Рандомизированное исследование VA по интервалам наблюдения после трансуретральной резекции высокозлокачественных опухолей мочевого пузыря (VATSIT)

Обоснование: Это исследование CSP разработано для изменения парадигмы интенсивного наблюдения с инвазивными процедурами цистоскопии для участников с высокозлокачественным раком мочевого пузыря на ранней стадии, которая существует более 80 лет без качественных доказательств. Рак мочевого пузыря является третьим по распространенности внекожным раком в VA, с примерно 30 000 ветеранов, живущих с этим заболеванием. Эти ~30 000 ветеранов проходят регулярные процедуры цистоскопии для наблюдения каждые 3-4 месяца — обычно в сочетании с неинвазивным цитологическим исследованием мочи. Это делает цистоскопию самой частой хирургической процедурой, выполняемой в VA, с более чем 80 000 процедур ежегодно.

Существует значительный пробел в знаниях, поскольку нет качественных данных, связывающих интенсивное наблюдение с инвазивными процедурами цистоскопии с исходами. Хотя 3-месячный интервал рекомендуется в руководствах, он обусловлен историческим прецедентом, восходящим к 1936 году. Таким образом, существует острая необходимость в исследованиях для определения, можно ли использовать менее интенсивное наблюдение с меньшим количеством процедур цистоскопии без значительного влияния на важные исходы.

Менее интенсивное наблюдение с меньшим количеством процедур цистоскопии имеет ряд потенциальных преимуществ. Оно может избавить ветеранов до 60% от запланированных в настоящее время инвазивных процедур цистоскопии, существенно снижая заболеваемость и дискомфорт, связанные с этими процедурами. Для системы здравоохранения VA могут быть достигнуты значительные экономические выгоды, если количество процедур цистоскопии может быть сокращено без влияния на исходы, важные для участников и клиницистов.

Это исследование является первым и единственным исследованием, сравнивающим интенсивное наблюдение с частой цистоскопией и менее интенсивное наблюдение с меньшим количеством процедур цистоскопии среди участников с высокозлокачественным раком мочевого пузыря на ранней стадии. Оно предоставит критически важные данные о том, как графики наблюдения влияют на важные исходы. Таким образом, результаты исследования повлияют на рекомендации VA, национальных и международных руководств по цистоскопии для наблюдения.

Цели:

Основная: Изучить, является ли назначение программы менее интенсивного наблюдения не уступающим по общей выживаемости по сравнению с назначением программы интенсивного наблюдения среди участников с высокозлокачественным немышечно-инвазивным уротелиальным раком мочевого пузыря. Исследователи предполагают, что пятилетняя общая выживаемость при программе менее интенсивного наблюдения будет не хуже, чем при назначении программы интенсивного наблюдения с пределом не меньшей эффективности 5% за 5 лет.

Вторичные: Сравнить назначение программы менее интенсивного и интенсивного наблюдения с точки зрения выживаемости, специфичной для рака мочевого пузыря, и необходимости радикального лечения. Исследователи предполагают, что пятилетняя выживаемость, специфичная для рака мочевого пузыря, при программе менее интенсивного наблюдения будет не хуже, чем при программе интенсивного наблюдения с пределом не меньшей эффективности 5% за 5 лет.

Исследователи предполагают, что доля участников, проходящих радикальное лечение по поводу рака мочевого пузыря через 4 года при программе менее интенсивного наблюдения, не хуже, чем при программе интенсивного наблюдения с пределом не меньшей эффективности 4%.

Третичные: Сравнить назначение программы менее интенсивного и интенсивного наблюдения с точки зрения прогрессирования рака мочевого пузыря, количества хирургических процедур, связанных с раком мочевого пузыря, выполненных в операционной под анестезией, кумулятивной частоты 30-дневных осложнений от хирургических процедур и качества жизни участников, специфичного для рака мочевого пузыря, по их отчетам. Исследователи предполагают, что прогрессирование рака мочевого пузыря через 2 и 5 лет не отличается при менее интенсивном и интенсивном наблюдении. Исследователи предполагают, что количество хирургических процедур, связанных с раком мочевого пузыря, выполненных в операционной под анестезией, будет значительно ниже среди участников, рандомизированных в программу менее интенсивного наблюдения, по сравнению с программой интенсивного наблюдения.

Исследователи предполагают, что кумулятивная частота 30-дневных осложнений от хирургических процедур будет значительно ниже при сравнении участников, рандомизированных в программы менее интенсивного и интенсивного наблюдения.

Исследователи предполагают, что продольное качество жизни, специфичное для рака мочевого пузыря, будет значительно лучше при сравнении участников, рандомизированных в программы менее интенсивного и интенсивного наблюдения.

Дизайн:

CSP #2036 — это прагматическое, рандомизированное, по принципу намерения лечить, двухгрупповое, параллельное, многоцентровое исследование CSP. Ослепление клинического персонала и участников будет невозможно. Однако исходы будут оцениваться оценщиками, ослепленными в отношении рандомизированной группы, чтобы минимизировать предвзятость. Ввиду прагматического характера исследования лечение рака мочевого пузыря будет на усмотрение клиницистов VA участников, и все виды лечения будут регистрироваться.

Ветераны с высокозлокачественным немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря, перенесшие биопсию или трансуретральную резекцию опухоли мочевого пузыря (ТУР) в течение предыдущих 6 месяцев, будут приглашены к участию. После нормальной первой цистоскопии после ТУР (также известной как «3-месячная цистоскопия») и дополнительного скрининга участники будут рандомизированы 1:1 в программу менее интенсивного или интенсивного наблюдения. Стратификация по стадии (2 группы: только Ta против любого T1 / любой карциномы in situ) и месту будет проведена, поскольку это может влиять на другую помощь, специфичную для рака мочевого пузыря, такую как порог, когда проводить биопсию возможного поражения мочевого пузыря, и необходимость внутрипузырной терапии.

Исходы будут оцениваться во время визитов исследования каждые три месяца в течение 24 месяцев, затем каждые шесть месяцев до 48 месяцев и на 60-м месяце. Сбор данных наблюдения после 60 месяцев будет завершен по телефону или путем изучения медицинских записей участников. Это будет 10-летнее исследование с 6 годами, посвященными набору, и минимум 4 годами, посвященными наблюдению. Таким образом, расчетное среднее время наблюдения составит 7 лет, а максимальное — 10 лет.

Размер выборки и продолжительность исследования:

Оценка размера выборки и анализ мощности основаны на проверке гипотез времени до смерти участника, что является первичным исходом исследования. Согласно анализу данных из Корпоративного хранилища данных (CDW), исследователи ожидают, что ветераны с высокозлокачественным немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря в программе интенсивного наблюдения будут иметь выживаемость 56% через 5 лет и 46% через 7 лет. Исследователи установили предел не меньшей эффективности для общей выживаемости в 5% за 5 лет. Исследователи рандомизируют 2 482 участников VA, с 1 241 участником, назначенным в каждую группу. На основе данных CDW мы ожидаем скорость набора одного участника в месяц на один центр. Таким образом, исследователи включат до 35 центров на период набора примерно 72 месяца.

Популяция:

Ключевые критерии включения: история высокозлокачественного немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, отсутствие признаков рецидива рака на первом контрольном визите с цистоскопией после недавней резекции (также известном как «3-месячная цистоскопия»), и лечение рака мочевого пузыря в соответствии с Клиническим путем Национальной онкологической программы VA.

Ключевые критерии исключения: уротелиальная карцинома вне мочевого пузыря, мышечно-инвазивный или неуротелиальный рак мочевого пузыря, уротелиальная карцинома с преимущественно (>50%) вариантной гистологией, статус эффективности Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG) 3 или 4, и невозможность наблюдения в течение запланированного минимума 4 лет.

Программы наблюдения:

Программа интенсивного наблюдения: Участники, назначенные на интенсивное наблюдение, будут проходить цистоскопию и цитологическое исследование мочи каждые 3 месяца до 24 месяца после трансуретральной резекции, затем каждые 6 месяцев до 48 месяца, затем ежегодно. Это в настоящее время принятый график наблюдения согласно национальным руководствам и Клиническому пути по раку мочевого пузыря Национальной онкологической программы VA.

Программа менее интенсивного наблюдения: Участники, назначенные на менее интенсивное наблюдение, будут проходить цистоскопию через 12 месяцев после трансуретральной резекции, а затем ежегодно. Они также будут проходить неинвазивное тестирование в форме цитологического исследования мочи каждые 3 месяца до 24 месяца после трансуретральной резекции, затем каждые 6 месяцев до 48 месяца, затем ежегодно.

Участники, рандомизированные в программу менее интенсивного наблюдения, пройдут 5 процедур цистоскопии для наблюдения за 5-летний период, по сравнению с 12 процедурами в программе интенсивного наблюдения (при условии, что у них нет рецидивов или процедур цистоскопии по причине во время исследования).

Любые участники, у которых будет положительный тест наблюдения в форме либо аномальной цистоскопии, либо подозрительной или положительной цитологии, будут вестись в соответствии со стандартом помощи, изложенным в Клиническом пути по раку мочевого пузыря Национальной онкологической программы VA. Если стандартное ведение выявит рецидив немышечно-инвазивного рака мочевого пузыря, это будет лечиться в соответствии с Клиническим путем по раку мочевого пузыря Национальной онкологической программы VA. После лечения участники продолжат наблюдение по протоколу в соответствии с программой наблюдения, в которую они были рандомизированы. Если стандартное ведение выявит мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря, уротелиальную карциному верхних мочевых путей или уретры, преимущественно (>50%) вариантной гистологии или метастатическое заболевание, участник будет лечиться в соответствии с Клиническим путем по раку мочевого пузыря Национальной онкологической программы VA, и дальнейшие визиты наблюдения по протоколу проводиться не будут. Однако исследователи будут наблюдать этих участников для указанных исходов исследования.