VA:n satunnaistettu tutkimus seurantaväleistä korkea-asteisten virtsarakon kasvainten transuretraalisen resektion jälkeen (VATSIT)

Tausta: Tämä CSP-tutkimus on suunniteltu murtamaan korkean intensiteetin seurannan paradigmaa invasiivisilla kystoskopiaproseduureilla osallistujille, joilla on korkea-asteinen varhaisvaiheen virtsarakon syöpä, joka on ollut olemassa yli 80 vuotta ilman korkealaatuista näyttöä. Virtsarakon syöpä on kolmanneksi yleisin ei-iho syöpä VA:ssa, ja noin 30 000 veteraania elää sairauden kanssa. Nämä noin 30 000 veteraania käyvät säännöllisissä seurantakystoskopiaproseduureissa 3–4 kuukauden välein – yleensä yhdistettynä ei-invasiiviseen virtsan sytologiaan. Tämä tekee kystoskopiasta yleisimmän VA:ssa suoritetun kirurgisen toimenpiteen, jota tehdään yli 80 000 kertaa vuodessa.

Tiedossa on merkittävä aukko, sillä ei ole korkealaatuista dataa, joka yhdistäisi korkean intensiteetin seurantaa invasiivisilla kystoskopiaproseduureilla tuloksiin. Vaikka se on suositeltu ohjeissa, 3 kuukauden aikaväli johtuu historiallisesta ennakkotapauksesta vuodelta 1936. Siksi on kiireellinen tarve tutkimuksille, joilla selvitetään, voidaanko matalan intensiteetin seurantaa vähemmillä kystoskopiaproseduureilla käyttää merkittävästi vaikuttamatta tärkeisiin tuloksiin.

Matalan intensiteetin seurannalla vähemmillä kystoskopiaproseduureilla on useita mahdollisia hyötyjä. Se voisi säästää veteraaneilta jopa 60 % tällä hetkellä suunnitelluista invasiivisista kystoskopiaproseduureista, mikä vähentäisi merkittävästi näihin toimenpiteisiin liittyvää sairastuvuutta ja epämukavuutta. VA-terveydenhuoltojärjestelmälle voitaisiin saavuttaa merkittäviä kustannussäästöjä, jos kystoskopiaproseduurien määrää voitaisiin vähentää vaikuttamatta osallistujien ja kliinikkojen kannalta tärkeisiin tuloksiin.

Tämä tutkimus on ensimmäinen ja ainoa tutkimus, joka vertaa korkean intensiteetin seurantaa useilla kystoskopiaproseduureilla matalan intensiteetin seurantaan vähemmillä kystoskopiaproseduureilla osallistujien keskuudessa, joilla on korkea-asteinen varhaisvaiheen virtsarakon syöpä. Se tarjoaa kriittistä dataa siitä, kuinka seuranta-aikataulut vaikuttavat tärkeisiin tuloksiin. Siten tutkimuksen tulokset vaikuttavat VA:n, kansallisiin ja kansainvälisiin suosituksiin seurantakystoskopiasta.

Tavoitteet:

Ensisijainen: Tutkia, onko matalan intensiteetin seurantaohjelmaan sijoittamisella ei-heikompi kokonaiseloonjääminen verrattuna korkean intensiteetin seurantaohjelmaan sijoittamiseen osallistujien keskuudessa, joilla on korkea-asteinen ei-lihasinvasiivinen uroteliaalikarsinooma virtsarakossa. Tutkijat olettavat, että viiden vuoden kokonaiseloonjääminen matalan intensiteetin seurantaohjelmalla ei ole heikompi kuin korkean intensiteetin seurantaohjelmaan sijoittamisella, jossa ei-heikommuuden marginaali on 5 % 5 vuoden aikana.

Toissijainen: Verrata matalan ja korkean intensiteetin seurantaohjelmaan sijoittamista virtsarakon syövän spesifiseen eloonjäämiseen ja radikaalin hoidon tarpeeseen. Tutkijat olettavat, että viiden vuoden virtsarakon syövän spesifinen eloonjääminen matalan intensiteetin seurantaohjelmalla ei ole heikompi kuin korkean intensiteetin seurantaohjelmalla, jossa ei-heikommuuden marginaali on 5 % 5 vuoden aikana.

Tutkijat olettavat, että osallistujien osuus, jotka saavat radikaalia hoitoa virtsarakon syöpään 4 vuoden aikana matalan intensiteetin seurantaohjelmalla, ei ole heikompi kuin korkean intensiteetin seurantaohjelmalla, jossa ei-heikommuuden marginaali on 4 %.

Kolmannen asteen: Verrata matalan ja korkean intensiteetin seurantaohjelmaan sijoittamista virtsarakon syövän etenemiseen, virtsarakon syöpään liittyvien kirurgisten toimenpiteiden määrään leikkaussalissa anestesian alaisena, kirurgisten toimenpiteiden 30 päivän komplikaatioiden kumulatiiviseen esiintyvyyteen ja virtsarakon syövän spesifiseen osallistujien raportoimaan elämänlaatuun. Tutkijat olettavat, että virtsarakon syövän eteneminen 2 ja 5 vuoden aikana ei eroa matalan ja korkean intensiteetin seurannan välillä. Tutkijat olettavat, että virtsarakon syöpään liittyvien kirurgisten toimenpiteiden määrä leikkaussalissa anestesian alaisena on merkittävästi pienempi osallistujilla, jotka on satunnaistettu matalan intensiteetin seurantaohjelmaan, verrattuna korkean intensiteetin seurantaohjelmaan. Tutkijat olettavat, että kirurgisten toimenpiteiden 30 päivän komplikaatioiden kumulatiivinen esiintyvyys on merkittävästi pienempi verrattaessa osallistujia, jotka on satunnaistettu matalan ja korkean intensiteetin seurantaohjelmaan. Tutkijat olettavat, että pitkittäinen virtsarakon syövän spesifinen elämänlaatu on merkittävästi parempi verrattaessa osallistujia, jotka on satunnaistettu matalan ja korkean intensiteetin seurantaohjelmaan.

Suunnittelu:

CSP #2036 on pragmaattinen, satunnaistettu, intent-to-treat, kaksihaarainen, rinnakkais, monikeskus CSP-kokeilu. Kliinisen henkilöstön ja osallistujien sokaistaminen ei ole mahdollista. Kuitenkin tulokset arvioidaan satunnaistusryhmästä sokaistujen arvioijien toimesta vähentääkseen harhaa. Tutkimuksen pragmaattisen luonteen vuoksi virtsarakon syövän hoito on VA-osallistujien kliinikkojen harkinnan varassa, ja kaikki hoidot tallennetaan.

Veteraanit, joilla on korkea-asteinen ei-lihasinvasiivinen virtsarakon syöpä ja jotka ovat käyneet biopsiassa tai transuretraalisessa virtsarakon kasvaimen resektiossa (TURBT) edellisen 6 kuukauden aikana, kutsutaan osallistumaan. Normaalin ensimmäisen kystoskopian jälkeen TURBT:n jälkeen (tunnetaan myös nimellä "3 kuukauden kystoskopia") ja lisäseulonnasta osallistujat satunnaistetaan 1:1 matalan ja korkean intensiteetin seurantaohjelmaan. Stratifiointi vaiheen mukaan (2 ryhmää: vain Ta vs. mikä tahansa T1 / mikä tahansa carcinoma in situ) ja toimipisteen mukaan tehdään, koska nämä voivat vaikuttaa muuhun virtsarakon syövän spesifiseen hoitoon, kuten siihen, milloin biopsioida mahdollinen virtsarakon leesio ja annetaanko intravesikaalista hoitoa.

Tulokset arvioidaan tutkimuskäynneillä kolmen kuukauden välein 24 kuukauden ajan, kuuden kuukauden välein sen jälkeen 48 kuukauteen saakka ja 60 kuukauden kohdalla. Seurantadatan keruu 60 kuukauden jälkeen suoritetaan puhelimitse tai osallistujien terveysrekisterin tarkastelulla. Tämä on 10 vuoden tutkimus, jossa 6 vuotta on omistettu rekrytoinnille ja vähintään 4 vuotta seurannalle. Siten arvioitu keskimääräinen seuranta-aika on 7 vuotta ja enimmäisseuranta-aika 10 vuotta.

Otoskoko ja tutkimuksen kesto:

Otoskoon estimointi ja tehoanalyysi perustuvat hypoteesitestaukseen osallistujan kuolemaan kuluvaa aikaa, joka on kokeen ensisijainen tulosmuuttuja. Corporate Data Warehouse (CDW) -datan analyysien perusteella tutkijat odottavat, että veteraanien, joilla on korkea-asteinen ei-lihasinvasiivinen virtsarakon syöpä korkean intensiteetin seurantaohjelmassa, eloonjäämisprosentti on 56 % 5 vuoden aikana ja 46 % 7 vuoden aikana. Tutkijat asettivat kokonaiseloonjäämisen ei-heikommuuden marginaalin 5 %:ksi 5 vuoden aikana. Tutkijat satunnaistavat 2 482 VA-osallistujaa, joista 1 241 osallistujaa sijoitetaan kumpaankin ryhmään. CDW-datan perusteella odotamme rekrytointivauhtia yksi osallistuja kuukaudessa ja per toimipiste. Siten tutkijat sisällyttävät jopa 35 toimipistettä noin 72 kuukauden rekrytointijaksolle.

Väestö:

Keskeiset sisällyttämiskriteerit: historia korkea-asteisesta ei-lihasinvasiivisesta virtsarakon syövästä, ei todisteita syövän uusiutumisesta ensimmäisessä seurantakäynnissä kystoskopian kanssa äskettäisen resektion jälkeen (tunnetaan myös nimellä "3 kuukauden kystoskopia") ja virtsarakon syövän hoito VA National Oncology Program Clinical Pathway -linjauksen mukaisesti.

Keskeiset poissulkemiskriteerit: uroteliaalikarsinooma virtsarakon ulkopuolella, lihasinvasiivinen tai ei-uroteliaalinen virtsarakon syöpä, uroteliaalikarsinooma, jossa on pääasiassa (>50 %) varianttihistologia, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) suorituskykyluokka 3 tai 4, ja kyvyttömyys seurata suunniteltua vähintään 4 vuoden ajan.

Seurantaohjelmat:

Korkean intensiteetin seurantaohjelma: Osallistujat, jotka on sijoitettu korkean intensiteetin seurantaan, käyvät kystoskopiassa ja virtsan sytologiassa 3 kuukauden välein transuretraalisen resektion jälkeen 24 kuukauteen saakka, sitten 6 kuukauden välein 48 kuukauteen saakka, sitten vuosittain. Tämä on tällä hetkellä hyväksytty seuranta-aikataulu kansallisten ohjeiden ja VA National Oncology Bladder Cancer Clinical Pathway -linjauksen mukaan.

Matalan intensiteetin seurantaohjelma: Osallistujat, jotka on sijoitettu matalan intensiteetin seurantaan, käyvät kystoskopiassa 12 kuukautta transuretraalisen resektion jälkeen ja sitten vuosittain. He käyvät myös ei-invasiivisessa testauksessa virtsan sytologian muodossa 3 kuukauden välein transuretraalisen resektion jälkeen 24 kuukauteen saakka, sitten 6 kuukauden välein 48 kuukauteen saakka, sitten vuosittain.

Osallistujat, jotka on satunnaistettu matalan intensiteetin seurantaohjelmaan, käyvät 5 seurantakystoskopiaproseduuria 5 vuoden aikana, verrattuna 12 proseduuriin korkean intensiteetin seurantaohjelmassa (olettaen, että heillä ei ole uusiutumisia tai syyn perusteella tehtäviä kystoskopiaproseduureja kokeen aikana).

Kaikkia osallistujia, joilla on positiivinen seurantatestin tulos joko epänormaalin kystoskopian tai epäilyttävän tai positiivisen sytologian muodossa, hoidetaan standardihoidon mukaisesti, kuten VA National Oncology Program Bladder Cancer Clinical Pathway -linjauksessa on määritelty. Jos standardihoidon hallinta paljastaa ei-lihasinvasiivisen virtsarakon syövän uusiutumisen, sitä hoidetaan VA National Oncology Program Bladder Cancer Clinical Pathway -linjauksen mukaisesti. Hoidon jälkeen osallistujat jatkavat protokollan mukaisessa seurannassa sen seurantaohjelman mukaan, johon he on satunnaistettu. Jos standardihoidon hallinta paljastaa lihasinvasiivisen virtsarakon syövän, yläurakoiden tai virtsaputken uroteliaalikarsinooman, pääasiassa (>50 %) varianttihistologian tai metastasoituneen taudin, osallistujaa hoidetaan VA National Oncology Program Bladder Cancer Clinical Pathway -linjauksen mukaisesti, eikä enää suoriteta protokollan mukaisia seurantakäyntejä. Kuitenkin tutkijat seuraavat näitä osallistujia määriteltyjä tutkimustuloksia varten.