PCR y Folletos de Información para Pacientes para Optimizar los Tratamientos con Antibióticos en Adultos con Infecciones de las Vías Respiratorias en Atención Primaria en Kirguistán (2CARE INSTALL)

ANTECEDENTES La resistencia a los antimicrobianos (RAM) representa una amenaza significativa para la salud mundial, particularmente en Kirguistán, donde el uso excesivo e inadecuado de antibióticos ha alimentado la crisis. La fácil disponibilidad de antibióticos sin receta ha llevado a un uso generalizado inadecuado, aumentando la resistencia entre patógenos comunes. Esto socava el tratamiento eficaz de las infecciones, incrementando los costos sanitarios y las tasas de mortalidad. Aunque Kirguistán forma parte de la red de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos de Asia Central y Europa (CAESAR), enfrenta desafíos como la notificación insuficiente de datos, recursos limitados y formación inadecuada en el uso racional de antibióticos. Se están realizando esfuerzos, incluido un plan de acción nacional y una iniciativa conjunta en toda la CEI para abordar la RAM, centrándose en la educación pública, la vacunación y la formación del personal sanitario. Las herramientas de diagnóstico mejoradas, como la prueba de proteína C reactiva (PCR), han mostrado resultados prometedores en la reducción de prescripciones innecesarias de antibióticos al distinguir entre infecciones bacterianas y virales.

El ensayo COORDINATE en Kirguistán demostró que la prueba de PCR en el punto de atención (POCT) reduce eficazmente el uso de antibióticos para las infecciones del tracto respiratorio (ITR) sin comprometer la seguridad del paciente. Los hallazgos del estudio llevaron al Ministerio de Salud a planificar la implementación a nivel nacional de la PCR POCT en la atención primaria. Sin embargo, se necesita más investigación para establecer umbrales de PCR adecuados para adultos. Estrategias complementarias como los folletos de información para pacientes (PIL) sin antibióticos pueden educar al público sobre el uso apropiado de antibióticos, promoviendo el manejo alternativo de síntomas y reduciendo la demanda de pacientes de prescripciones innecesarias. Juntas, estas medidas pueden mejorar la gestión de antibióticos, mitigar la RAM y mejorar los resultados de salud pública.

El equipo de investigación abordará estos desafíos en el estudio 2CARE:

1. una comprensión adecuada del contexto de la RAM puede funcionar junto con el uso de PCR POCT para reducir adicionalmente el uso de antibióticos. Por lo tanto, esta comprensión debe inculcarse en el paciente. Para ayudar en esto, se evalúa en el presente estudio el uso de materiales escritos (PIL) en la consulta.
2. Qué umbral de PCR elegir: un umbral bajo puede no reducir mucho el uso de antibióticos, mientras que un umbral alto podría reducir significativamente el uso de antibióticos, pero posiblemente a expensas de una mayor tasa de eventos adversos (hospitalizaciones, tiempos de recuperación más largos) debido al riesgo de tratamiento insuficiente de la neumonía bacteriana. Para identificar umbrales relevantes, se revisan las guías para evaluar qué valores de PCR se aplican en pacientes adultos que presentan infección respiratoria aguda.

OBJETIVO El estudio tiene como objetivo determinar cómo los niveles de PCR y los PIL afectan la prescripción de antibióticos en adultos que presentan síntomas respiratorios agudos en la atención primaria de Kirguistán.

OBJETIVOS

1. Evaluar la efectividad de los PIL para reducir la tendencia de los participantes a tomar antibióticos y la seguridad de los PIL con respecto a no aumentar las hospitalizaciones.
2. Evaluar la efectividad y seguridad de los umbrales de PCR seleccionados (bajo, medio, alto) para adultos con infección aguda del tracto respiratorio.

ENTORNO DEL ESTUDIO El estudio integrará centros de salud (HC) del ensayo COORDINATE y sitios recién seleccionados, elegidos en base a conveniencia logística, infraestructura de transporte y flujo de pacientes. Participarán trabajadores sanitarios de atención primaria (HCW), incluidos médicos de familia, enfermeras y feldshers en clínicas rurales con equipamiento limitado. Los HCW de los nuevos sitios recibirán formación en pruebas de PCR, interpretación y provisión de folletos de información para pacientes (PIL), mientras que aquellos de los sitios COORDINATE actualizarán sus habilidades. La formación utilizará el dispositivo Aidian QuickRead Go y cubrirá los valores de umbral de PCR. Las características específicas de cada sitio se abordarán en el análisis de covarianza y el análisis de subgrupos para comprender su impacto en la prestación de atención sanitaria y los resultados.

PARTICIPANTES Se examinarán pacientes adultos de 18 a 70 años con infecciones agudas del tracto respiratorio (ARTI) y síntomas como tos, dificultad para respirar, dolor de garganta, congestión nasal o sibilancias que duren menos de dos semanas durante el horario laboral normal en dos períodos de invierno y principios de primavera (2025 y 2026) en 15 centros de atención primaria seleccionados. Los participantes elegibles deben proporcionar consentimiento informado por escrito y cumplir con los requisitos del estudio. Los criterios de exclusión incluyen enfermedad grave o terminal, inmunosupresión, uso reciente de antibióticos, embarazo, incapacidad para participar en el seguimiento o falta de voluntad para proporcionar consentimiento.

PROCEDIMIENTOS El equipo de investigación examinará a los pacientes en los centros de salud para identificar participantes elegibles, quienes proporcionarán consentimiento informado por escrito o de forma oral. Se incluirán pacientes de cualquier etnia y ambos sexos, de hasta 70 años, debido a la esperanza de vida promedio en Kirguistán. Al inscribirse, el equipo de investigación contactará a un investigador en la oficina central en Bishkek para asignar un ID único de participante y aleatorizar al participante en uno de los seis grupos. Todos los procedimientos posteriores del estudio tendrán lugar en la oficina del trabajador sanitario, típicamente involucrando a un médico o feldsher, a menudo asistido por una enfermera.

INTERVENCIÓN Todos los participantes se someterán a la prueba de PCR POCT durante su consulta con un trabajador sanitario (HCW) previamente capacitado utilizando el dispositivo Aidian QuickRead Go. Las prescripciones de antibióticos seguirán el subgrupo de corte de PCR asignado (>20 mg/L, >40 mg/L, >60 mg/L), con los resultados registrados en el formulario de informe de caso (CRF) y explicados a los pacientes en lenguaje sencillo. En los Grupos A (AX, AY, AZ), los participantes también recibirán un folleto de información para pacientes (PIL), independientemente de la prescripción de antibióticos, enfatizando la importancia de evitar antibióticos para niveles bajos de PCR cuando se sospecha una infección viral. Se realizarán llamadas de seguimiento por investigadores cegados en los días 3, 7, 14 y 21, y se aconsejará a todos los participantes que busquen atención adicional si los síntomas empeoran o no mejoran, siguiendo las prácticas estándar de manejo de ARTI en Kirguistán.

CRITERIOS PARA LA INTERRUPCIÓN O MODIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES Cada participante estará involucrado en el ensayo durante 21 días para informar cualquier evento adverso (AE), con eventos adversos graves (SAE) revisados por un comité de seguridad compuesto por el investigador principal, un bioestadístico y tres miembros académicos (uno kirguís y dos daneses). Los SAE deben reportarse al investigador principal dentro de las 24 horas y al comité de seguridad dentro de los 14 días. El comité de seguridad puede terminar el ensayo si surgen preocupaciones de seguridad, y se informará a los participantes y se les proporcionará atención de seguimiento si el ensayo termina prematuramente. La interrupción del ensayo puede ocurrir debido a la retirada del consentimiento o violaciones del protocolo, pero los participantes no están obligados a proporcionar razones. Los AE que conduzcan a la interrupción serán seguidos, y los datos recopilados hasta la interrupción se incluirán en el análisis. Los criterios de exclusión cumplidos durante el período de seguimiento no resultarán automáticamente en interrupción, y los participantes no serán reemplazados.

TAMAÑO DE LA MUESTRA Y CÁLCULO DE POTENCIA El estudio tiene como objetivo reclutar 1.050 participantes para evaluar ambos resultados primarios, considerando hasta un 5% de pérdida en el seguimiento. Para detectar una reducción de 10 puntos porcentuales en el uso de antibióticos con folletos de información para pacientes (PIL) (del 40% al 30%) con un 90% de potencia y un 5% de significancia, se requieren 1.012 participantes. Para el resultado de seguridad, garantizar la no inferioridad con un margen de 5 puntos porcentuales en las tasas de hospitalización (esperadas en un 5%) requiere 978 participantes. Estos cálculos garantizan una potencia adecuada para evaluar de manera confiable los resultados primarios del estudio.

MÉTODOS ESTADÍSTICOS El estudio analizará las características basales, como lugar de residencia, edad, sexo y ocupación, utilizando medianas con rangos intercuartílicos para variables continuas (probadas con la prueba de Kruskal-Wallis) y porcentajes para variables categóricas (probadas con pruebas de chi-cuadrado). Los resultados se evaluarán como diferencias de riesgo (RD) mediante regresión lineal y razones de probabilidades (OR) mediante regresión logística, con ajustes para correlaciones utilizando Ecuaciones de Estimación Generalizadas (GEE). Los efectos de la intervención PIL y PCR se analizarán por separado, con ajustes para la otra intervención. Se realizará un análisis intermedio después de 500 participantes (50% del objetivo), permitiendo la terminación temprana del ensayo si las intervenciones muestran beneficios claros, daño o futilidad. Los análisis de subgrupos explorarán los resultados por grupo de edad (18-44/45-59/60-70), entornos urbanos/rurales, tipo de clínica y sexo.

ESTADO DEL ENSAYO Versión del protocolo 2.1. 2 de diciembre de 2024. Fecha estimada de inicio del reclutamiento: enero de 2025. Fin estimado del reclutamiento: marzo de 2026.

DECLARACIONES Aprobación ética y consentimiento para participar La aprobación ética para el ECA 2CARE se obtuvo durante una reunión del Comité de Ética, que incluyó al presidente y otros miembros del Comité de Ética del Centro Nacional de Cardiología y Medicina Interna que lleva el nombre del académico M. Mirrakhimov. Durante la reunión, se revisó el protocolo del estudio, y el investigador principal abordó preguntas sobre la intervención. La decisión fue documentada y firmada por cada miembro (Ref. No 10 27.11.2024). Como se indicó anteriormente, antes de la inclusión en el estudio, se le pedirá al participante que firme un consentimiento informado; de lo contrario, el participante no podrá ser incluido en el estudio. El consentimiento informado está en la primera página del CRF.

INTERESES CONFLICTIVOS No hay intereses conflictivos.