CRP og pasientinformasjonsbrosjyrer for å optimalisere antibiotikabehandling for voksne med luftveisinfeksjoner i primærhelsetjenesten i Kirgisistan (2CARE INSTALL)

BAKGRUNN Antibiotikaresistens (AMR) utgjør en betydelig global helsetrussel, spesielt i Kirgisistan, der overforbruk og feilbruk av antibiotika har drivstoffet krisen. Den enkle tilgjengeligheten av antibiotika over disk har ført til utbredt feilbruk, som øker resistensen blant vanlige patogener. Dette undergraver effektiv behandling av infeksjoner, øker helsekostnadene og dødeligheten. Selv om Kirgisistan er en del av det sentralasiatiske og europeiske overvåkingsnettverket for antibiotikaresistens (CAESAR), står landet overfor utfordringer som utilstrekkelig datarapportering, begrensede ressurser og utilstrekkelig opplæring i rasjonell antibiotikabruk. Det pågår innsatser, inkludert en nasjonal handlingsplan og et felles initiativ i hele SNG for å håndtere AMR, med fokus på folkeopplysning, vaksinering og helsepersonellopplæring. Forbedrede diagnostiske verktøy som C-reaktivt protein (CRP)-testing har vist lovende resultater for å redusere unødvendige antibiotikaforskrivelser ved å skille mellom bakterielle og virale infeksjoner.

COORDINATE-studien i Kirgisistan viste at CRP-test ved pasienten (POCT) effektivt reduserer antibiotikabruken ved luftveisinfeksjoner (RTI) uten å kompromittere pasientsikkerheten. Studiens funn førte til at Helse- og sosialdepartementet planlegger en landsdekkende implementering av CRP POCT i primærhelsetjenesten. Det trengs imidlertid ytterligere forskning for å fastslå passende CRP-grenser for voksne. Komplementære strategier som antibiotikafrie pasientinformasjonsbrosjyrer (PIL) kan opplyse befolkningen om riktig antibiotikabruk, fremme alternativ symptombehandling og redusere pasientetterspørselen etter unødvendige resepter. Sammen kan disse tiltakene forbedre antibiotikaforvaltningen, dempe AMR og forbedre folkehelseutfallene.

Forskningsgruppen vil adressere disse utfordringene i 2CARE-studien:

1. en tilstrekkelig forståelse av AMR-sammenhengen kan samvirke med bruken av CRP POCT for å redusere antibiotikabruken ytterligere. Derfor må denne forståelsen innpodes i pasienten. For å hjelpe til med dette, evalueres bruken av skriftlige materialer (PIL) i konsultasjonen i denne studien.
2. Hvilken CRP-grense som skal velges: en lav grense kan ikke redusere antibiotikabruken mye, mens en høy grense kan redusere antibiotikabruken betydelig, men muligens på bekostning av en høyere forekomst av uønskede hendelser (innleggelser, lengre rekonvalesens) på grunn av risikoen for underbehandling av bakteriell lungebetennelse. For å identifisere relevante grenser, gjennomgås retningslinjer for å vurdere hvilke CRP-verdier som brukes hos voksne pasienter med akutt luftveisinfeksjon.

FORMÅL Studien har som mål å fastslå hvordan CRP-nivåer og PIL påvirker antibiotikaforskrivning hos voksne med akutte luftvegssymptomer i kirgisisk primærhelsetjeneste.

MÅL

1. Å evaluere effektiviteten av PIL for å redusere deltakernes tendens til å ta antibiotika og sikkerheten til PIL med hensyn til ikke å øke innleggelsesraten.
2. Å evaluere effektiviteten og sikkerheten til valgte CRP-grenser (lav, middels, høy) for voksne med akutt luftveisinfeksjon.

STUDIEOMGIVELSE Studien vil integrere helsesentre (HC) fra COORDINATE-studien og nye utvalgte steder, valgt basert på logistisk bekvemmelighet, transportinfrastruktur og pasientflyt. Primærhelsearbeidere (HCW), inkludert allmennleger, sykepleiere og feldsherer i landsklinikker med begrenset utstyr, vil delta. HCW fra nye steder vil få opplæring i CRP-testing, tolkning og utlevering av pasientinformasjonsbrosjyrer (PIL), mens de fra COORDINATE-stedene vil friske opp ferdighetene sine. Opplæringen vil bruke Aidian QuickRead Go-enheten og dekke CRP-grensverdier. Stedsspesifikke egenskaper vil bli håndtert i kovariatanalyse og undergruppanalyse for å forstå deres innvirkning på helsetjenesteyting og resultater.

DELTAKERE Voksne pasienter i alderen 18 til 70 år med akutte luftveisinfeksjoner (ARTI) og symptomer som hoste, kortpustethet, sår hals, tett nese eller piping som har vart i mindre enn to uker, vil bli screenet i normal arbeidstid over to vinter- og vårperioder (2025 og 2026) på 15 utvalgte primærhelsesentre. Kvalifiserte deltakere må gi skriftlig samtykke etter informasjon og overholde studiekravene. Eksklusjonskriterier inkluderer alvorlig eller terminal sykdom, immunsuppresjon, nylig antibiotikabruk, graviditet, manglende evne til å delta i oppfølging, eller uvillighet til å gi samtykke.

PROSEDYRER Forskningsgruppen vil screene pasienter på helsesentre for å identifisere kvalifiserte deltakere, som vil gi informert samtykke i skriftlig eller muntlig form. Pasienter av alle etnisiteter og begge kjønn, opp til 70 år, vil inkluderes på grunn av gjennomsnittlig forventet levealder i Kirgisistan. Ved inkludering vil forskningsgruppen kontakte en forsker ved hovedkontoret i Bisjkek for å tildele en unik deltaker-ID og randomisere deltakeren inn i en av seks grupper. Alle påfølgende studieprosedyrer vil finne sted på helsearbeiderens kontor, vanligvis med en lege eller feldsher, ofte assistert av en sykepleier.

INTERVENSJON Alle deltakere vil gjennomgå CRP POCT-testing under konsultasjonen med en forhåndsopplært helsearbeider (HCW) ved bruk av Aidian QuickRead Go-enheten. Antibiotikaforskrivninger vil følge den tildelte CRP-grenseundergruppen (>20 mg/L, >40 mg/L, >60 mg/L), med resultatene registrert i casereportskjemaet (CRF) og forklart til pasientene på enkelt språk. I gruppene A (AX, AY, AZ) vil deltakerne også motta en pasientinformasjonsbrosjyre (PIL), uavhengig av antibiotikaforskrivning, som understreker viktigheten av å unngå antibiotika ved lave CRP-nivåer når en virusinfeksjon mistenkes. Oppfølgingssamtaler vil bli utført av blindede forskere på dag 3, 7, 14 og 21, og alle deltakere vil bli rådet til å søke ytterligere behandling hvis symptomene forverres eller ikke bedres, i samsvar med standard ARTI-håndtering i Kirgisistan.

KRITERIER FOR Å AVBRYTE ELLER MODIFISERE INTERVENSJONER Hver deltaker vil være involvert i forsøket i 21 dager for å rapportere eventuelle uønskede hendelser (UH), med alvorlige uønskede hendelser (AUH) vurdert av et sikkerhetsutvalg bestående av hovedforskeren, en biostatistiker og tre akademiske medlemmer (en kirgisisk og to danske). AUH må rapporteres til hovedforskeren innen 24 timer og til sikkerhetsutvalget innen 14 dager. Sikkerhetsutvalget kan avbryte forsøket hvis sikkerhetsbekymringer oppstår, og deltakere vil bli informert og få oppfølgingsopphold hvis forsøket avsluttes før tid. Avbrudd fra forsøket kan skje på grunn av trukket samtykke eller protokollbrudd, men deltakere er ikke pålagt å oppgi grunner. UH som fører til avbrudd vil bli fulgt opp, og data samlet inntil avbrudd vil inkluderes i analysen. Eksklusjonskriterier oppfylt i oppfølgingsperioden vil ikke automatisk føre til avbrudd, og deltakere vil ikke bli erstattet.

UTVALGSSTØRRELSE OG STYRKEBEREGNING Studien har som mål å rekruttere 1050 deltakere for å evaluere begge primærutfallene, og ta hensyn til opptil 5 % bortfall i oppfølging. For å påvise en reduksjon på 10 prosentpoeng i antibiotikabruken med pasientinformasjonsbrosjyrer (PIL) (fra 40 % til 30 %) med 90 % styrke og 5 % signifikans, kreves 1012 deltakere. For sikkerhetsutfallet, for å sikre ikke-underlegenhet med en margin på 5 prosentpoeng i innleggelsesrater (forventet til 5 %), kreves 978 deltakere. Disse beregningene sikrer tilstrekkelig styrke til å vurdere studiens primærutfall pålitelig.

STATISTISKE METODER Studien vil analysere basiskarakteristikker, som bosted, alder, kjønn og yrke, ved bruk av medianer med interkvartilområder for kontinuerlige variabler (testet med Kruskal-Wallis-test) og prosenter for kategoriske variabler (testet med kjikvadrattester). Utfall vil bli vurdert som risikoforskjeller (RD) gjennom lineær regresjon og oddsforhold (OR) via logistisk regresjon, med justeringer for korrelasjoner ved bruk av generaliserte estimeringsligninger (GEE). Effektene av PIL- og CRP-intervensjonene vil bli analysert separat, med justeringer for den andre intervensjonen. En mellomanalyse vil bli utført etter 500 deltakere (50 % av målet), som muliggjør tidlig forsøksavslutning hvis intervensjonene viser klare fordeler, skade eller unyttighet. Undergruppanalyser vil utforske utfall etter aldersgruppe (18-44/45-59/60-70), urbane/landlige omgivelser, klinikktype og kjønn.

FORSØKSSTATUS Protokollversjon 2.1. 2. desember 2024. Anslått startdato for rekruttering januar 2025. Anslått sluttdato for rekruttering mars 2026

ERKLÆRINGER Etisk godkjenning og samtykke til deltakelse Etisk godkjenning for 2CARE RCT ble innhentet under et møte i etikkkomiteen, som inkluderte formannen og andre medlemmer av etikkkomiteen ved Nasjonalt senter for kardiologi og indremedisin oppkalt etter akademiker M. Mirrakhimov. Under møtet ble studieprotokollen gjennomgått, og hovedforskeren besvarte spørsmål om intervensjonen. Avgjørelsen ble dokumentert og signert av hvert medlem (Ref. Nr 10 27.11.2024). Som tidligere nevnt, før inkludering i studien, vil deltakeren bli bedt om å signere et informert samtykke, ellers kan ikke deltakeren inkluderes i studien. Det informerte samtykket er på første side av CRF.

KONFLIKTER DET ER INGEN KONFLIKTER.