VA Randomisert Studie av Overvåkingsintervaller etter Transuretral Reseksjon av Høygradige Blæretumorer (VATSIT)

Bakgrunn: Denne CSP-studien er designet for å bryte paradigmet med høyt intensiv overvåkning med invasive cystoskopiprocedyrer for deltakere med høygradig tidligstadiet blærekreft som har eksistert i over 80 år uten høykvalitets bevis.
Blærekreft er den tredje mest utbredte ikke-hudkreftformen i VA med omtrent 30 000 veteraner som lever med sykdommen.
Disse ~30 000 veteranene gjennomgår regelmessige overvåkende cystoskopiprocedyrer hver 3. til 4. måned – vanligvis kombinert med ikke-invasiv urinsytologitesting.
Dette gjør cystoskopi til den vanligste kirurgiske prosedyren utført i VA med mer enn 80 000 prosedyrer årlig.

Det er et betydelig kunnskapshull da det ikke finnes høykvalitets data som knytter høyt intensiv overvåkning med invasive cystoskopiprocedyrer til utfall.
Selv om det anbefales i retningslinjer, skyldes 3-måneders intervallet historisk presedens som går tilbake til 1936.
Derfor er det et presserende behov for studier for å fastslå om lavt intensiv overvåkning med færre cystoskopiprocedyrer kan benyttes uten å påvirke viktige utfall signifikant.

Lavt intensiv overvåkning med færre cystoskopiprocedyrer har en rekke potensielle fordeler.
Det kan spare veteraner for opptil 60 % av de nåværende planlagte invasive cystoskopiprocedurene, og redusere morbiditet og ubehag knyttet til disse prosedyrene betydelig.
For VA-helsevesenet kunne betydelige kostnadsbesparelser oppnås hvis antallet cystoskopiprocedyrer kunne reduseres uten å påvirke utfall som betyr noe for deltakere og klinikere.

Denne studien er den første og eneste studien som sammenligner høyt intensiv overvåkning med hyppig cystoskopi med lavt intensiv overvåkning med færre cystoskopiprocedyrer blant deltakere med høygradig tidligstadiet blærekreft.
Den vil gi kritisk data om hvordan overvåkningsplaner påvirker viktige utfall.
Derfor vil resultatene av studien påvirke VA, nasjonale og internasjonale retningslinjeanbefalinger om overvåkende cystoskopi.

Mål:

Primært: Å undersøke om tildeling til et lavt intensivt overvåkningsprogram har ikke-underlegen totaloverlevelse sammenlignet med tildeling til et høyt intensivt overvåkningsprogram blant deltakere med høygradig ikke-muskelinvasiv overflateepitelkreft i blæren.
Forskerne antar at femårs totaloverlevelse med et lavt intensivt overvåkningsprogram ikke vil være dårligere enn med tildeling til et høyt intensivt overvåkningsprogram med en ikke-underlegenhetsmargin på 5 % ved 5 år.

Sekundært: Å sammenligne tildeling til et lavt vs. høyt intensivt overvåkningsprogram med hensyn til blærekreftspesifikk overlevelse og behov for radikal behandling.
Forskerne antar at femårs blærekreftspesifikk overlevelse med et lavt intensivt overvåkningsprogram ikke vil være dårligere enn med et høyt intensivt overvåkningsprogram med en ikke-underlegenhetsmargin på 5 % ved 5 år.

Forskerne antar at andelen deltakere som gjennomgår radikal behandling for blærekreft ved 4 år med et lavt intensivt overvåkningsprogram ikke er dårligere enn med et høyt intensivt overvåkningsprogram med en ikke-underlegenhetsmargin på 4 %.

Tertiært: Å sammenligne tildeling til et lavt vs. høyt intensivt overvåkningsprogram med hensyn til blærekreftsfremgang, antall kirurgiske prosedyrer relatert til blærekreft utført på operasjonsstue under anestesi, kumulativ forekomst av 30-dagers komplikasjoner fra kirurgiske prosedyrer, og blærekreftspesifikk deltakerrapportert livskvalitet.
Forskerne antar at blærekreftsfremgang ved 2 og 5 år ikke er forskjellig med lavt vs. høyt intensiv overvåkning.
Forskerne antar at antallet kirurgiske prosedyrer relatert til blærekreft utført på operasjonsstue under anestesi vil være betydelig lavere blant deltakere randomisert til et lavt intensivt overvåkningsprogram sammenlignet med et høyt intensivt overvåkningsprogram.
Forskerne antar at den kumulative forekomsten av 30-dagers komplikasjoner fra kirurgiske prosedyrer vil være betydelig lavere ved sammenligning av deltakere randomisert til et lavt vs. høyt intensivt overvåkningsprogram.
Forskerne antar at longitudinell blærekreftspesifikk livskvalitet vil være betydelig bedre ved sammenligning av deltakere randomisert til et lavt vs. høyt intensivt overvåkningsprogram.

Design:

CSP #2036 er en pragmatisk, randomisert, intensjon-til-behandling, to-arm, parallell, multicenter CSP-studie.
Blinding av klinisk personell og deltakere vil ikke være mulig.
Imidlertid vil utfall bli bedømt av assessorer blindet for randomiseringsarm for å minimere bias.
På grunn av studiens pragmatiske natur vil behandling for blærekreft være opp til VA-deltakernes klinikeres skjønn, og alle behandlinger vil bli registrert.

Veteraner med høygradig ikke-muskelinvasiv blærekreft som gjennomgikk biopsi eller transuretal reseksjon av en blæretumor (TURBT) de siste 6 månedene vil bli invitert til å delta.
Etter et normalt første cystoskopi etter TURBT (også kjent som "3-måneders cystoskopi") og ytterligere screening, vil deltakere bli randomisert 1:1 til et program med lavt vs. høyt intensiv overvåkning.
Stratifisering etter stadium (2 grupper: Kun Ta vs. enhver T1 / enhver Carcinoma in situ), og sted vil bli utført fordi disse kan påvirker annen blærekreftspesifikk omsorg, som terskelen for når en skal ta biopsi av en mulig blærelesjon og om intravesikal terapi skal administreres.

Utfall vil bli vurdert under studiebesøk hver tredje måned i 24 måneder, hver sjette måned deretter opp til 48 måneder, og ved 60 måneder.
Oppfølgningsdatainnsamling utover 60 måneder vil bli fullført via telefon eller gjennomgang av deltakernes helseregister.
Dette vil være en 10-års studie med 6 år dedikert til rekruttering og minimum 4 år dedikert til oppfølging.
Derfor vil estimert gjennomsnittlig oppfølging være 7 år og maksimal oppfølging vil være 10 år.

Utvalgsstørrelse og studiedur:

Utvalgsstørrelseestimatet og styrkeanalysen er basert på hypotesetesting av tid til deltakerdød, som er studiens primære utfall.
Ifølge analyser av data fra Corporate Data Warehouse (CDW), forventer forskerne at veteraner med høygradig ikke-muskelinvasiv blærekreft i det høyt intensive overvåkningsprogrammet vil ha 56 % overlevelse ved 5 år og 46 % ved 7 år.
Forskerne setter en ikke-underlegenhetsmargin for totaloverlevelse på 5 % ved 5 år.
Forskerne vil randomisere 2 482 VA-deltakere med 1 241 deltakere tildelt hver arm.
Basert på CDW-data, forventer vi en rekrutteringsrate på én deltaker per måned og per sted.
Derfor vil forskerne inkludere opp til 35 steder for en rekrutteringsperiode på omtrent 72 måneder.

Populasjon:

Viktige inklusjonskriterier: historie med høygradig ikke-muskelinvasiv blærekreft, ingen tegn til krefttilbakefall ved første oppfølgebesøk med cystoskopi etter nylig reseksjon (også kjent som "3-måneders cystoskopi"), og blærekreftbehandling i tråd med VA National Oncology Program Clinical Pathway.

Viktige eksklusjonskriterier: overflateepitelkreft utenfor blæren, muskelinvasiv eller ikke-overflateepitel blærekreft, overflateepitelkreft med overveiende (>50 %) variant histologi, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) ytelsestatus på 3 eller 4, og manglende evne til oppfølging i en planlagt minimum på 4 år.

Overvåkningsprogrammer:

Høyt intensivt overvåkningsprogram: Deltakere tildelt høyt intensiv overvåkning vil gjennomgå cystoskopi og urinsytologitesting hver 3. måned frem til måned 24 etter transuretal reseksjon, deretter hver 6. måned frem til måned 48, deretter årlig.
Dette er den nåværende aksepterte overvåkningsplanen i henhold til nasjonale retningslinjer og VA National Oncology Bladder Cancer Clinical Pathway.

Lavt intensivt overvåkningsprogram: Deltakere tildelt lavt intensiv overvåkning vil gjennomgå cystoskopi 12 måneder etter transuretal reseksjon, og deretter årlig.
De vil også gjennomgå ikke-invasiv testing i form av urinsytologi hver 3. måned frem til måned 24 etter transuretal reseksjon, deretter hver 6. måned frem til måned 48, deretter årlig.

Deltakere randomisert til det lavt intensive overvåkningsprogrammet vil gjennomgå 5 overvåkende cystoskopiprocedyrer over en 5-års periode, sammenlignet med 12 prosedyrer i det høyt intensive overvåkningsprogrammet (forutsatt at de ikke har tilbakefall eller cystoskopiprocedyrer på grunn av spesielle årsaker mens de er i studien).

Eventuelle deltakere som opplever en positiv overvåkingstest i form av enten et unormalt cystoskopi eller en mistenkelig eller positiv sytologi vil bli håndtert i henhold til standard omsorg som beskrevet i VA National Oncology Program Bladder Cancer Clinical Pathway.
Hvis standard omsorgshåndtering avdekker et tilbakefall av ikke-muskelinvasiv blærekreft, vil dette bli behandlet i henhold til VA National Oncology Program Bladder Cancer Clinical Pathway.
Etter behandling vil deltakere fortsette per protokoll overvåkning i henhold til overvåkningsprogrammet de ble randomisert til.
Hvis standard omsorgshåndtering avdekker muskelinvasiv blærekreft, overflateepitelkreft i de øvre urinveier eller urinrøret, overveiende (>50 %) variant histologi, eller metastatisk sykdom, vil deltakeren bli behandlet i henhold til VA National Oncology Program Bladder Cancer Clinical Pathway og ingen ytterligere per protokoll overvåkningsbesøk vil bli utført.
Imidlertid vil forskerne følge disse deltakerne for de spesifiserte studieutfallene.