CRP a informační letáky pro pacienty k optimalizaci antibiotické léčby dospělých s infekcemi dýchacích cest v primární péči v Kyrgyzstánu (2CARE INSTALL)

POZADÍ Antimikrobiální rezistence (AMR) představuje významnou globální zdravotní hrozbu, zejména v Kyrgyzstánu, kde nadměrné užívání a nesprávné používání antibiotik přiživilo tuto krizi. Snadná dostupnost antibiotik bez lékařského předpisu vedla k rozšířenému nesprávnému používání, což zvyšuje rezistenci u běžných patogenů. To podkopává účinnou léčbu infekcí, zvyšuje náklady na zdravotní péči a úmrtnost. Ačkoli je Kyrgyzstán součástí sítě Středoasijského a evropského dohledu nad antimikrobiální rezistencí (CAESAR), čelí výzvám, jako je nedostatečné hlášení dat, omezené zdroje a nedostatečné školení v racionálním používání antibiotik. Probíhají snahy, včetně národního akčního plánu a společné iniciativy napříč zeměmi SNS, které se zaměřují na řešení AMR, s důrazem na osvětu veřejnosti, očkování a školení zdravotnických pracovníků. Vylepšené diagnostické nástroje, jako je testování C-reaktivního proteinu (CRP), ukázaly slib v redukci zbytečných předpisů antibiotik díky rozlišení mezi bakteriálními a virovými infekcemi.

Studie COORDINATE v Kyrgyzstánu ukázala, že testování CRP na místě péče (POCT) účinně snižuje užívání antibiotik u infekcí dýchacích cest (RTIs) bez ohrožení bezpečnosti pacientů. Zjištění studie vedla Ministerstvo zdravotnictví k plánování celostátního zavedení CRP POCT v primární zdravotní péči. Pro stanovení vhodných prahových hodnot CRP pro dospělé je však zapotřebí další výzkum. Doplňkové strategie, jako jsou informační letáky pro pacienty bez antibiotik (PILs), mohou vzdělávat veřejnost o správném používání antibiotik, podporovat alternativní zvládání příznaků a snižovat poptávku pacientů po zbytečných předpisech. Společně mohou tato opatření zlepšit správu antibiotik, zmírnit AMR a zlepšit výsledky veřejného zdraví.

Výzkumný tým se těmto výzvám bude věnovat ve studii 2CARE:

1. dostatečné porozumění kontextu AMR může spolupracovat s používáním CRP POCT k dalšímu snížení užívání antibiotik. Proto je třeba toto porozumění vštípit pacientovi. K tomu je v této studii hodnoceno použití písemných materiálů (PILs) během konzultace.
2. Jakou prahovou hodnotu CRP zvolit: nízká prahová hodnota nemusí užívání antibiotik výrazně snížit, zatímco vysoká prahová hodnota by mohla užívání antibiotik významně snížit, ale možná na úkor vyšší míry nežádoucích příhod (hospitalizací, delší doby zotavení) v důsledku rizika nedostatečné léčby bakteriální pneumonie. Za účelem identifikace relevantních prahových hodnot jsou přezkoumávány směrnice, aby se posoudilo, které hodnoty CRP se používají u dospělých pacientů s akutní respirační infekcí.

CÍL Studie si klade za cíl zjistit, jak hladiny CRP a PILs ovlivňují předepisování antibiotik u dospělých s akutními respiračními příznaky v kyrgyzské primární péči.

CÍLE

1. Vyhodnotit účinnost PILs při snižování tendence účastníků užívat antibiotika a bezpečnost PILs s ohledem na nezvyšování hospitalizací.
2. Vyhodnotit účinnost a bezpečnost vybraných prahových hodnot CRP (nízká, střední, vysoká) pro dospělé s akutní infekcí dýchacích cest.

MÍSTO STUDIE Studie integruje zdravotnická střediska (HCs) ze studie COORDINATE a nově vybraná místa, vybraná na základě logistické dostupnosti, dopravní infrastruktury a toku pacientů. Zúčastní se pracovníci primární zdravotní péče (HCWs), včetně praktických lékařů, sester a felčarů na venkovských klinikách s omezeným vybavením. Pracovníci HCWs z nových míst projdou školením v testování a interpretaci CRP a poskytování informačních letáků pro pacienty (PILs), zatímco pracovníci z míst studie COORDINATE si osvěží své dovednosti. Školení bude využívat zařízení Aidian QuickRead Go a pokryje prahové hodnoty CRP. Charakteristiky specifické pro jednotlivá místa budou zohledněny v analýze kovariát a v podskupinové analýze, aby bylo možné pochopit jejich dopad na poskytování zdravotní péče a výsledky.

ÚČASTNÍCI Dospělí pacienti ve věku 18 až 70 let s akutními infekcemi dýchacích cest (ARTIs) a příznaky jako kašel, dušnost, bolest v krku, ucpaný nos nebo sípání trvajícími méně než dva týdny budou vyšetřováni během běžné pracovní doby po dobu dvou zimních a časně jarních období (2025 a 2026) na 15 vybraných střediscích primární zdravotní péče. Způsobilí účastníci musí poskytnout písemný informovaný souhlas a dodržovat požadavky studie. Vylučovací kritéria zahrnují závažné nebo terminální onemocnění, imunosupresi, nedávné užívání antibiotik, těhotenství, neschopnost účastnit se sledování nebo neochotu poskytnout souhlas.

POSTUPY Výzkumný tým bude na zdravotnických střediscích vyšetřovat pacienty, aby identifikoval způsobilé účastníky, kteří poskytnou informovaný souhlas písemnou nebo ústní formou. Budou zahrnuti pacienti jakéhokoli etnika a obou pohlaví, ve věku do 70 let, kvůli průměrné délce života v Kyrgyzstánu. Po zařazení do studie výzkumný tým kontaktuje vyšetřovatele v centrální kanceláři v Biškeku, aby přidělil jedinečné ID účastníka a náhodně zařadil účastníka do jedné ze šesti skupin. Všechny následné postupy studie se budou konat v kanceláři zdravotnického pracovníka, obvykle za účasti lékaře nebo felčara, často za asistence sestry.

INTERVENCE Všichni účastníci podstoupí testování CRP POCT během konzultace s předškoleným zdravotnickým pracovníkem (HCW) pomocí zařízení Aidian QuickRead Go. Předpisy antibiotik budou následovat přiřazenou podskupinu s prahovou hodnotou CRP (>20 mg/L, >40 mg/L, >60 mg/L), přičemž výsledky budou zaznamenány ve formuláři případové zprávy (CRF) a vysvětleny pacientům jednoduchým jazykem. Ve skupinách A (AX, AY, AZ) účastníci obdrží také informační leták pro pacienty (PIL), bez ohledu na předpis antibiotik, s důrazem na důležitost vyhýbání se antibiotikům při nízkých hladinách CRP, pokud je podezření na virovou infekci. Následné telefonáty budou provedeny zaslepenými výzkumníky ve dnech 3, 7, 14 a 21 a všem účastníkům bude doporučeno vyhledat další péči, pokud se příznaky zhorší nebo se nezlepší, v souladu se standardními postupy léčby ARTI v Kyrgyzstánu.

KRITÉRIA PRO UKONČENÍ NEBO ÚPRAVU INTERVENCÍ Každý účastník bude do studie zapojen po dobu 21 dnů, aby nahlásil jakékoli nežádoucí příhody (AEs), přičemž závažné nežádoucí příhody (SAEs) přezkoumá bezpečnostní výbor složený z hlavního vyšetřovatele, biostatistika a tří akademických členů (jednoho kyrgyzského a dvou dánských). SAEs musí být nahlášeny hlavnímu vyšetřovateli do 24 hodin a bezpečnostnímu výboru do 14 dnů. Bezpečnostní výbor může studii ukončit, pokud vzniknou bezpečnostní obavy, a účastníci budou informováni a poskytnuta jim následná péče, pokud studie skončí předčasně. Vystoupení ze studie může nastat z důvodu odvolání souhlasu nebo porušení protokolu, ale účastníci nemusí uvádět důvody. AEs vedoucí k ukončení budou sledovány a data shromážděná do ukončení budou zahrnuta do analýzy. Vylučovací kritéria splněná během sledovacího období nebudou automaticky vést k ukončení a účastníci nebudou nahrazeni.

VELIKOST VZORKU A VÝPOČET SÍLY Studie si klade za cíl získat 1 050 účastníků k vyhodnocení obou primárních výsledků, přičemž počítá se ztrátou až 5 % při sledování. Pro detekci 10 procentního bodu snížení užívání antibiotik s informačními letáky pro pacienty (PILs) (ze 40 % na 30 %) s 90% silou a 5% významností je zapotřebí 1 012 účastníků. Pro bezpečnostní výsledek, zajištění nehorší účinnosti s 5 procentním bodem marže v míře hospitalizací (očekávané na 5 %), je zapotřebí 978 účastníků. Tyto výpočty zajišťují dostatečnou sílu pro spolehlivé posouzení primárních výsledků studie.

STATISTICKÉ METODY Studie bude analyzovat základní charakteristiky, jako je místo bydliště, věk, pohlaví a povolání, pomocí mediánů s interkvartilovými rozsahy pro spojité proměnné (testováno Kruskal-Wallisovým testem) a procent pro kategorické proměnné (testováno chí-kvadrát testy). Výsledky budou hodnoceny jako rozdíly rizik (RD) pomocí lineární regrese a poměry šancí (OR) pomocí logistické regrese, s úpravami pro korelace pomocí zobecněných odhadových rovnic (GEE). Účinky PIL a CRP intervencí budou analyzovány odděleně, s úpravami pro druhou intervenci. Mezianalýza bude provedena po 500 účastnících (50 % cíle), což umožní předčasné ukončení studie, pokud intervence prokážou jasný prospěch, škodu nebo zbytečnost. Podskupinové analýzy budou zkoumat výsledky podle věkových skupin (18-44/45-59/60-70), městského/venkovského prostředí, typu kliniky a pohlaví.

STAV STUDIE Verze protokolu 2.1. 2. prosince 2024. Předpokládané datum zahájení náboru leden 2025. Předpokládané ukončení náboru březen 2026

PROHLÁŠENÍ Etické schválení a souhlas s účastí Etické schválení pro RCT 2CARE bylo získáno na zasedání Etické komise, kterého se zúčastnili předseda a další členové Etické komise Národního centra kardiologie a vnitřního lékařství akademika M. Mirrakhimova. Během zasedání byl přezkoumán studijní protokol a hlavní vyšetřovatel zodpověděl otázky týkající se intervence. Rozhodnutí bylo zdokumentováno a podepsáno každým členem (Ref. Č. 10 27.11.2024). Jak bylo uvedeno dříve, před zařazením do studie bude účastník požádán o podepsání informovaného souhlasu, jinak nemůže být do studie zařazen. Informovaný souhlas je na první stránce CRF.

STŘET ZÁJMŮ Neexistuje žádný střet zájmů.