CRP e Foglietti Informativi per i Pazienti per Ottimizzare i Trattamenti Antibiotici negli Adulti con Infezioni delle Vie Respiratorie nelle Cure Primarie in Kirghizistan (2CARE INSTALL)

BACKGROUND La resistenza antimicrobica (AMR) rappresenta una significativa minaccia globale per la salute, specialmente in Kirghizistan, dove l'uso eccessivo e improprio di antibiotici ha alimentato la crisi. La facile disponibilità di antibiotici senza prescrizione ha portato a un diffuso uso improprio, aumentando la resistenza tra i patogeni comuni. Ciò compromette il trattamento efficace delle infezioni, aumentando i costi sanitari e i tassi di mortalità. Sebbene il Kirghizistan faccia parte della rete di sorveglianza della resistenza antimicrobica dell'Asia centrale e dell'Europa (CAESAR), affronta sfide come una segnalazione dei dati inadeguata, risorse limitate e una formazione insufficiente nell'uso razionale degli antibiotici. Sono in corso sforzi, inclusi un piano d'azione nazionale e un'iniziativa congiunta a livello della CSI per affrontare l'AMR, concentrandosi sull'educazione pubblica, la vaccinazione e la formazione sanitaria. Strumenti diagnostici migliorati come il test della proteina C-reattiva (CRP) hanno mostrato promesse nel ridurre le prescrizioni antibiotiche non necessarie distinguendo tra infezioni batteriche e virali.

Il trial COORDINATE in Kirghizistan ha dimostrato che il test CRP point-of-care (POCT) riduce efficacemente l'uso di antibiotici per le infezioni del tratto respiratorio (RTI) senza compromettere la sicurezza dei pazienti. I risultati dello studio hanno spinto il Ministero della Salute a pianificare l'implementazione nazionale del test CRP POCT nell'assistenza sanitaria primaria. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per stabilire soglie CRP appropriate per gli adulti. Strategie complementari come i foglietti informativi per i pazienti (PIL) senza antibiotici possono educare il pubblico sull'uso appropriato degli antibiotici, promuovendo una gestione alternativa dei sintomi e riducendo la richiesta dei pazienti per prescrizioni non necessarie. Insieme, queste misure possono migliorare la gestione degli antibiotici, mitigare l'AMR e migliorare i risultati di salute pubblica.

Il team di ricerca affronterà queste sfide nello studio 2CARE:

1. una comprensione adeguata del contesto AMR può lavorare insieme all'uso del test CRP POCT per ridurre ulteriormente l'uso di antibiotici. Quindi, questa comprensione deve essere instillata nel paziente. Per aiutare in ciò, nello studio presente viene valutato l'uso di materiali scritti (PIL) durante la consultazione.
2. Quale soglia CRP scegliere: una soglia bassa potrebbe non ridurre molto l'uso di antibiotici, mentre una soglia alta potrebbe ridurlo significativamente, ma possibilmente a scapito di un tasso più alto di eventi avversi (ospedalizzazioni, tempi di recupero più lunghi) a causa del rischio di sottotrattamento della polmonite batterica. Per identificare le soglie rilevanti, vengono esaminate le linee guida per valutare quali valori CRP vengono applicati nei pazienti adulti che presentano un'infezione respiratoria acuta.

AIM Lo studio mira a determinare come i livelli di CRP e i PIL influenzano la prescrizione di antibiotici negli adulti che presentano sintomi respiratori acuti nell'assistenza primaria kirghisa.

OBJECTIVES

1. Valutare l'efficacia dei PIL nel ridurre la tendenza dei partecipanti a prendere antibiotici e la sicurezza dei PIL rispetto al non aumentare le ospedalizzazioni.
2. Valutare l'efficacia e la sicurezza delle soglie CRP selezionate (bassa, media, alta) per gli adulti con infezione acuta del tratto respiratorio.

STUDY SETTING Lo studio integrerà centri sanitari (HC) del trial COORDINATE e siti di nuova selezione, scelti in base alla convenienza logistica, alle infrastrutture di trasporto e al flusso di pazienti. Parteciperanno operatori sanitari primari (HCW), inclusi medici di famiglia, infermieri e feldsher in cliniche rurali con attrezzature limitate. Gli HCW dei nuovi siti riceveranno formazione sul test CRP, l'interpretazione e la fornitura di foglietti informativi per i pazienti (PIL), mentre quelli dei siti COORDINATE aggiorneranno le loro competenze. La formazione utilizzerà il dispositivo Aidian QuickRead Go e coprirà i valori di soglia CRP. Le caratteristiche specifiche del sito saranno affrontate nell'analisi delle covariate e nell'analisi dei sottogruppi per comprenderne l'impatto sull'erogazione dell'assistenza sanitaria e sui risultati.

PARTICIPANTS Pazienti adulti di età compresa tra 18 e 70 anni con infezioni acute del tratto respiratorio (ARTI) e sintomi come tosse, mancanza di respiro, mal di gola, naso chiuso o respiro sibilante della durata inferiore a due settimane saranno sottoposti a screening durante le normali ore lavorative in due periodi invernali e primaverili (2025 e 2026) in 15 centri di assistenza primaria selezionati. I partecipanti idonei devono fornire un consenso informato scritto e rispettare i requisiti dello studio. I criteri di esclusione includono malattie gravi o terminali, immunodepressione, uso recente di antibiotici, gravidanza, incapacità di partecipare al follow-up o mancata volontà di fornire il consenso.

PROCEDURES Il team di ricerca sottoporrà a screening i pazienti nei centri sanitari per identificare i partecipanti idonei, che forniranno il consenso informato in forma scritta o orale. Saranno inclusi pazienti di qualsiasi etnia e di entrambi i sessi, di età fino a 70 anni, a causa dell'aspettativa di vita media in Kirghizistan. Al momento dell'arruolamento, il team di ricerca contatterà un investigatore presso l'ufficio centrale di Bishkek per assegnare un ID univoco del partecipante e randomizzare il partecipante in uno dei sei gruppi. Tutte le procedure di studio successive avranno luogo nell'ufficio dell'operatore sanitario, tipicamente coinvolgendo un medico o un feldsher, spesso assistiti da un infermiere.

INTERVENTION Tutti i partecipanti si sottoporranno al test CRP POCT durante la consultazione con un operatore sanitario (HCW) pre-addestrato utilizzando il dispositivo Aidian QuickRead Go. Le prescrizioni antibiotiche seguiranno il sottogruppo di cut-off CRP assegnato (>20 mg/L, >40 mg/L, >60 mg/L), con i risultati registrati nel modulo di segnalazione dei casi (CRF) e spiegati ai pazienti in linguaggio semplice. Nei Gruppi A (AX, AY, AZ), i partecipanti riceveranno anche un foglio informativo per il paziente (PIL), indipendentemente dalla prescrizione antibiotica, sottolineando l'importanza di evitare antibiotici per bassi livelli di CRP quando si sospetta un'infezione virale. Le chiamate di follow-up saranno condotte da ricercatori in cieco nei giorni 3, 7, 14 e 21, e a tutti i partecipanti sarà consigliato di cercare ulteriori cure se i sintomi peggiorano o non migliorano, seguendo le pratiche standard di gestione ARTI in Kirghizistan.

CRITERIA FOR DISCONDUCTING FOR MODIGYING INTERVENTIONS Ogni partecipante sarà coinvolto nella sperimentazione per 21 giorni per segnalare eventuali eventi avversi (AE), con eventi avversi gravi (SAE) esaminati da un comitato di sicurezza composto dall'investigatore principale, un biostatistico e tre membri accademici (uno kirghiso e due danesi). Gli SAE devono essere segnalati all'investigatore principale entro 24 ore e al comitato di sicurezza entro 14 giorni. Il comitato di sicurezza può terminare la sperimentazione se sorgono preoccupazioni di sicurezza, e i partecipanti saranno informati e riceveranno cure di follow-up se la sperimentazione termina prematuramente. L'interruzione dalla sperimentazione può verificarsi a causa del ritiro del consenso o di violazioni del protocollo, ma i partecipanti non sono tenuti a fornire ragioni. Gli AE che portano all'interruzione saranno seguiti, e i dati raccolti fino all'interruzione saranno inclusi nell'analisi. I criteri di esclusione soddisfatti durante il periodo di follow-up non comporteranno automaticamente l'interruzione, e i partecipanti non saranno sostituiti.

SAMPLE SIZE AND POWER CALCULATION Lo studio mira a reclutare 1.050 partecipanti per valutare entrambi gli esiti primari, tenendo conto di una perdita al follow-up fino al 5%. Per rilevare una riduzione di 10 punti percentuali nell'uso di antibiotici con i foglietti informativi per i pazienti (PIL) (dal 40% al 30%) con una potenza del 90% e un significatività del 5%, sono necessari 1.012 partecipanti. Per l'esito di sicurezza, garantire la non inferiorità con un margine di 5 punti percentuali nei tassi di ospedalizzazione (attesi al 5%) richiede 978 partecipanti. Questi calcoli garantiscono una potenza adeguata per valutare in modo affidabile gli esiti primari dello studio.

STATISTICAL METHODS Lo studio analizzerà le caratteristiche basali, come luogo di residenza, età, sesso e occupazione, utilizzando mediani con intervalli interquartili per variabili continue (testate con il test di Kruskal-Wallis) e percentuali per variabili categoriche (testate con test chi-quadrato). Gli esiti saranno valutati come differenze di rischio (RD) attraverso regressione lineare e odds ratio (OR) tramite regressione logistica, con aggiustamenti per le correlazioni utilizzando equazioni di stima generalizzate (GEE). Gli effetti dell'intervento PIL e CRP saranno analizzati separatamente, con aggiustamenti per l'altro intervento. Un'analisi intermedia sarà condotta dopo 500 partecipanti (50% dell'obiettivo), consentendo la terminazione anticipata della sperimentazione se gli interventi mostrano benefici chiari, danni o futilità. Le analisi dei sottogruppi esploreranno gli esiti per fascia d'età (18-44/45-59/60-70), contesti urbani/rurali, tipo di clinica e sesso.

TRIAL STATUS Versione del protocollo 2.1. 2 dicembre 2024. Data di inizio del reclutamento stimata gennaio 2025. Fine stimata del reclutamento marzo 2026

DECLARATIONS Approvazione etica e consenso a partecipare L'approvazione etica per l'RCT 2CARE è stata ottenuta durante una riunione del Comitato Etico, che includeva il presidente e altri membri del Comitato Etico del Centro Nazionale di Cardiologia e Medicina Interna intitolato all'accademico M. Mirrakhimov. Durante la riunione, il protocollo di studio è stato esaminato e l'investigatore principale ha risposto a domande riguardanti l'intervento. La decisione è stata documentata e firmata da ogni membro (Rif. N. 10 27.11.2024). Come affermato in precedenza, prima dell'inclusione nello studio, al partecipante sarà chiesto di firmare un consenso informato, altrimenti il partecipante non può essere incluso nello studio. Il consenso informato si trova nella prima pagina del CRF.

COMPETING INTERESTS Non ci sono interessi concorrenti.