PCR e Folhetos Informativos para Pacientes para Otimizar Tratamentos com Antibióticos para Adultos com Infeções do Trato Respiratório nos Cuidados de Saúde Primários no Quirguistão (2CARE INSTALL)

CONTEXTO A resistência aos antimicrobianos (RAM) representa uma ameaça significativa para a saúde global, especialmente no Quirguistão, onde o uso excessivo e inadequado de antibióticos tem alimentado a crise. A fácil disponibilidade de antibióticos sem receita médica levou ao uso generalizado indevido, aumentando a resistência entre patógenos comuns. Isto compromete o tratamento eficaz de infeções, aumentando os custos de saúde e as taxas de mortalidade. Embora o Quirguistão faça parte da rede de Vigilância da Resistência aos Antimicrobianos da Ásia Central e Europa (CAESAR), enfrenta desafios como relatórios de dados inadequados, recursos limitados e formação insuficiente no uso racional de antibióticos. Estão em curso esforços, incluindo um plano de ação nacional e uma iniciativa conjunta em toda a CEI para abordar a RAM, focando-se na educação pública, vacinação e formação em saúde. Ferramentas de diagnóstico melhoradas, como o teste de proteína C-reativa (PCR), têm mostrado potencial para reduzir prescrições desnecessárias de antibióticos, ao distinguir entre infeções bacterianas e virais.

O ensaio COORDINATE no Quirguistão demonstrou que o teste de PCR no ponto de cuidado (POCT) reduz eficazmente o uso de antibióticos para infeções do trato respiratório (ITR) sem comprometer a segurança do doente. Os resultados do estudo levaram o Ministério da Saúde a planear a implementação nacional do PCR POCT nos cuidados de saúde primários. No entanto, é necessária mais investigação para estabelecer limiares de PCR adequados para adultos. Estratégias complementares, como folhetos informativos para doentes (PILs) sem antibióticos, podem educar o público sobre o uso apropriado de antibióticos, promovendo a gestão alternativa de sintomas e reduzindo a procura por prescrições desnecessárias. Juntas, estas medidas podem melhorar a gestão de antibióticos, mitigar a RAM e melhorar os resultados de saúde pública.

A equipa de investigação abordará estes desafios no estudo 2CARE:

1. uma compreensão adequada do contexto da RAM pode funcionar em conjunto com o uso do PCR POCT para reduzir adicionalmente o uso de antibióticos. Por isso, esta compreensão precisa de ser incutida no doente. Para ajudar nisto, o uso de materiais escritos (PILs) na consulta é avaliado no presente estudo.
2. Que limiar de PCR escolher: um limiar baixo pode não reduzir muito o uso de antibióticos, enquanto um limiar alto pode reduzir significativamente o uso de antibióticos, mas possivelmente à custa de uma taxa mais elevada de eventos adversos (hospitalizações, tempos de recuperação mais longos) devido ao risco de subtratamento de pneumonia bacteriana. Para identificar limiares relevantes, as diretrizes são revistas para avaliar quais valores de PCR são aplicados em doentes adultos que apresentam infeção respiratória aguda.

OBJETIVO O estudo visa determinar como os níveis de PCR e os PILs afetam a prescrição de antibióticos em adultos que apresentam sintomas respiratórios agudos nos cuidados primários no Quirguistão.

OBJETIVOS

1. Avaliar a eficácia dos PILs para reduzir a tendência dos participantes para tomar antibióticos e a segurança dos PILs no que respeita a não aumentar as hospitalizações.
2. Avaliar a eficácia e segurança de limiares de PCR selecionados (baixo, médio, alto) para adultos com infeção aguda do trato respiratório.

LOCAL DO ESTUDO O estudo integrará centros de saúde (HCs) do ensaio COORDINATE e locais recentemente selecionados, escolhidos com base na conveniência logística, infraestrutura de transporte e fluxo de doentes. Profissionais de saúde (HCWs) dos cuidados primários, incluindo médicos de família, enfermeiros e feldshers em clínicas rurais com equipamento limitado, participarão. Os HCWs dos novos locais receberão formação em teste de PCR, interpretação e fornecimento de folhetos informativos para doentes (PILs), enquanto os dos locais COORDINATE atualizarão as suas competências. A formação utilizará o dispositivo Aidian QuickRead Go e cobrirá valores limiares de PCR. As características específicas de cada local serão abordadas na análise de covariáveis e análise de subgrupos para compreender o seu impacto na prestação de cuidados de saúde e resultados.

PARTICIPANTES Doentes adultos com idades entre 18 e 70 anos com infeções agudas do trato respiratório (ARTIs) e sintomas como tosse, falta de ar, dor de garganta, nariz entupido ou pieira com duração inferior a duas semanas serão rastreados durante o horário normal de trabalho ao longo de dois períodos de inverno e início de primavera (2025 e 2026) em 15 centros de saúde primários selecionados. Os participantes elegíveis devem fornecer consentimento informado por escrito e cumprir os requisitos do estudo. Os critérios de exclusão incluem doença grave ou terminal, imunossupressão, uso recente de antibióticos, gravidez, incapacidade de participar no seguimento ou indisponibilidade para fornecer consentimento.

PROCEDIMENTOS A equipa de investigação rastreará doentes nos centros de saúde para identificar participantes elegíveis, que fornecerão consentimento informado por escrito ou oral. Serão incluídos doentes de qualquer etnia e ambos os sexos, com idade até 70 anos, devido à esperança média de vida no Quirguistão. Após inscrição, a equipa de investigação contactará um investigador no escritório central em Bishkek para atribuir um ID único de participante e randomizar o participante num de seis grupos. Todos os procedimentos subsequentes do estudo ocorrerão no gabinete do profissional de saúde, tipicamente envolvendo um médico ou feldsher, frequentemente assistido por um enfermeiro.

INTERVENÇÃO Todos os participantes serão submetidos a teste PCR POCT durante a sua consulta com um profissional de saúde (HCW) pré-formado, utilizando o dispositivo Aidian QuickRead Go. As prescrições de antibióticos seguirão o subgrupo de corte de PCR atribuído (>20 mg/L, >40 mg/L, >60 mg/L), com os resultados registados no formulário de relatório de caso (CRF) e explicados aos doentes em linguagem simples. Nos Grupos A (AX, AY, AZ), os participantes também receberão um folheto informativo para doentes (PIL), independentemente da prescrição de antibióticos, enfatizando a importância de evitar antibióticos para níveis baixos de PCR quando se suspeita de uma infeção viral. Chamadas de seguimento serão realizadas por investigadores cegos nos dias 3, 7, 14 e 21, e todos os participantes serão aconselhados a procurar mais cuidados se os sintomas piorarem ou não melhorarem, seguindo as práticas padrão de gestão de ARTI no Quirguistão.

CRITÉRIOS PARA DESCONTINUAÇÃO OU MODIFICAÇÃO DE INTERVENÇÕES Cada participante estará envolvido no ensaio durante 21 dias para relatar quaisquer eventos adversos (AEs), com eventos adversos graves (SAEs) revistos por uma comissão de segurança composta pelo investigador principal, um bioestatístico e três membros académicos (um quirguiz e dois dinamarqueses). Os SAEs devem ser relatados ao investigador principal dentro de 24 horas e à comissão de segurança dentro de 14 dias. A comissão de segurança pode terminar o ensaio se surgirem preocupações de segurança, e os participantes serão informados e receberão cuidados de seguimento se o ensaio terminar prematuramente. A descontinuação do ensaio pode ocorrer devido a consentimento retirado ou violações do protocolo, mas os participantes não são obrigados a fornecer razões. Os AEs que levam à descontinuação serão seguidos, e os dados recolhidos até à descontinuação serão incluídos na análise. Critérios de exclusão cumpridos durante o período de seguimento não resultarão automaticamente em descontinuação, e os participantes não serão substituídos.

TAMANHO DA AMOSTRA E CÁLCULO DE PODER O estudo visa recrutar 1.050 participantes para avaliar ambos os resultados primários, considerando até 5% de perda no seguimento. Para detetar uma redução de 10 pontos percentuais no uso de antibióticos com folhetos informativos para doentes (PILs) (de 40% para 30%) com 90% de poder e 5% de significância, são necessários 1.012 participantes. Para o resultado de segurança, garantir a não inferioridade com uma margem de 5 pontos percentuais nas taxas de hospitalização (esperadas em 5%) requer 978 participantes. Estes cálculos garantem poder adequado para avaliar de forma confiável os resultados primários do estudo.

MÉTODOS ESTATÍSTICOS O estudo analisará características basais, como local de residência, idade, sexo e ocupação, usando medianas com intervalos interquartis para variáveis contínuas (testadas com o teste de Kruskal-Wallis) e percentagens para variáveis categóricas (testadas com testes qui-quadrado). Os resultados serão avaliados como diferenças de risco (RD) através de regressão linear e razões de probabilidades (OR) via regressão logística, com ajustes para correlações usando Equações de Estimação Generalizadas (GEE). Os efeitos da intervenção PIL e PCR serão analisados separadamente, com ajustes para a outra intervenção. Uma análise interina será realizada após 500 participantes (50% do alvo), permitindo a terminação precoce do ensaio se as intervenções mostrarem benefícios claros, danos ou futilidade. Análises de subgrupos explorarão resultados por grupo etário (18-44/45-59/60-70), contextos urbanos/rurais, tipo de clínica e sexo.

ESTADO DO ENSAIO Versão do protocolo 2.1. 2 de dezembro de 2024. Data de início do recrutamento estimada para janeiro de 2025. Fim estimado do recrutamento março de 2026.

DECLARAÇÕES Aprovação ética e consentimento para participar A aprovação ética para o RCT 2CARE foi obtida durante uma reunião do Comité de Ética, que incluiu o presidente e outros membros do Comité de Ética do Centro Nacional de Cardiologia e Medicina Interna com o nome do académico M. Mirrakhimov. Durante a reunião, o protocolo do estudo foi revisto, e o investigador principal abordou questões relativas à intervenção. A decisão foi documentada e assinada por cada membro (Ref. Nº 10 27.11.2024). Como indicado anteriormente, antes da inclusão no estudo, será pedido ao participante que assine um consentimento informado, caso contrário o participante não pode ser incluído no estudo. O consentimento informado está na primeira página do CRF.

CONFLITOS DE INTERESSE Não existem conflitos de interesses.