CRP et notices d'information des patients pour optimiser les traitements antibiotiques chez les adultes atteints d'infections des voies respiratoires dans les soins primaires au Kirghizistan (2CARE INSTALL)

CONTEXTE La résistance aux antimicrobiens (RAM) constitue une menace sanitaire mondiale majeure, particulièrement au Kirghizistan, où la surconsommation et le mauvais usage des antibiotiques ont alimenté la crise. La disponibilité facile des antibiotiques sans ordonnance a entraîné un mésusage généralisé, augmentant la résistance chez les agents pathogènes courants. Cela compromet le traitement efficace des infections, augmentant les coûts des soins de santé et les taux de mortalité. Bien que le Kirghizistan fasse partie du réseau de surveillance de la résistance aux antimicrobiens d'Asie centrale et d'Europe (CAESAR), il fait face à des défis tels que des rapports de données insuffisants, des ressources limitées et une formation inadéquate à l'usage rationnel des antibiotiques. Des efforts sont en cours, notamment un plan d'action national et une initiative conjointe à l'échelle de la CEI pour lutter contre la RAM, axés sur l'éducation du public, la vaccination et la formation des professionnels de santé. Des outils de diagnostic améliorés comme le test de protéine C-réactive (CRP) ont montré leur potentiel pour réduire les prescriptions inutiles d'antibiotiques en distinguant les infections bactériennes des infections virales.

L'essai COORDINATE au Kirghizistan a démontré que le test CRP au point de soins (POCT) réduit efficacement l'utilisation d'antibiotiques pour les infections des voies respiratoires (IVR) sans compromettre la sécurité des patients. Les résultats de l'étude ont incité le ministère de la Santé à planifier la mise en œuvre nationale du test CRP POCT dans les soins de santé primaires. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour établir des seuils de CRP appropriés pour les adultes. Des stratégies complémentaires comme les notices d'information pour les patients (PIL) sans antibiotiques peuvent éduquer le public sur l'usage approprié des antibiotiques, promouvoir des alternatives de gestion des symptômes et réduire la demande des patients pour des prescriptions inutiles. Ensemble, ces mesures peuvent améliorer la gestion des antibiotiques, atténuer la RAM et optimiser les résultats de santé publique.

L'équipe de recherche abordera ces défis dans l'étude 2CARE :

1. une compréhension adéquate du contexte de la RAM pourrait fonctionner conjointement avec l'utilisation du test CRP POCT pour réduire davantage l'utilisation d'antibiotiques. Par conséquent, cette compréhension doit être inculquée au patient. Pour y contribuer, l'utilisation de supports écrits (PIL) lors de la consultation est évaluée dans la présente étude.
2. Quel seuil de CRP choisir : un seuil bas pourrait ne pas réduire beaucoup l'utilisation d'antibiotiques, tandis qu'un seuil élevé pourrait réduire significativement l'utilisation d'antibiotiques, mais peut-être au prix d'un taux plus élevé d'événements indésirables (hospitalisations, temps de récupération plus longs) en raison du risque de sous-traitement de la pneumonie bactérienne. Afin d'identifier des seuils pertinents, les directives sont examinées pour évaluer quelles valeurs de CRP sont appliquées chez les patients adultes présentant une infection respiratoire aiguë.

OBJECTIF L'étude vise à déterminer comment les niveaux de CRP et les PIL affectent la prescription d'antibiotiques chez les adultes présentant des symptômes respiratoires aigus dans les soins de santé primaires au Kirghizistan.

OBJECTIFS

1. Évaluer l'efficacité des PIL pour réduire la tendance des participants à prendre des antibiotiques et la sécurité des PIL concernant l'absence d'augmentation des hospitalisations.
2. Évaluer l'efficacité et la sécurité des seuils de CRP sélectionnés (bas, moyen, élevé) pour les adultes atteints d'infection aiguë des voies respiratoires.

CADRE DE L'ÉTUDE L'étude intégrera des centres de santé (HC) de l'essai COORDINATE et de nouveaux sites, choisis en fonction de la commodité logistique, des infrastructures de transport et du flux de patients. Les travailleurs de santé primaires (HCW), y compris les médecins de famille, les infirmières et les feldschers dans les cliniques rurales avec un équipement limité, participeront. Les HCW des nouveaux sites recevront une formation sur le test CRP, son interprétation et la fourniture de notices d'information pour les patients (PIL), tandis que ceux des sites COORDINATE actualiseront leurs compétences. La formation utilisera l'appareil Aidian QuickRead Go et couvrira les valeurs de seuil de CRP. Les caractéristiques spécifiques aux sites seront prises en compte dans l'analyse des covariables et l'analyse de sous-groupes pour comprendre leur impact sur la prestation des soins et les résultats.

PARTICIPANTS Les patients adultes âgés de 18 à 70 ans avec des infections aiguës des voies respiratoires (ARTI) et des symptômes tels que toux, essoufflement, mal de gorge, nez bouché ou respiration sifflante durant moins de deux semaines seront dépistés pendant les heures normales de travail sur deux périodes d'hiver et de début de printemps (2025 et 2026) dans 15 centres de soins de santé primaires sélectionnés. Les participants éligibles doivent fournir un consentement éclairé écrit et se conformer aux exigences de l'étude. Les critères d'exclusion comprennent une maladie grave ou terminale, une immunodépression, une utilisation récente d'antibiotiques, une grossesse, une incapacité à participer au suivi ou un refus de consentement.

PROCÉDURES L'équipe de recherche dépistera les patients dans les centres de santé pour identifier les participants éligibles, qui fourniront un consentement éclairé sous forme écrite ou orale. Les patients de toute ethnie et des deux sexes, âgés jusqu'à 70 ans, seront inclus en raison de l'espérance de vie moyenne au Kirghizistan. Lors de l'inclusion, l'équipe de recherche contactera un investigateur au bureau central de Bichkek pour attribuer un identifiant unique de participant et randomiser le participant dans l'un des six groupes. Toutes les procédures d'étude ultérieures auront lieu dans le bureau du travailleur de santé, impliquant généralement un médecin ou un feldscher, souvent assisté par une infirmière.

INTERVENTION Tous les participants subiront un test CRP POCT lors de leur consultation avec un travailleur de santé (HCW) pré-formé utilisant l'appareil Aidian QuickRead Go. Les prescriptions d'antibiotiques suivront le sous-groupe de seuil de CRP attribué (>20 mg/L, >40 mg/L, >60 mg/L), avec les résultats enregistrés dans le formulaire de rapport de cas (CRF) et expliqués aux patients en langage simple. Dans les groupes A (AX, AY, AZ), les participants recevront également une notice d'information pour le patient (PIL), indépendamment de la prescription d'antibiotiques, soulignant l'importance d'éviter les antibiotiques pour des niveaux de CRP bas lorsqu'une infection virale est suspectée. Des appels de suivi seront effectués par des chercheurs en aveugle aux jours 3, 7, 14 et 21, et tous les participants seront conseillés de consulter à nouveau si les symptômes s'aggravent ou ne s'améliorent pas, conformément aux pratiques de gestion standard des ARTI au Kirghizistan.

CRITÈRES D'INTERRUPTION OU DE MODIFICATION DES INTERVENTIONS Chaque participant sera impliqué dans l'essai pendant 21 jours pour signaler tout événement indésirable (AE), avec les événements indésirables graves (SAE) examinés par un comité de sécurité comprenant l'investigateur principal, un biostatisticien et trois membres académiques (un Kirghize et deux Danois). Les SAE doivent être signalés à l'investigateur principal dans les 24 heures et au comité de sécurité dans les 14 jours. Le comité de sécurité peut interrompre l'essai en cas de problèmes de sécurité, et les participants seront informés et recevront des soins de suivi si l'essai se termine prématurément. L'interruption de l'essai peut survenir en raison d'un retrait de consentement ou de violations du protocole, mais les participants ne sont pas tenus de fournir des raisons. Les AE conduisant à l'interruption seront suivis, et les données collectées jusqu'à l'interruption seront incluses dans l'analyse. Les critères d'exclusion rencontrés pendant la période de suivi n'entraîneront pas automatiquement une interruption, et les participants ne seront pas remplacés.

TAILLE D'ÉCHANTILLON ET CALCUL DE PUISSANCE L'étude vise à recruter 1 050 participants pour évaluer les deux critères de jugement principaux tout en tenant compte d'une perte au suivi pouvant atteindre 5 %. Pour détecter une réduction de 10 points de pourcentage de l'utilisation d'antibiotiques avec les notices d'information pour les patients (PIL) (de 40 % à 30 %) avec une puissance de 90 % et un seuil de signification de 5 %, 1 012 participants sont requis. Pour le critère de sécurité, garantir la non-infériorité avec une marge de 5 points de pourcentage dans les taux d'hospitalisation (attendus à 5 %) nécessite 978 participants. Ces calculs garantissent une puissance adéquate pour évaluer de manière fiable les critères de jugement principaux de l'étude.

MÉTHODES STATISTIQUES L'étude analysera les caractéristiques de base, telles que le lieu de résidence, l'âge, le sexe et la profession, en utilisant des médianes avec des écarts interquartiles pour les variables continues (testées avec le test de Kruskal-Wallis) et des pourcentages pour les variables catégorielles (testées avec des tests du chi-carré). Les résultats seront évalués comme des différences de risque (RD) par régression linéaire et des rapports de cotes (OR) par régression logistique, avec des ajustements pour les corrélations utilisant les équations d'estimation généralisées (GEE). Les effets de l'intervention PIL et de l'intervention CRP seront analysés séparément, avec des ajustements pour l'autre intervention. Une analyse intermédiaire sera effectuée après 500 participants (50 % de l'objectif), permettant une interruption précoce de l'essai si les interventions montrent des bénéfices clairs, des dommages ou une futilité. Des analyses de sous-groupes exploreront les résultats par groupe d'âge (18-44/45-59/60-70), milieu urbain/rural, type de clinique et sexe.

STATUT DE L'ESSAI Version du protocole 2.1. 2 décembre 2024. Date de début du recrutement estimée à janvier 2025. Fin estimée du recrutement mars 2026

DÉCLARATIONS Approbation éthique et consentement à participer L'approbation éthique pour l'essai randomisé contrôlé 2CARE a été obtenue lors d'une réunion du Comité d'éthique, qui comprenait le président et d'autres membres du Comité d'éthique du Centre national de cardiologie et de médecine interne nommé d'après l'académicien M. Mirrakhimov. Lors de la réunion, le protocole de l'étude a été examiné, et l'investigateur principal a répondu aux questions concernant l'intervention. La décision a été documentée et signée par chaque membre (Réf. N° 10 27.11.2024). Comme indiqué précédemment, avant l'inclusion dans l'étude, le participant sera invité à signer un consentement éclairé, sinon le participant ne peut être inclus dans l'étude. Le consentement éclairé se trouve sur la première page du CRF.

CONFLITS D'INTÉRÊTS Il n'y a pas de conflits d'intérêts.