고등급 방광 종양 경요도 절제술 후 감시 간격에 대한 VA 무작위 시험 (VATSIT)

배경: 본 CSP 연구는 80년 이상 고품질 증거 없이 유지되어 온 고위험 조기 방광암 환자들을 대상으로 침습적 방광경 검사를 통한 고강도 감시 패러다임을 전환하기 위해 설계되었습니다. 방광암은 VA에서 피부암을 제외한 세 번째로 흔한 암으로 약 30,000명의 재향군인이 이 질환을 앓고 있습니다. 이 약 30,000명의 재향군인들은 3~4개월마다 정기적인 감시 방광경 검사를 받으며, 일반적으로 비침습적 요세포 검사와 병행합니다. 이로 인해 방광경 검사는 VA에서 가장 흔히 시행되는 수술 절차가 되었으며, 연간 80,000건 이상의 절차가 수행됩니다.

고강도 감시와 침습적 방광경 검사 절차를 결과와 연결하는 고품질 데이터가 없어 지식의 상당한 격차가 존재합니다. 지침에서 권장되지만, 3개월 간격은 1936년으로 거슬러 올라가는 역사적 선례에 기인합니다. 따라서, 적은 수의 방광경 검사를 통한 저강도 감시가 중요한 결과에 큰 영향을 미치지 않으면서 사용될 수 있는지 확인하기 위한 연구가 시급히 필요합니다.

적은 수의 방광경 검사를 통한 저강도 감시는 여러 가지 잠재적 이점을 가지고 있습니다. 이는 재향군인들이 현재 예정된 침습적 방광경 검사의 최대 60%를 피할 수 있게 하여, 이러한 절차와 관련된 이환율과 불편감을 상당히 줄일 수 있습니다. VA 의료 시스템의 경우, 참가자와 임상의에게 중요한 결과에 영향을 미치지 않으면서 방광경 검사 건수를 줄일 수 있다면 상당한 비용 절감을 달성할 수 있습니다.

본 연구는 고위험 조기 방광암 참가자들을 대상으로 빈번한 방광경 검사를 통한 고강도 감시와 적은 수의 방광경 검사를 통한 저강도 감시를 비교하는 최초이자 유일한 연구입니다. 이는 감시 일정이 중요한 결과에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 중요한 데이터를 제공할 것입니다. 따라서, 연구 결과는 감시 방광경 검사에 대한 VA, 국가 및 국제 지침 권고에 영향을 미칠 것입니다.

목적:

주요 목적: 고위험 비근육 침습성 방광 요로상피암 참가자들을 대상으로 저강도 감시 프로그램 배정이 고강도 감시 프로그램 배정에 비해 열등하지 않은 전반적 생존율을 보이는지 조사합니다. 연구자들은 저강도 감시 프로그램의 5년 전반적 생존율이 고강도 감시 프로그램 배정에 비해 열등하지 않을 것이며, 5년 시점에서 5%의 비열등성 마진을 가질 것으로 가정합니다.

부차적 목적: 저강도 대 고강도 감시 프로그램 배정을 방광암 특이적 생존율과 근본적 치료 필요성 측면에서 비교합니다. 연구자들은 저강도 감시 프로그램의 5년 방광암 특이적 생존율이 고강도 감시 프로그램에 비해 열등하지 않을 것이며, 5년 시점에서 5%의 비열등성 마진을 가질 것으로 가정합니다.

연구자들은 저강도 감시 프로그램에서 4년 시점에 방광암으로 근본적 치료를 받는 참가자 비율이 고강도 감시 프로그램에 비해 열등하지 않을 것이며, 4%의 비열등성 마진을 가질 것으로 가정합니다.

삼차적 목적: 저강도 대 고강도 감시 프로그램 배정을 방광암 진행, 마취 하 수술실에서 수행된 방광암 관련 수술 절차 건수, 수술 절차로 인한 30일 합병증 누적 발생률, 방광암 특이적 참가자 보고 삶의 질 측면에서 비교합니다. 연구자들은 2년 및 5년 시점의 방광암 진행이 저강도 대 고강도 감시 간에 차이가 없을 것으로 가정합니다. 연구자들은 마취 하 수술실에서 수행된 방광암 관련 수술 절차 건수가 저강도 감시 프로그램에 무작위 배정된 참가자들에서 고강도 감시 프로그램에 배정된 참가자들에 비해 유의하게 낮을 것으로 가정합니다. 연구자들은 수술 절차로 인한 30일 합병증 누적 발생률이 저강도 대 고강도 감시 프로그램에 무작위 배정된 참가자들을 비교할 때 유의하게 낮을 것으로 가정합니다. 연구자들은 종단적 방광암 특이적 삶의 질이 저강도 대 고강도 감시 프로그램에 무작위 배정된 참가자들을 비교할 때 유의하게 더 좋을 것으로 가정합니다.

설계:

CSP #2036은 실용적, 무작위, 치료 의도, 이중 군, 병렬, 다기관 CSP 시험입니다. 임상 직원과 참가자의 눈가림은 불가능합니다. 그러나 결과는 무작위 배정 군에 눈가림된 평가자들에 의해 판정되어 편향을 최소화할 것입니다. 연구의 실용적 특성으로 인해, 방광암 치료는 VA 참가자의 임상의 재량에 따르며, 모든 치료는 기록될 것입니다.

지난 6개월 내 생검 또는 경요도 방광종양 절제술(TURBT)을 받은 고위험 비근침습성 방광암 재향군인들이 참여하도록 초대될 것입니다. TURBT 후 첫 정상 방광경 검사(일명 "3개월 방광경 검사") 및 추가 선별 검사 후, 참가자들은 1:1로 저강도 대 고강도 감시 프로그램에 무작위 배정될 것입니다. 병기(2그룹: Ta만 vs. T1 또는 제자리암 포함) 및 기관별 층화가 수행될 것이며, 이는 가능한 방광 병변 생검 시기 임계값 및 방광 내 치료 투여 여부와 같은 다른 방광암 특이적 치료에 영향을 미칠 수 있기 때문입니다.

결과는 24개월 동안 3개월마다, 이후 48개월까지 6개월마다, 그리고 60개월 시점의 연구 방문 시 평가될 것입니다. 60개월 이후의 추적 데이터 수집은 전화 통화 또는 참가자의 건강 기록 검토를 통해 완료될 것입니다. 이는 10년 연구로, 6년은 모집에, 최소 4년은 추적 관찰에 전념할 것입니다. 따라서, 예상 평균 추적 관찰 기간은 7년이며, 최대 추적 관찰 기간은 10년입니다.

표본 크기 및 연구 기간:

표본 크기 추정 및 검정력 분석은 시험의 주요 결과인 참가자 사망 시간에 대한 가설 검정을 기반으로 합니다. 기업 데이터 웨어하우스(CDW) 데이터 분석에 따르면, 연구자들은 고강도 감시 프로그램의 고위험 비근침습성 방광암 재향군인들이 5년 생존율 56%, 7년 생존율 46%를 가질 것으로 예상합니다. 연구자들은 5년 시점에서 5%의 전반적 생존 비열등성 마진을 설정했습니다. 연구자들은 2,482명의 VA 참가자를 무작위 배정하며, 각 군에 1,241명의 참가자가 배정될 것입니다. CDW 데이터를 기반으로, 기관당 월 1명의 참가자 등록률을 예상합니다. 따라서, 연구자들은 약 72개월의 모집 기간 동안 최대 35개 기관을 포함할 것입니다.

대상 집단:

주요 포함 기준: 고위험 비근침습성 방광암 병력, 최근 절제술 후 첫 추적 방문 시 방광경 검사에서 암 재발 증거 없음(일명 "3개월 방광경 검사"), VA 국립 종양학 프로그램 임상 경로에 따른 방광암 치료.

주요 제외 기준: 방광 외 요로상피암, 근침습성 또는 비요로상피 방광암, 주로(>50%) 변형 조직학을 보이는 요로상피암, Eastern Cooperative Oncology Group(ECOG) 수행 상태 3 또는 4, 계획된 최소 4년 추적 관찰 불가능.

감시 프로그램:

고강도 감시 프로그램: 고강도 감시에 배정된 참가자들은 경요도 절제술 후 24개월까지 3개월마다, 이후 48개월까지 6개월마다, 그 후 매년 방광경 검사 및 요세포 검사를 받을 것입니다. 이는 국가 지침 및 VA 국립 종양학 방광암 임상 경로에 따른 현재 허용된 감시 일정입니다.

저강도 감시 프로그램: 저강도 감시에 배정된 참가자들은 경요도 절제술 12개월 후, 그리고 매년 방광경 검사를 받을 것입니다. 또한, 경요도 절제술 후 24개월까지 3개월마다, 이후 48개월까지 6개월마다, 그 후 매년 요세포 검사 형태의 비침습적 검사를 받을 것입니다.

저강도 감시 프로그램에 무작위 배정된 참가자들은 5년 동안 5회의 감시 방광경 검사 절차를 받게 되며, 이는 고강도 감시 프로그램의 12회 절차(시험 중 재발 또는 사유에 의한 방광경 검사 절차가 없다고 가정할 때)와 비교됩니다.

비정상적 방광경 검사 또는 의심스러운 또는 양성 세포학 결과 형태의 양성 감시 검사를 경험하는 모든 참가자는 VA 국립 종양학 프로그램 방광암 임상 경로에 명시된 표준 치료에 따라 관리될 것입니다. 표준 치료 관리에서 비근침습성 방광암 재발이 발견되면, VA 국립 종양학 프로그램 방광암 임상 경로에 따라 치료될 것입니다. 치료 후, 참가자들은 무작위 배정된 감시 프로그램에 따라 프로토콜에 따른 감시를 계속할 것입니다. 표준 치료 관리에서 근침습성 방광암, 상부 요로 또는 요도의 요로상피암, 주로(>50%) 변형 조직학, 또는 전이성 질환이 발견되면, 참가자는 VA 국립 종양학 프로그램 방광암 임상 경로에 따라 치료될 것이며, 더 이상의 프로토콜 감시 방문은 수행되지 않을 것입니다. 그러나, 연구자들은 이러한 참가자들을 지정된 연구 결과에 대해 추적할 것입니다.