VA Randomiseret forsøg med overvågningsintervaller efter transuretral resektion af højgradige blæretumorer (VATSIT)

Baggrund: Dette CSP-studie er designet til at bryde paradigmet for højintensiv overvågning med invasive cystoskopiprocedurer for deltagere med højgradig tidligstadiet blærecancer, som har eksisteret i mere end 80 år uden højkvalitetsbeviser. Blærecancer er den tredjemest udbredte ikke-kutane cancer i VA med cirka 30.000 veteraner, der lever med sygdommen. Disse ~30.000 veteraner gennemgår regelmæssige overvågningscystoskopiprocedurer hver 3. til 4. måned - normalt kombineret med ikke-invasiv urincytologitestning. Dette gør cystoskopi til den mest almindelige kirurgiske procedure udført i VA med mere end 80.000 procedurer årligt.

Der er et betydeligt videnshul, da der ikke er højkvalitetsdata, der forbinder højintensiv overvågning med invasive cystoskopiprocedurer med udfald. Selvom anbefalet i retningslinjer, skyldes 3-måneders intervallet historisk præcedens, der dateres tilbage til 1936. Derfor er der et presserende behov for studier til at afgøre, om lavintensiv overvågning med færre cystoskopiprocedurer kan anvendes uden signifikant at påvirke vigtige udfald.

Lavintensiv overvågning med færre cystoskopiprocedurer har en række potentielle fordele. Det kunne spare veteraner for op til 60% af de nuværende planlagte invasive cystoskopiprocedurer, hvilket væsentligt reducerer morbiditet og ubehag forbundet med disse procedurer. For VA-sundhedssystemet kunne der opnås betydelige omkostningsbesparelser, hvis antallet af cystoskopiprocedurer kunne reduceres uden at påvirke udfald, der betyder noget for deltagere og klinikere.

Dette studie er det første og eneste studie, der sammenligner højintensiv overvågning med hyppig cystoskopi med lavintensiv overvågning med færre cystoskopiprocedurer blandt deltagere med højgradig tidligstadiet blærecancer. Det vil give kritisk data om, hvordan overvågningsplaner påvirker vigtige udfald. Derfor vil resultaterne af studiet påvirke VA, nationale og internationale retningslinjeanbefalinger om overvågningscystoskopi.

Formål:

Primært: At undersøge, om tildeling til et lavintensivt overvågningsprogram har ikke-underlegen overlevelse sammenlignet med tildeling til et højintensivt overvågningsprogram blandt deltagere med højgradig ikke-muskelinvasiv urothelialcarcinom i blæren. Forskerne formoder, at femårs overlevelse med et lavintensivt overvågningsprogram ikke vil være dårligere end med tildeling til et højintensivt overvågningsprogram med en ikke-underlegenhedsmargin på 5% efter 5 år.

Sekundært: At sammenligne tildeling til et lavt vs. højintensivt overvågningsprogram med hensyn til blærecancerspecifik overlevelse og behov for radikal behandling. Forskerne formoder, at femårs blærecancerspecifik overlevelse med et lavintensivt overvågningsprogram ikke vil være dårligere end med et højintensivt overvågningsprogram med en ikke-underlegenhedsmargin på 5% efter 5 år.

Forskerne formoder, at andelen af deltagere, der gennemgår radikal behandling for blærecancer efter 4 år med et lavintensivt overvågningsprogram, ikke er dårligere end med et højintensivt overvågningsprogram med en ikke-underlegenhedsmargin på 4%.

Tertiært: At sammenligne tildeling til et lavt vs. højintensivt overvågningsprogram med hensyn til blærecancerprogression, antal kirurgiske procedurer relateret til blærecancer udført i operationsstuen under anæstesi, kumulativ incidens af 30-dages komplikationer fra kirurgiske procedurer og blærecancerspecifik deltagerrapporteret livskvalitet. Forskerne formoder, at blærecancerprogression efter 2 og 5 år ikke er forskellig med lav vs. højintensiv overvågning. Forskerne formoder, at antallet af kirurgiske procedurer relateret til blærecancer udført i operationsstuen under anæstesi vil være signifikant lavere blandt deltagere randomiseret til et lavintensivt overvågningsprogram sammenlignet med et højintensivt overvågningsprogram.

Forskerne formoder, at den kumulative incidens af 30-dages komplikationer fra kirurgiske procedurer vil være signifikant lavere ved sammenligning af deltagere randomiseret til et lavt vs. højintensivt overvågningsprogram.

Forskerne formoder, at longitudinal blærecancerspecifik livskvalitet vil være signifikant bedre ved sammenligning af deltagere randomiseret til et lavt vs. højintensivt overvågningsprogram.

Design:

CSP #2036 er et pragmatisk, randomiseret, intention-to-treat, to-armet, parallelt, multicentret CSP-forsøg. Blinding af klinisk personale og deltagere vil ikke være mulig. Dog vil udfald blive bedømt af assessorer, der er blindet for randomiseringsarm for at minimere bias. På grund af studiet pragmatiske natur vil behandling for blærecancer være efter VA-deltagernes klinikeres skøn, og alle behandlinger vil blive registreret.

Veteraner med højgradig ikke-muskelinvasiv blærecancer, der har gennemgået biopsi eller transuretral resektion af en blæretumor (TURBT) inden for de foregående 6 måneder, vil blive inviteret til at deltage. Efter et normalt første cystoskopi efter TURBT (også kendt som "3-måneders cystoskopi") og yderligere screening vil deltagere blive randomiseret 1:1 til et program med lav vs. højintensiv overvågning. Stratificering efter stadium (2 grupper: Kun Ta vs. enhver T1 / enhver carcinoma in situ) og sted vil blive udført, fordi disse kan påvirke anden blærecancerspecifik pleje, såsom tærsklen for hvornår man skal biopsere en mulig blærelæsion og om man skal administrere intravesikal terapi.

Udfald vil blive vurderet under studiebesøg hver tredje måned i 24 måneder, hver sjette måned derefter op til 48 måneder og ved 60 måneder. Opfølgende dataindsamling ud over 60 måneder vil blive fuldført ved telefonopkald eller gennemgang af deltagernes sundhedsjournal. Dette vil være et 10-årigt studie med 6 år dedikeret til rekruttering og minimum 4 år dedikeret til opfølgning. Derfor vil estimeret gennemsnitlig opfølgning være 7 år og maksimal opfølgning vil være 10 år.

Stikprøvestørrelse og studieduration:

Stikprøvestørrelsesestimation og poweranalyse er baseret på hypotesetestning af tid til deltagerens død, som er forsøgets primære udfald. Ifølge analyser af data fra Corporate Data Warehouse (CDW) forventer forskerne, at veteraner med højgradig ikke-muskelinvasiv blærecancer i det højintensive overvågningsprogram vil have 56% overlevelse efter 5 år og 46% efter 7 år. Forskerne fastsatte en ikke-underlegenhedsmargin for overlevelse på 5% efter 5 år. Forskerne vil randomisere 2.482 VA-deltagere med 1.241 deltagere tildelt hver arm. Baseret på CDW-data forventer vi en rekrutteringsrate på én deltager pr. måned og pr. sted. Derfor vil forskerne inkludere op til 35 steder i en rekrutteringsperiode på cirka 72 måneder.

Population:

Vigtige inklusionskriterier: historie med højgradig ikke-muskelinvasiv blærecancer, ingen tegn på cancerrecidiv ved første opfølgningsbesøg med cystoskopi efter nylig resektion (også kendt som "3-måneders cystoskopi") og blærecancerbehandling i overensstemmelse med VA National Oncology Program Clinical Pathway.

Vigtige eksklusionskriterier: urothelialcarcinom uden for blæren, muskelinvasiv eller ikke-urothelial blærecancer, urothelialcarcinom med overvejende (>50%) variant histologi, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status på 3 eller 4 og manglende mulighed for opfølgning i en planlagt minimumsperiode på 4 år.

Overvågningsprogrammer:

Højintensivt overvågningsprogram: Deltagere tildelt højintensiv overvågning vil gennemgå cystoskopi og urincytologitestning hver 3. måned indtil måned 24 efter transuretral resektion, derefter hver 6. måned indtil måned 48, derefter årligt. Dette er den nuværende accepterede overvågningsplan ifølge nationale retningslinjer og VA National Oncology Bladder Cancer Clinical Pathway.

Lavintensivt overvågningsprogram: Deltagere tildelt lavintensiv overvågning vil gennemgå cystoskopi 12 måneder efter transuretral resektion og derefter årligt. De vil også gennemgå ikke-invasiv testning i form af urincytologi hver 3. måned indtil måned 24 efter transuretral resektion, derefter hver 6. måned indtil måned 48, derefter årligt.

Deltagere randomiseret til det lavintensive overvågningsprogram vil gennemgå 5 overvågningscystoskopiprocedurer over en 5-årig periode sammenlignet med 12 procedurer i det højintensive overvågningsprogram (forudsat at de ikke har recidiver eller årsagsbestemte cystoskopiprocedurer under forsøget).

Eventuelle deltagere, der oplever en positiv overvågningstest i form af enten et unormalt cystoskopi eller en mistænkelig eller positiv cytologi, vil blive håndteret i henhold til standardpleje som beskrevet i VA National Oncology Program Bladder Cancer Clinical Pathway. Hvis standardplejehåndteringen afslører et recidiv af ikke-muskelinvasiv blærecancer, vil dette blive behandlet i henhold til VA National Oncology Program Bladder Cancer Clinical Pathway. Efter behandling vil deltagere fortsætte med per protokol overvågning i henhold til det overvågningsprogram, de blev randomiseret til. Hvis standardplejehåndteringen afslører muskelinvasiv blærecancer, urothelialcarcinom i de øvre urinveje eller urinrøret, overvejende (>50%) variant histologi eller metastatisk sygdom, vil deltageren blive behandlet i henhold til VA National Oncology Program Bladder Cancer Clinical Pathway, og der vil ikke blive udført yderligere per protokol overvågningsbesøg. Dog vil forskerne følge disse deltagere for de specificerede studieudfald.