СРБ и информационные листки для пациентов для оптимизации антибактериальной терапии у взрослых с инфекциями дыхательных путей в условиях первичной медико-санитарной помощи в Кыргызстане (2CARE INSTALL)

Антимикробная резистентность (АМР) представляет собой серьёзную угрозу для глобального здравоохранения, особенно в Кыргызстане, где чрезмерное и неправильное использование антибиотиков усугубляет кризис. Свободная продажа антибиотиков без рецепта привела к широко распространённому их неправильному применению, что усилило резистентность среди распространённых патогенов. Это подрывает эффективность лечения инфекций, увеличивая расходы на здравоохранение и показатели смертности. Хотя Кыргызстан является частью сети Центральноазиатского и Европейского надзора за антимикробной резистентностью (CAESAR), он сталкивается с такими проблемами, как недостаточная отчётность данных, ограниченные ресурсы и недостаточная подготовка в области рационального использования антибиотиков. Ведётся работа, включая национальный план действий и совместную инициативу в рамках СНГ по борьбе с АМР, с акцентом на просвещение населения, вакцинацию и обучение медицинских работников. Усовершенствованные диагностические инструменты, такие как тестирование на С-реактивный белок (СРБ), показали свою эффективность в сокращении ненужных назначений антибиотиков за счёт различения бактериальных и вирусных инфекций.

Исследование COORDINATE в Кыргызстане продемонстрировало, что тестирование СРБ у постели больного (POCT) эффективно снижает использование антибиотиков при инфекциях дыхательных путей (ИДП), не ставя под угрозу безопасность пациентов. Результаты исследования побудили Министерство здравоохранения запланировать внедрение тестирования СРБ POCT в первичном звене здравоохранения по всей стране. Однако для установления соответствующих пороговых значений СРБ у взрослых необходимы дальнейшие исследования. Дополнительные стратегии, такие как информационные листки для пациентов (ИЛП) без упоминания антибиотиков, могут информировать общественность о правильном использовании антибиотиков, способствуя альтернативному управлению симптомами и снижая спрос пациентов на ненужные назначения. Вместе эти меры могут улучшить управление применением антибиотиков, смягчить АМР и улучшить показатели общественного здоровья.

Исследовательская группа рассмотрит эти проблемы в исследовании 2CARE:

1. адекватное понимание контекста АМР может работать совместно с использованием СРБ POCT для дополнительного снижения использования антибиотиков. Следовательно, это понимание необходимо привить пациенту. Для помощи в этом в настоящем исследовании оценивается использование письменных материалов (ИЛП) во время консультации.
2. Какой порог СРБ выбрать: низкий порог может незначительно снизить использование антибиотиков, в то время как высокий порог может значительно сократить использование антибиотиков, но, возможно, за счёт более высокой частоты нежелательных явлений (госпитализаций, более длительного времени восстановления) из-за риска недостаточного лечения бактериальной пневмонии. Для определения соответствующих пороговых значений анализируются руководства, чтобы оценить, какие значения СРБ применяются у взрослых пациентов с острой респираторной инфекцией.

ЦЕЛЬ Исследование направлено на определение того, как уровни СРБ и ИЛП влияют на назначение антибиотиков взрослым с острыми респираторными симптомами в первичном звене здравоохранения Кыргызстана.

ЗАДАЧИ

1. Оценить эффективность ИЛП в снижении склонности участников принимать антибиотики и безопасность ИЛП в отношении отсутствия увеличения госпитализаций.
2. Оценить эффективность и безопасность выбранных пороговых значений СРБ (низкий, средний, высокий) для взрослых с острой инфекцией дыхательных путей.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование будут включены центры здравоохранения (ЦЗ) из исследования COORDINATE и вновь отобранные площадки, выбранные на основе логистического удобства, транспортной инфраструктуры и потока пациентов. Примут участие работники первичного звена здравоохранения (РПЗ), включая семейных врачей, медсестёр и фельдшеров в сельских клиниках с ограниченным оборудованием. РПЗ с новых площадок пройдут обучение по тестированию СРБ, интерпретации результатов и предоставлению информационных листков для пациентов (ИЛП), в то время как РПЗ с площадок COORDINATE освежат свои навыки. Обучение будет проводиться с использованием устройства Aidian QuickRead Go и охватит пороговые значения СРБ. Характеристики конкретных площадок будут учтены в ковариатном анализе и анализе подгрупп для понимания их влияния на оказание медицинской помощи и исходы.

УЧАСТНИКИ Взрослые пациенты в возрасте от 18 до 70 лет с острыми респираторными инфекциями (ОРИ) и такими симптомами, как кашель, одышка, боль в горле, заложенность носа или хрипы, длящиеся менее двух недель, будут обследоваться в обычные рабочие часы в течение двух зимних и ранневесенних периодов (2025 и 2026 гг.) в 15 отобранных центрах первичной медико-санитарной помощи. Подходящие участники должны предоставить письменное информированное согласие и соблюдать требования исследования. Критерии исключения включают тяжёлое или терминальное заболевание, иммуносупрессию, недавнее использование антибиотиков, беременность, невозможность участия в наблюдении или нежелание давать согласие.

ПРОЦЕДУРЫ Исследовательская группа будет обследовать пациентов в центрах здравоохранения для выявления подходящих участников, которые предоставят информированное согласие в письменной или устной форме. Пациенты любой этнической принадлежности и обоих полов в возрасте до 70 лет будут включены из-за средней продолжительности жизни в Кыргызстане. При включении исследовательская группа свяжется с исследователем в центральном офисе в Бишкеке для присвоения уникального идентификатора участника и рандомизации участника в одну из шести групп. Все последующие процедуры исследования будут проводиться в кабинете медицинского работника, обычно с участием врача или фельдшера, зачастую при содействии медсестры.

ВМЕШАТЕЛЬСТВО Все участники пройдут тестирование СРБ POCT во время консультации с предварительно обученным работником здравоохранения (РЗ) с использованием устройства Aidian QuickRead Go. Назначение антибиотиков будет следовать присвоенной подгруппе порогового значения СРБ (>20 мг/л, >40 мг/л, >60 мг/л), результаты будут зафиксированы в отчётной форме случая (ОФС) и объяснены пациентам простым языком. В группах A (AX, AY, AZ) участники также получат информационный листок для пациента (ИЛП), независимо от назначения антибиотиков, с акцентом на важность отказа от антибиотиков при низких уровнях СРБ, когда подозревается вирусная инфекция. Последующие телефонные звонки будут проводиться ослеплёнными исследователями на 3, 7, 14 и 21 дни, и всем участникам будет рекомендовано обратиться за дальнейшей помощью, если симптомы ухудшатся или не улучшатся, в соответствии со стандартной практикой ведения ОРИ в Кыргызстане.

КРИТЕРИИ ПРЕКРАЩЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ ВМЕШАТЕЛЬСТВ Каждый участник будет участвовать в испытании в течение 21 дня для сообщения о любых нежелательных явлениях (НЯ), при этом серьёзные нежелательные явления (СНЯ) будут рассмотрены комитетом по безопасности, состоящим из главного исследователя, биостатистика и трёх академических членов (один кыргызский и два датских). СНЯ должны быть сообщены главному исследователю в течение 24 часов и в комитет по безопасности в течение 14 дней. Комитет по безопасности может прекратить испытание при возникновении проблем с безопасностью, и участники будут проинформированы и обеспечены последующим наблюдением, если испытание завершится досрочно. Прекращение участия в испытании может произойти из-за отозванного согласия или нарушений протокола, но участники не обязаны предоставлять причины. НЯ, приведшие к прекращению участия, будут отслежены, а собранные до прекращения данные будут включены в анализ. Критерии исключения, выявленные в период наблюдения, не приведут автоматически к прекращению участия, и участники не будут заменены.

РАСЧЁТ РАЗМЕРА ВЫБОРКИ И МОЩНОСТИ Исследование направлено на набор 1050 участников для оценки обоих первичных исходов с учётом до 5% потерь при наблюдении. Для обнаружения снижения использования антибиотиков на 10 процентных пунктов с помощью информационных листков для пациентов (ИЛП) (с 40% до 30%) с мощностью 90% и значимостью 5% требуется 1012 участников. Для исхода безопасности, обеспечивая не меньшую эффективность с допустимой разницей в 5 процентных пунктов в частоте госпитализаций (ожидаемая 5%), требуется 978 участников. Эти расчёты обеспечивают достаточную мощность для надёжной оценки первичных исходов исследования.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В исследовании будут проанализированы исходные характеристики, такие как место жительства, возраст, пол и род занятий, с использованием медиан с межквартильными диапазонами для непрерывных переменных (проверенных с помощью критерия Крускала-Уоллиса) и процентов для категориальных переменных (проверенных с помощью критерия хи-квадрат). Исходы будут оцениваться как разности рисков (РР) с помощью линейной регрессии и отношения шансов (ОШ) с помощью логистической регрессии, с корректировкой на корреляции с использованием обобщённых оценочных уравнений (ООУ). Эффекты вмешательства ИЛП и СРБ будут анализироваться отдельно, с корректировкой на другое вмешательство. Промежуточный анализ будет проведён после 500 участников (50% от целевого показателя), что позволит досрочно прекратить испытание, если вмешательства покажут явную пользу, вред или бесполезность. Анализ подгрупп исследует исходы по возрастным группам (18-44/45-59/60-70), городским/сельским условиям, типу клиники и полу.

СТАТУС ИСПЫТАНИЯ Версия протокола 2.1. 2 декабря 2024 г. Предполагаемая дата начала набора — январь 2025 г. Предполагаемое окончание набора — март 2026 г.

ЗАЯВЛЕНИЯ Этическое одобрение и согласие на участие Этическое одобрение для РКИ 2CARE было получено на заседании Этического комитета, в который входили председатель и другие члены Этического комитета Национального центра кардиологии и внутренних болезней имени академика М. Миррахимова. На заседании был рассмотрен протокол исследования, и главный исследователь ответил на вопросы относительно вмешательства. Решение было задокументировано и подписано каждым членом (ссылка № 10 27.11.2024). Как указано ранее, перед включением в исследование участника попросят подписать информированное согласие, в противном случае участник не может быть включён в исследование. Информированное согласие находится на первой странице ОФС.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ Конфликт интересов отсутствует.