CRP und Patienteninformationsblätter zur Optimierung der Antibiotikabehandlung für Erwachsene mit Atemwegsinfektionen in der Primärversorgung in Kirgisistan (2CARE INSTALL)

HINTERGRUND Antibiotikaresistenz (AMR) stellt eine erhebliche globale Gesundheitsbedrohung dar, insbesondere in Kirgisistan, wo Übernutzung und Missbrauch von Antibiotika die Krise befeuert haben. Die einfache rezeptfreie Verfügbarkeit von Antibiotika hat zu weitverbreitetem Missbrauch geführt und die Resistenz bei häufigen Krankheitserregern verschärft. Dies untergräbt die wirksame Behandlung von Infektionen, erhöht die Gesundheitskosten und die Sterblichkeitsraten. Obwohl Kirgisistan Teil des zentralasiatischen und europäischen Überwachungsnetzwerks für Antibiotikaresistenz (CAESAR) ist, sieht es sich Herausforderungen wie unzureichender Datenberichterstattung, begrenzten Ressourcen und ungenügender Schulung im rationalen Antibiotikaeinsatz gegenüber. Es laufen Bemühungen, darunter ein nationaler Aktionsplan und eine gemeinsame GUS-weite Initiative zur Bekämpfung von AMR, die sich auf öffentliche Aufklärung, Impfungen und Schulungen im Gesundheitswesen konzentrieren. Verbesserte Diagnosewerkzeuge wie der C-reaktive Protein (CRP)-Test haben sich als vielversprechend erwiesen, um unnötige Antibiotikaverschreibungen zu reduzieren, indem sie zwischen bakteriellen und viralen Infektionen unterscheiden.

Die COORDINATE-Studie in Kirgisistan zeigte, dass der CRP-Point-of-Care-Test (POCT) den Antibiotikaeinsatz bei Atemwegsinfektionen (RTIs) wirksam reduziert, ohne die Patientensicherheit zu beeinträchtigen. Die Studienergebnisse veranlassten das Gesundheitsministerium, die landesweite Einführung von CRP-POCT in der primären Gesundheitsversorgung zu planen. Es sind jedoch weitere Forschungen erforderlich, um geeignete CRP-Schwellenwerte für Erwachsene festzulegen. Ergänzende Strategien wie antibiotikafreie Patienteninformationsblätter (PILs) können die Öffentlichkeit über den angemessenen Antibiotikaeinsatz aufklären, alternative Symptommanagement fördern und die Nachfrage der Patienten nach unnötigen Verschreibungen verringern. Zusammen können diese Maßnahmen das Antibiotika-Management verbessern, AMR mindern und die öffentliche Gesundheitsergebnisse fördern.

Das Forschungsteam wird diese Herausforderungen in der 2CARE-Studie angehen:

1. Ein angemessenes Verständnis des AMR-Kontexts kann zusammen mit dem Einsatz von CRP-POCT zusätzlich den Antibiotikaeinsatz senken. Daher muss dieses Verständnis dem Patienten vermittelt werden. Um dies zu unterstützen, wird in der vorliegenden Studie der Einsatz von schriftlichem Material (PILs) in der Beratung bewertet.
2. Welchen CRP-Schwellenwert wählen: Ein niedriger Schwellenwert könnte den Antibiotikaeinsatz nicht wesentlich senken, während ein hoher Schwellenwert den Antibiotikaeinsatz deutlich reduzieren könnte, möglicherweise jedoch auf Kosten einer höheren Rate von unerwünschten Ereignissen (Hospitalisierungen, längere Erholungszeiten) aufgrund des Risikos einer Unterbehandlung bakterieller Lungenentzündung. Um relevante Schwellenwerte zu identifizieren, werden Leitlinien überprüft, um zu bewerten, welche CRP-Werte bei erwachsenen Patienten mit akuter Atemwegsinfektion angewendet werden.

ZIEL Die Studie zielt darauf ab, zu bestimmen, wie CRP-Werte und PILs die Antibiotikaverschreibung bei Erwachsenen mit akuten Atemwegssymptomen in der kirgisischen Primärversorgung beeinflussen.

ZIELE

1. Die Wirksamkeit von PILs zur Verringerung der Tendenz der Teilnehmer, Antibiotika einzunehmen, und die Sicherheit von PILs in Bezug auf keine Erhöhung der Hospitalisierungen zu bewerten.
2. Die Wirksamkeit und Sicherheit ausgewählter CRP-Schwellenwerte (niedrig, mittel, hoch) für Erwachsene mit akuter Atemwegsinfektion zu bewerten.

STUDIENUMGEBUNG Die Studie wird Gesundheitszentren (HCs) aus der COORDINATE-Studie und neu ausgewählte Standorte integrieren, die basierend auf logistischer Bequemlichkeit, Transportinfrastruktur und Patientenaufkommen ausgewählt werden. Primäre Gesundheitsfachkräfte (HCWs), einschließlich Hausärzten, Krankenschwestern und Feldshern in ländlichen Kliniken mit begrenzter Ausstattung, werden teilnehmen. HCWs von neuen Standorten erhalten Schulungen in CRP-Testung, Interpretation und Bereitstellung von Patienteninformationsblättern (PILs), während die von COORDINATE-Standorten ihre Fähigkeiten auffrischen. Die Schulung wird das Aidian QuickRead Go-Gerät verwenden und CRP-Schwellenwerte abdecken. Standortspezifische Merkmale werden in Kovariatenanalyse und Subgruppenanalyse berücksichtigt, um ihre Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung und Ergebnisse zu verstehen.

TEILNEHMER Erwachsene Patienten im Alter von 18 bis 70 Jahren mit akuten Atemwegsinfektionen (ARTIs) und Symptomen wie Husten, Kurzatmigkeit, Halsschmerzen, verstopfter Nase oder Keuchen, die weniger als zwei Wochen andauern, werden während der normalen Arbeitszeiten über zwei Winter- und Frühjahrsperioden (2025 und 2026) in 15 ausgewählten primären Gesundheitszentren gescreent. Berechtigte Teilnehmer müssen eine schriftliche Einwilligungserklärung abgeben und den Studienanforderungen entsprechen. Ausschlusskriterien umfassen schwere oder terminale Erkrankungen, Immunsuppression, kürzlichen Antibiotikaeinsatz, Schwangerschaft, Unfähigkeit zur Teilnahme an der Nachbeobachtung oder Unwilligkeit, eine Einwilligung zu erteilen.

VERFAHREN Das Forschungsteam wird Patienten in Gesundheitszentren screenen, um berechtigte Teilnehmer zu identifizieren, die eine schriftliche oder mündliche Einwilligungserklärung abgeben. Patienten jeder Ethnie und beider Geschlechter bis zu 70 Jahren werden aufgrund der durchschnittlichen Lebenserwartung in Kirgisistan eingeschlossen. Bei der Aufnahme kontaktiert das Forschungsteam einen Prüfer in der Zentrale in Bischkek, um eine eindeutige Teilnehmer-ID zuzuweisen und den Teilnehmer in eine von sechs Gruppen randomisiert zuzuweisen. Alle nachfolgenden Studienverfahren finden im Büro der Gesundheitsfachkraft statt, typischerweise unter Beteiligung eines Arztes oder Feldshers, oft unterstützt von einer Krankenschwester.

INTERVENTION Alle Teilnehmer werden während ihrer Beratung mit einer vorab geschulten Gesundheitsfachkraft (HCW) einen CRP-POCT-Test mit dem Aidian QuickRead Go-Gerät durchführen. Antibiotikaverschreibungen folgen der zugewiesenen CRP-Grenzwert-Untergruppe (>20 mg/L, >40 mg/L, >60 mg/L), wobei die Ergebnisse im Fallberichtsbogen (CRF) aufgezeichnet und den Patienten in einfacher Sprache erklärt werden. In den Gruppen A (AX, AY, AZ) erhalten die Teilnehmer unabhängig von der Antibiotikaverschreibung auch ein Patienteninformationsblatt (PIL), das die Bedeutung der Vermeidung von Antibiotika bei niedrigen CRP-Werten betont, wenn eine Virusinfektion vermutet wird. Nachbeobachtungsanrufe werden von verblindeten Forschern an den Tagen 3, 7, 14 und 21 durchgeführt, und allen Teilnehmern wird geraten, bei Verschlechterung oder ausbleibender Besserung der Symptome weitere Versorgung in Anspruch zu nehmen, entsprechend den standardmäßigen ARTI-Managementpraktiken in Kirgisistan.

KRITERIEN FÜR ABBRUCH ODER MODIFIKATION DER INTERVENTIONEN Jeder Teilnehmer wird für 21 Tage in die Studie einbezogen, um unerwünschte Ereignisse (AEs) zu melden, wobei schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAEs) von einem Sicherheitsausschuss überprüft werden, der aus dem Hauptprüfer, einem Biostatistiker und drei akademischen Mitgliedern (einem Kirgisen und zwei Dänen) besteht. SAEs müssen innerhalb von 24 Stunden dem Hauptprüfer und innerhalb von 14 Tagen dem Sicherheitsausschuss gemeldet werden. Der Sicherheitsausschuss kann die Studie bei Sicherheitsbedenken beenden, und die Teilnehmer werden informiert und erhalten Nachsorge, wenn die Studie vorzeitig endet. Ein Abbruch der Studie kann aufgrund widerrufener Einwilligung oder Protokollverstöße erfolgen, aber Teilnehmer müssen keine Gründe angeben. AEs, die zum Abbruch führen, werden nachverfolgt, und bis zum Abbruch gesammelte Daten werden in die Analyse einbezogen. Während der Nachbeobachtungsperiode erfüllte Ausschlusskriterien führen nicht automatisch zum Abbruch, und Teilnehmer werden nicht ersetzt.

STICHPROBENGRÖSSE UND POWERBERECHNUNG Die Studie zielt darauf ab, 1.050 Teilnehmer zu rekrutieren, um beide primären Endpunkte zu bewerten und einen Verlust von bis zu 5 % bei der Nachbeobachtung zu berücksichtigen. Um eine Reduktion des Antibiotikaeinsatzes um 10 Prozentpunkte mit Patienteninformationsblättern (PILs) (von 40 % auf 30 %) mit 90 % Power und 5 % Signifikanz zu erkennen, sind 1.012 Teilnehmer erforderlich. Für den Sicherheitsendpunkt erfordert die Gewährleistung der Nicht-Unterlegenheit mit einer 5-Prozentpunkts-Marge bei Hospitalisierungsraten (erwartet bei 5 %) 978 Teilnehmer. Diese Berechnungen stellen ausreichende Power sicher, um die primären Endpunkte der Studie zuverlässig zu bewerten.

STATISTISCHE METHODEN Die Studie analysiert Basismerkmale wie Wohnort, Alter, Geschlecht und Beruf unter Verwendung von Medianen mit Interquartilsbereichen für kontinuierliche Variablen (getestet mit dem Kruskal-Wallis-Test) und Prozentsätzen für kategoriale Variablen (getestet mit Chi-Quadrat-Tests). Endpunkte werden als Risikodifferenzen (RD) durch lineare Regression und Odds Ratios (OR) über logistische Regression bewertet, mit Anpassungen für Korrelationen unter Verwendung von Generalized Estimating Equations (GEE). Die Effekte der PIL- und CRP-Interventionen werden separat analysiert, mit Anpassungen für die andere Intervention. Eine Zwischenanalyse wird nach 500 Teilnehmern (50 % des Ziels) durchgeführt, um eine vorzeitige Beendigung der Studie zu ermöglichen, wenn die Interventionen klare Vorteile, Schäden oder Nutzlosigkeit zeigen. Subgruppenanalysen werden Ergebnisse nach Altersgruppe (18-44/45-59/60-70), städtischem/ländlichem Umfeld, Kliniktyp und Geschlecht untersuchen.

STUDIENSTATUS Protokollversion 2.1. 2. Dezember 2024. Geschätztes Datum des Rekrutierungsbeginns Januar 2025. Geschätztes Ende der Rekrutierung März 2026

ERKLÄRUNGEN Ethische Genehmigung und Einwilligung zur Teilnahme Die ethische Genehmigung für die 2CARE-RCT wurde während einer Sitzung des Ethikkomitees erteilt, die den Vorsitzenden und andere Mitglieder des Ethikkomitees des Nationalen Zentrums für Kardiologie und Innere Medizin namens Akademiemitglied M. Mirrakhimov umfasste. Während der Sitzung wurde das Studienprotokoll überprüft, und der Hauptprüfer beantwortete Fragen zur Intervention. Die Entscheidung wurde dokumentiert und von jedem Mitglied unterzeichnet (Ref. Nr. 10 27.11.2024). Wie bereits erwähnt, wird der Teilnehmer vor der Aufnahme in die Studie gebeten, eine Einwilligungserklärung zu unterschreiben, andernfalls kann der Teilnehmer nicht in die Studie aufgenommen werden. Die Einwilligungserklärung befindet sich auf der ersten Seite des CRF.

INTERESSENKONFLIKTE Es bestehen keine Interessenkonflikte.