CRP ja potilastiedotteet antibioottihoidon optimoimiseksi hengitystieinfektioita sairastavilla aikuisilla perusterveydenhuollossa Kirgisiassa (2CARE INSTALL)

TAUSTA Antimikrobiaalinen vastustuskyky (AMR) aiheuttaa merkittävän maailmanlaajuisen terveysuhan, erityisesti Kirgisian tasavallassa, jossa antibioottien liikakäyttö ja väärinkäyttö ovat lisänneet kriisiä. Antibioottien helppo saatavuus reseptittä on johtanut laajaan väärinkäyttöön, mikä on lisännyt yleisten patogeenien vastustuskykyä. Tämä heikentää infektioiden tehokasta hoitoa, lisäten terveydenhuollon kustannuksia ja kuolleisuutta. Vaikka Kirgisian tasavalta on osa Keski-Aasian ja Euroopan antimikrobiaalisen vastustuskyvyn seurantaverkostoa (CAESAR), se kohtaa haasteita, kuten riittämätöntä tietojen raportointia, rajoitettuja resursseja ja riittämätöntä koulutusta rationaaliseen antibioottien käyttöön. Työ on käynnissä, mukaan lukien kansallinen toimintasuunnitelma ja CIS:n laajuinen yhteishanke AMR:n käsittelemiseksi, keskittyen kansalaisten koulutukseen, rokotuksiin ja terveydenhuollon koulutukseen. Parannetut diagnostiikkatyökalut, kuten C-reaktiivisen proteiinin (CRP) testaus, ovat osoittaneet lupaavia tuloksia tarpeettomien antibioottireseptien vähentämisessä erottamalla bakteeri- ja virusinfektiot.

COORDINATE-tutkimus Kirgisian tasavallassa osoitti, että CRP:n pistetesti (POCT) vähentää tehokkaasti antibioottien käyttöä hengitystieinfektioissa (RTI) vaarantamatta potilaan turvallisuutta. Tutkimuksen tulokset saivat terveysministeriön suunnittelemaan CRP POCT:n laajamittaista käyttöönottoa perusterveydenhuollossa. Lisätutkimusta kuitenkin tarvitaan asianmukaisten CRP-raja-arvojen määrittämiseksi aikuisille. Täydentävät strategiat, kuten antibioottivapaat potilastiedotteet (PIL), voivat kouluttaa yleisöä asianmukaiseen antibioottien käyttöön, edistää vaihtoehtoista oireiden hallintaa ja vähentää potilaiden tarvetta tarpeettomille resepteille. Yhdessä nämä toimenpiteet voivat parantaa antibioottien hallintaa, lievittää AMR:ää ja parantaa kansanterveydellisiä tuloksia.

Tutkimusryhmä käsittelee nämä haasteet 2CARE-tutkimuksessa:

1. riittävä ymmärrys AMR-kontekstista voi toimia yhdessä CRP POCT:n käytön kanssa lisäksi vähentääkseen antibioottien käyttöä. Siksi tämä ymmärrys on istutettava potilaaseen. Tämän edistämiseksi kirjoitettujen materiaalien (PIL) käyttöä konsultaatiossa arvioidaan tässä tutkimuksessa.
2. Minkä CRP-raja-arvon valita: matala raja-arvo ei välttämättä vähennä antibioottien käyttöä paljon, kun taas korkea raja-arvo voisi vähentää merkittävästi antibioottien käyttöä, mutta mahdollisesti korkeamman haittatapahtumien (sairaalahoidot, pidemmät toipumisajat) kustannuksella bakteerikeuhkokuumeen alihoidon riskin vuoksi. Asianmukaisten raja-arvojen tunnistamiseksi ohjeistuksia tarkastellaan arvioidakseen, mitä CRP-arvoja sovelletaan akuutin hengitystieinfektion oireita esittävissä aikuispotilaissa.

TUTKIMUKSEN TAVOITE Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, kuinka CRP-tasot ja PIL:t vaikuttavat antibioottien määräämiseen aikuisille, jotka esittävät akuutteja hengitysoireita Kirgisian tasavallan perusterveydenhuollossa.

TUTKIMUKSEN TARKOITUKSET

1. Arvioida PIL:ien tehokkuutta vähentää osallistujien taipumusta ottaa antibiootteja ja PIL:ien turvallisuutta suhteessa siihen, etteivät ne lisää sairaalahoitoja.
2. Arvioida valittujen CRP-raja-arvojen (matala, keskitaso, korkea) tehokkuutta ja turvallisuutta akuutin hengitystieinfektion omaaville aikuisille.

TUTKIMUKSEN ASETELMA Tutkimus integroi terveyskeskuksia (HC) COORDINATE-tutkimuksesta ja uudet kohteet, jotka on valittu perustuen logistiseen käytännöllisyyteen, kuljetusinfrastruktuuriin ja potilasvirtaan. Perusterveydenhuollon työntekijät (HCW), mukaan lukien perhelääkärit, sairaanhoitajat ja feldšerit maaseudun klinikoissa, joissa on rajoitettu laitteisto, osallistuvat. Uusien kohteiden HCW:t saavat koulutuksen CRP-testaukseen, tulosten tulkintaan ja potilastiedotteiden (PIL) antamiseen, kun taas COORDINATE-kohteiden henkilöstö päivittää taitojaan. Koulutus käyttää Aidian QuickRead Go -laitetta ja kattaa CRP-raja-arvot. Kohteen erityispiirteitä käsitellään kovariaattianalyysissä ja alaryhmäanalyysissä ymmärtääkseen niiden vaikutuksen terveydenhuollon toimittamiseen ja tuloksiin.

OSALLISTUJAT Aikuiset potilaat 18–70-vuotiaina, joilla on akuutteja hengitystieinfektioita (ARTI) ja oireita, kuten yskää, hengitysvajetta, kurkkukipua, tukkoista nenää tai kitisyä, jotka kestävät alle kaksi viikkoa, seulotaan normaaleina työaikoina kahden talven ja varhaisen kevään aikana (2025 ja 2026) 15 valitussa perusterveydenhuollon keskuksessa. Kelpoisten osallistujien on annettava kirjallinen tietoon perustuva suostumus ja noudatettava tutkimuksen vaatimuksia. Poissulkemiskriteerit sisältävät vakavan tai terminaalisen sairauden, immunosuppression, äskettäisen antibioottien käytön, raskauden, kyvyttömyyden osallistua seurantaan tai haluttomuuden antaa suostumus.

MENETELMÄT Tutkimusryhmä seuloo potilaita terveyskeskuksissa tunnistaakseen kelpoiset osallistujat, jotka antavat tietoon perustuvan suostumuksensa kirjallisesti tai suullisesti. Kaiken etnisyyden ja molempien sukupuolten potilaat, iältään jopa 70-vuotiaat, sisällytetään Kirgisian tasavallan keskimääräisen eliniän vuoksi. Rekisteröityessään tutkimusryhmä ottaa yhteyttä tutkijaan keskustoimistoon Biškekissä osoittaakseen yksilöllisen osallistujan tunnuksen ja satunnaistaakseen osallistujan yhteen kuudesta ryhmästä. Kaikki myöhemmät tutkimusmenettelyt tapahtuvat terveydenhuollon työntekijän toimistossa, yleensä lääkärin tai feldšerin toimesta, usein sairaanhoitajan avustamana.

INTERVENTIO Kaikki osallistujat käyvät läpi CRP POCT-testauksen konsultaatiossaan ennalta koulutetun terveydenhuollon työntekijän (HCW) kanssa käyttäen Aidian QuickRead Go -laitetta. Antibioottireseptit noudattavat määritettyä CRP-katkaisualaryhmää (>20 mg/L, >40 mg/L, >60 mg/L), ja tulokset kirjataan tapausraportointilomakkeeseen (CRF) ja selitetään potilaille selkeällä kielellä. Ryhmissä A (AX, AY, AZ) osallistujat saavat myös potilastiedotteen (PIL), riippumatta antibioottireseptistä, korostaen antibioottien välttämisen tärkeyttä matalilla CRP-tasoilla, kun virusinfektio epäillään. Sokkotutkijat suorittavat seurantapuheluita päivinä 3, 7, 14 ja 21, ja kaikille osallistujille neuvotaan hakeutumaan lisähoitoon, jos oireet pahenevat tai eivät parane, noudattaen Kirgisian tasavallan standardeja ARTI:n hoidossa.

INTERVENTIOIDEN KESKEYTTÄMISEN TAI MUUTTAMISEN KRITEERIT Jokainen osallistuja on mukana kokeessa 21 päivää raportoidakseen mahdollisia haittatapahtumia (AE), ja vakavat haittatapahtumat (SAE) tarkastetaan turvallisuuslautakunnan toimesta, joka koostuu pääinvestigaattorista, biostatistikosta ja kolmesta akateemisesta jäsenestä (yksi kirgisialainen ja kaksi tanskalaista). SAE:t on raportoitava pääinvestigaattorille 24 tunnin kuluessa ja turvallisuuslautakunnalle 14 päivän kuluessa. Turvallisuuslautakunta voi keskeyttää kokeen, jos turvallisuusongelmia ilmenee, ja osallistujat tiedotetaan ja heille tarjotaan seurantahoitoa, jos koe päättyy ennenaikaisesti. Kokeesta keskeyttäminen voi tapahtua suostumuksen peruuttamisen tai protokollan rikkomisen vuoksi, mutta osallistujien ei tarvitse antaa syitä. Keskeyttämiseen johtavia AE:itä seurataan, ja keskeyttämiseen asti kerättyjä tietoja sisällytetään analyysiin. Seuranta-aikana täyttyvät poissulkemiskriteerit eivät automaattisesti johda keskeyttämiseen, eikä osallistujia korvata.

OTOSKOKO JA TEHOLASKELMAT Tutkimuksen tavoitteena on rekrytoida 1050 osallistujaa arvioimaan molempia ensisijaisia lopputuloksia ottaen huomioon jopa 5 % seurantakato. Havaitsemaan 10 prosenttiyksikön vähennys antibioottien käytössä potilastiedotteilla (PIL) (40 %:sta 30 %:iin) 90 %:n teholla ja 5 %:n merkitsevyydellä vaaditaan 1012 osallistujaa. Turvallisuuslopputuloksen varmistamiseksi ei-heikommuuden kanssa 5 prosenttiyksikön marginaalilla sairaalahoitojen osuuksissa (odotettu 5 %) vaatii 978 osallistujaa. Nämä laskelmat varmistavat riittävän tehon arvioida tutkimuksen ensisijaisia lopputuloksia luotettavasti.

TILASTOLLISET MENETELMÄT Tutkimus analysoi perusominaisuuksia, kuten asuinpaikkaa, ikää, sukupuolta ja ammattia, käyttäen mediaaneja kvartiiliväleillä jatkuville muuttujille (testattu Kruskal-Wallis-testillä) ja prosentteja luokittaville muuttujille (testattu khiin neliö -testeillä). Lopputuloksia arvioidaan riskieroina (RD) lineaarisen regression ja suhdelukuina (OR) logistisen regression kautta, säätäen korrelaatioita yleistetyillä estimointiyhtälöillä (GEE). PIL- ja CRP-interventioiden vaikutukset analysoidaan erikseen, säätäen toisen interventioiden vaikutuksia. Välianalyysi suoritetaan 500 osallistujan jälkeen (50 % tavoitteesta), mahdollistaen varhaisen kokeen päättämisen, jos interventiot osoittavat selkeitä hyötyjä, haittoja tai turhuutta. Alaryhmäanalyysit tutkivat lopputuloksia ikäryhmän (18–44/45–59/60–70), kaupunki/maaseutu-asetelman, klinikan tyypin ja sukupuolen mukaan.

KOEEN TILA Protokollan versio 2.1. 2. joulukuuta 2024. Rekrytoinnin aloituspäivä arvioidaan tammikuussa 2025. Rekrytoinnin arvioitu päättymismaaaliskuussa 2026

ILMOITUKSET Eettinen hyväksyntä ja suostumus osallistumiseen 2CARE RCT:n eettinen hyväksyntä saatiin Eettisen komitean kokouksessa, johon osallistui puheenjohtaja ja muut jäsenet akateemikko M. Mirrakhimovin mukaan nimetyn Kansallisen kardiologian ja sisätautien keskuksen eettisestä komiteasta. Kokouksessa tutkimusprotokollaa tarkasteltiin, ja pääinvestigaattori vastasi kysymyksiin interventiosta. Päätös dokumentoitiin ja allekirjoitettiin jokaisen jäsenen toimesta (Viite. Nro 10 27.11.2024). Kuten aiemmin todettiin, ennen tutkimukseen sisällyttämistä osallistujalta pyydetään allekirjoittamaan tietoon perustuva suostumus, muuten osallistujaa ei voida sisällyttää tutkimukseen. Tietoon perustuva suostumus on CRF:n ensimmäisellä sivulla.

KILPAILEVAT ETUUDET Kilpailevia etuja ei ole.