Randomizovaná studie VA sledování intervalů po transuretrální resekci vysoce maligních nádorů močového měchýře (VATSIT)

Pozadí: Tato studie CSP je navržena tak, aby narušila paradigma vysoce intenzivního sledování pomocí invazivních cystoskopických výkonů u účastníků s vysoce rizikým časným stadiem rakoviny močového měchýře, které existuje déle než 80 let bez kvalitních důkazů. Rakovina močového měchýře je třetím nejčastějším nekutánním nádorem ve VA, přičemž přibližně 30 000 veteránů žije s tímto onemocněním. Těchto ~30 000 veteránů podstupuje pravidelné sledovací cystoskopické výkony každé 3 až 4 měsíce – obvykle v kombinaci s neinvazivním cytologickým vyšetřením moči. To činí z cystoskopie nejčastější chirurgický výkon prováděný ve VA s více než 80 000 výkony ročně.

Existuje významná mezera ve znalostech, protože neexistují kvalitní data spojující vysoce intenzivní sledování s invazivními cystoskopickými výkony a výsledky. Ačkoli je doporučován v doporučených postupech, 3měsíční interval je dán historickým precedentem sahajícím do roku 1936. Proto je naléhavě zapotřebí studií, které určí, zda lze použít nízkointenzivní sledování s menším počtem cystoskopických výkonů, aniž by to významně ovlivnilo důležité výsledky.

Nízkointenzivní sledování s menším počtem cystoskopických výkonů má řadu potenciálních výhod. Mohlo by ušetřit veteránům až 60 % plánovaných invazivních cystoskopických výkonů, což by výrazně snížilo morbiditu a nepohodlí spojené s těmito výkony. Pro systém zdravotní péče VA by mohly být dosaženy významné úspory nákladů, pokud by bylo možné snížit počet cystoskopických výkonů bez dopadu na výsledky, které jsou důležité pro účastníky a kliniky.

Tato studie je první a jedinou studií srovnávající vysoce intenzivní sledování s častou cystoskopií a nízkointenzivní sledování s menším počtem cystoskopických výkonů u účastníků s vysoce rizikým časným stadiem rakoviny močového měchýře. Poskytne klíčová data o tom, jak plány sledování ovlivňují důležité výsledky. Výsledky studie tedy ovlivní doporučení VA, národní i mezinárodní směrnice týkající se sledovací cystoskopie.

Cíle:

Primární: Zjistit, zda přiřazení k programu nízkointenzivního sledování má nehorší celkové přežití ve srovnání s přiřazením k programu vysoce intenzivního sledování u účastníků s vysoce rizikým nemuskulárně invazivním uroteliálním karcinomem močového měchýře. Výzkumníci předpokládají, že pětileté celkové přežití s programem nízkointenzivního sledování nebude horší než s přiřazením k programu vysoce intenzivního sledování s hranicí nehorší účinnosti 5 % za 5 let.

Sekundární: Porovnat přiřazení k programu nízkointenzivního a vysoce intenzivního sledování s ohledem na přežití specifické pro rakovinu močového měchýře a potřebu radikální léčby. Výzkumníci předpokládají, že pětileté přežití specifické pro rakovinu močového měchýře s programem nízkointenzivního sledování nebude horší než s programem vysoce intenzivního sledování s hranicí nehorší účinnosti 5 % za 5 let.

Výzkumníci předpokládají, že podíl účastníků podstupujících radikální léčbu rakoviny močového měchýře za 4 roky s programem nízkointenzivního sledování není horší než s programem vysoce intenzivního sledování s hranicí nehorší účinnosti 4 %.

Terciární: Porovnat přiřazení k programu nízkointenzivního a vysoce intenzivního sledování s ohledem na progresi rakoviny močového měchýře, počet chirurgických výkonů souvisejících s rakovinou močového měchýře provedených na operačním sále v anestezii, kumulativní incidenci 30denních komplikací z chirurgických výkonů a kvalitu života specifickou pro rakovinu močového měchýře hlášenou účastníky. Výzkumníci předpokládají, že progrese rakoviny močového měchýře za 2 a 5 let se neliší mezi nízkointenzivním a vysoce intenzivním sledováním. Výzkumníci předpokládají, že počet chirurgických výkonů souvisejících s rakovinou močového měchýře provedených na operačním sále v anestezii bude výrazně nižší u účastníků randomizovaných k programu nízkointenzivního sledování ve srovnání s programem vysoce intenzivního sledování. Výzkumníci předpokládají, že kumulativní incidence 30denních komplikací z chirurgických výkonů bude výrazně nižší při porovnání účastníků randomizovaných k programu nízkointenzivního a vysoce intenzivního sledování. Výzkumníci předpokládají, že longitudinální kvalita života specifická pro rakovinu močového měchýře bude výrazně lepší při porovnání účastníků randomizovaných k programu nízkointenzivního a vysoce intenzivního sledování.

Design:

CSP #2036 je pragmatická, randomizovaná, záměrně léčená, dvouramenná, paralelní, multicentrická CSP studie. Slepění klinického personálu a účastníků nebude možné. Výsledky však budou posuzovány hodnotiteli zaslepenými vůči randomizačnímu rameni, aby se minimalizovalo zkreslení. Vzhledem k pragmatické povaze studie bude léčba rakoviny močového měchýře na uvážení kliniků veteránů VA a všechny léčby budou zaznamenány.

Veteráni s vysoce rizikým nemuskulárně invazivním karcinomem močového měchýře, kteří podstoupili biopsii nebo transuretrální resekci nádoru močového měchýře (TURBT) v předchozích 6 měsících, budou pozváni k účasti. Po normální první cystoskopii po TURBT (také známé jako „3měsíční cystoskopie“) a dalším screeningu budou účastníci randomizováni 1:1 k programu nízkointenzivního nebo vysoce intenzivního sledování. Stratifikace podle stadia (2 skupiny: pouze Ta vs. jakékoli T1 / jakýkoli karcinom in situ) a místa bude provedena, protože tyto faktory mohou ovlivnit další péči specifickou pro rakovinu močového měchýře, jako je práh, kdy bioptovat možnou lézi močového měchýře a zda podávat intravezikální terapii.

Výsledky budou hodnoceny během studiových návštěv každé tři měsíce po dobu 24 měsíců, každých šest měsíců poté až do 48 měsíců a v 60 měsících. Sběr následných dat po 60 měsících bude dokončen telefonickým hovorem nebo přezkoumáním zdravotních záznamů účastníků. Půjde o 10letou studii se 6 lety věnovanými náboru a minimálně 4 lety věnovanými sledování. Odhadovaná průměrná doba sledování tedy bude 7 let a maximální doba sledování bude 10 let.

Velikost vzorku a délka studie:

Odhad velikosti vzorku a analýza síly jsou založeny na testování hypotézy času do úmrtí účastníka, což je primární výsledek studie. Podle analýz dat z Corporate Data Warehouse (CDW) výzkumníci předpokládají, že veteráni s vysoce rizikým nemuskulárně invazivním karcinomem močového měchýře v programu vysoce intenzivního sledování budou mít 56% přežití za 5 let a 46% za 7 let. Výzkumníci stanovili hranici nehorší účinnosti pro celkové přežití na 5 % za 5 let. Výzkumníci randomizují 2 482 účastníků VA s 1 241 účastníky přiřazenými do každého ramene. Na základě dat CDW předpokládáme míru zápisu jednoho účastníka za měsíc a na místo. Výzkumníci tedy zahrnou až 35 míst pro období náboru přibližně 72 měsíců.

Populace:

Klíčová inkluzní kritéria: anamnéza vysoce rizikého nemuskulárně invazivního karcinomu močového měchýře, žádný důkaz recidivy nádoru při první kontrolní návštěvě s cystoskopií po nedávné resekci (také známé jako „3měsíční cystoskopie“) a léčba rakoviny močového měchýře v souladu s klinickou cestou VA National Oncology Program.

Klíčová exkluzní kritéria: uroteliální karcinom mimo močový měchýř, muskulárně invazivní nebo neuroteliální karcinom močového měchýře, uroteliální karcinom s převážně (>50%) variantní histologií, výkonnostní stav Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 3 nebo 4 a neschopnost sledování po plánované minimum 4 let.

Programy sledování:

Program vysoce intenzivního sledování: Účastníci přiřazení k vysoce intenzivnímu sledování podstoupí cystoskopii a cytologické vyšetření moči každé 3 měsíce do měsíce 24 po transuretrální resekci, poté každých 6 měsíců do měsíce 48, poté ročně. Toto je aktuálně přijímaný sledovací plán podle národních směrnic a klinické cesty VA National Oncology Bladder Cancer.

Program nízkointenzivního sledování: Účastníci přiřazení k nízkointenzivnímu sledování podstoupí cystoskopii 12 měsíců po transuretrální resekci a poté ročně. Také podstoupí neinvazivní testování ve formě cytologického vyšetření moči každé 3 měsíce do měsíce 24 po transuretrální resekci, poté každých 6 měsíců do měsíce 48, poté ročně.

Účastníci randomizovaní k programu nízkointenzivního sledování podstoupí 5 sledovacích cystoskopických výkonů za 5leté období ve srovnání s 12 výkony v programu vysoce intenzivního sledování (za předpokladu, že nemají recidivy nebo cystoskopické výkony z důvodu během studie).

Jakýkoli účastník, který zaznamená pozitivní sledovací test ve formě abnormální cystoskopie nebo podezřelé či pozitivní cytologie, bude řízen podle standardu péče uvedeného v klinické cestě VA National Oncology Program Bladder Cancer. Pokud standardní péče odhalí recidivu nemuskulárně invazivního karcinomu močového měchýře, bude léčena podle klinické cesty VA National Oncology Program Bladder Cancer. Po léčbě budou účastníci pokračovat v protokolovém sledování podle programu sledování, ke kterému byli randomizováni. Pokud standardní péče odhalí muskulárně invazivní karcinom močového měchýře, uroteliální karcinom horních močových cest nebo uretry, převážně (>50%) variantní histologii nebo metastatické onemocnění, bude účastník léčen podle klinické cesty VA National Oncology Program Bladder Cancer a nebudou provedeny další protokolové sledovací návštěvy. Výzkumníci však budou tyto účastníky sledovat pro stanovené studijní výsledky.