Estudo Randomizado da VA sobre Intervalos de Vigilância Após Ressecção Transuretral de Tumores Vesicais de Alto Grau (VATSIT)

Antecedentes: Este estudo CSP está concebido para romper o paradigma de vigilância de alta intensidade com procedimentos de cistoscopia invasiva para participantes com cancro da bexiga em estadio inicial de alto grau que existe há mais de 80 anos sem evidência de alta qualidade. O cancro da bexiga é o terceiro cancro não cutâneo mais prevalente no VA (Veterans Affairs), com aproximadamente 30.000 veteranos a viver com a doença. Estes ~30.000 veteranos são submetidos regularmente a procedimentos de vigilância por cistoscopia a cada 3 a 4 meses - geralmente combinados com testes de citologia urinária não invasiva. Isto torna a cistoscopia o procedimento cirúrgico mais comum realizado no VA, com mais de 80.000 procedimentos anualmente.

Existe uma lacuna significativa no conhecimento, pois não existem dados de alta qualidade que liguem a vigilância de alta intensidade com procedimentos de cistoscopia invasiva aos resultados. Embora recomendado nas diretrizes, o intervalo de 3 meses deve-se a um precedente histórico que remonta a 1936. Assim, existe uma necessidade urgente de estudos para determinar se uma vigilância de baixa intensidade com menos procedimentos de cistoscopia pode ser empregue sem afetar significativamente os resultados importantes.

A vigilância de baixa intensidade com menos procedimentos de cistoscopia tem vários benefícios potenciais. Poderá poupar aos veteranos até 60% dos atuais procedimentos de cistoscopia invasiva agendados, diminuindo substancialmente a morbilidade e o desconforto associados a estes procedimentos. Para o sistema de saúde do VA, poderiam ser alcançadas poupanças substanciais de custos se o número de procedimentos de cistoscopia pudesse ser reduzido sem afetar os resultados que importam aos participantes e clínicos.

Este estudo é o primeiro e único estudo a comparar a vigilância de alta intensidade com cistoscopia frequente à vigilância de baixa intensidade com menos procedimentos de cistoscopia entre participantes com cancro da bexiga em estadio inicial de alto grau. Fornecerá dados críticos sobre como os programas de vigilância afetam os resultados importantes. Assim, os resultados do estudo terão impacto nas recomendações de diretrizes do VA, nacionais e internacionais sobre vigilância por cistoscopia.

Objetivos:

Primário: Examinar se a atribuição a um programa de vigilância de baixa intensidade tem sobrevivência global não inferior em comparação com a atribuição a um programa de vigilância de alta intensidade entre participantes com carcinoma urotelial da bexiga não muscular invasivo de alto grau. Os investigadores hipotetizam que a sobrevivência global a cinco anos com um programa de vigilância de baixa intensidade não será pior do que com a atribuição a um programa de vigilância de alta intensidade, com uma margem de não inferioridade de 5% aos 5 anos.

Secundário: Comparar a atribuição a um programa de vigilância de baixa versus alta intensidade no que respeita à sobrevivência específica do cancro da bexiga e à necessidade de tratamento radical. Os investigadores hipotetizam que a sobrevivência específica do cancro da bexiga a cinco anos com um programa de vigilância de baixa intensidade não será pior do que com um programa de vigilância de alta intensidade, com uma margem de não inferioridade de 5% aos 5 anos.

Os investigadores hipotetizam que a proporção de participantes submetidos a tratamento radical para cancro da bexiga aos 4 anos com um programa de vigilância de baixa intensidade não é pior do que com um programa de vigilância de alta intensidade, com uma margem de não inferioridade de 4%.

Terciário: Comparar a atribuição a um programa de vigilância de baixa versus alta intensidade no que respeita à progressão do cancro da bexiga, número de procedimentos cirúrgicos relacionados com o cancro da bexiga realizados na sala de operações sob anestesia, incidência cumulativa de complicações de 30 dias de procedimentos cirúrgicos e qualidade de vida específica do cancro da bexiga reportada pelos participantes. Os investigadores hipotetizam que a progressão do cancro da bexiga aos 2 e 5 anos não é diferente com vigilância de baixa versus alta intensidade. Os investigadores hipotetizam que o número de procedimentos cirúrgicos relacionados com o cancro da bexiga realizados na sala de operações sob anestesia será significativamente menor entre os participantes randomizados para um programa de vigilância de baixa intensidade em comparação com um programa de vigilância de alta intensidade. Os investigadores hipotetizam que a incidência cumulativa de complicações de 30 dias de procedimentos cirúrgicos será significativamente menor comparando participantes randomizados para um programa de vigilância de baixa versus alta intensidade. Os investigadores hipotetizam que a qualidade de vida longitudinal específica do cancro da bexiga será significativamente melhor comparando participantes randomizados para um programa de vigilância de baixa versus alta intensidade.

Desenho:

O CSP #2036 é um ensaio CSP pragmático, randomizado, por intenção de tratar, de dois braços, paralelo e multicêntrico. O cegamento da equipa clínica e dos participantes não será possível. No entanto, os resultados serão adjudicados por avaliadores cegos para o braço de randomização para minimizar o viés. Devido à natureza pragmática do estudo, o tratamento para o cancro da bexiga ficará ao critério dos clínicos dos participantes do VA, e todos os tratamentos serão registados.

Veteranos com cancro da bexiga não muscular invasivo de alto grau que foram submetidos a biópsia ou ressecção transuretral de um tumor da bexiga (RTUB) nos últimos 6 meses serão convidados a participar. Após uma primeira cistoscopia normal após RTUB (também conhecida como "cistoscopia de 3 meses") e rastreio adicional, os participantes serão randomizados 1:1 para um programa de vigilância de baixa versus alta intensidade. Será feita estratificação por estadio (2 grupos: apenas Ta vs. qualquer T1 / qualquer carcinoma in situ) e local, porque estes podem influenciar outros cuidados específicos para o cancro da bexiga, como o limiar de quando biopsiar uma possível lesão da bexiga e se administrar terapia intravesical.

Os resultados serão avaliados durante visitas de estudo a cada três meses durante 24 meses, a cada seis meses após isso até aos 48 meses, e aos 60 meses. A recolha de dados de seguimento para além dos 60 meses será completada por chamada telefónica ou revisão do registo de saúde dos participantes. Este será um estudo de 10 anos, com 6 anos dedicados ao recrutamento e um mínimo de 4 anos dedicados ao seguimento. Assim, o seguimento médio estimado será de 7 anos e o seguimento máximo será de 10 anos.

Tamanho da Amostra e Duração do Estudo:

A estimativa do tamanho da amostra e a análise de poder baseiam-se no teste de hipóteses do tempo até à morte do participante, que é o resultado primário do ensaio. De acordo com análises de dados do Corporate Data Warehouse (CDW), os investigadores antecipam que os veteranos com cancro da bexiga não muscular invasivo de alto grau no programa de vigilância de alta intensidade terão 56% de sobrevivência aos 5 anos e 46% aos 7 anos. Os investigadores definiram uma margem de não inferioridade para a sobrevivência global de 5% aos 5 anos. Os investigadores randomizarão 2.482 participantes do VA, com 1.241 participantes atribuídos a cada braço. Com base em dados do CDW, antecipamos uma taxa de inscrição de um participante por mês e por local. Assim, os investigadores incluirão até 35 locais para um período de recrutamento de aproximadamente 72 meses.

População:

Critérios de inclusão principais: histórico de cancro da bexiga não muscular invasivo de alto grau, nenhuma evidência de recorrência de cancro na primeira visita de seguimento com cistoscopia após ressecção recente (também conhecida como "cistoscopia de 3 meses") e tratamento do cancro da bexiga de acordo com o Clinical Pathway do Programa Nacional de Oncologia do VA.

Critérios de exclusão principais: carcinoma urotelial fora da bexiga, cancro da bexiga muscular invasivo ou não urotelial, carcinoma urotelial com histologia variante predominantemente (>50%), estado de desempenho Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 3 ou 4, e incapacidade de seguimento por um mínimo planeado de 4 anos.

Programas de vigilância:

Programa de vigilância de alta intensidade: Os participantes atribuídos à vigilância de alta intensidade serão submetidos a cistoscopia e teste de citologia urinária a cada 3 meses até ao mês 24 após a ressecção transuretral, depois a cada 6 meses até ao mês 48, depois anualmente. Este é o programa de vigilância atualmente aceite de acordo com as diretrizes nacionais e o Clinical Pathway do Cancro da Bexiga da Oncologia Nacional do VA.

Programa de vigilância de baixa intensidade: Os participantes atribuídos à vigilância de baixa intensidade serão submetidos a cistoscopia 12 meses após a ressecção transuretral, e depois anualmente. Também serão submetidos a testes não invasivos na forma de citologia urinária a cada 3 meses até ao mês 24 após a ressecção transuretral, depois a cada 6 meses até ao mês 48, depois anualmente.

Os participantes randomizados para o programa de vigilância de baixa intensidade serão submetidos a 5 procedimentos de vigilância por cistoscopia durante um período de 5 anos, em comparação com 12 procedimentos no programa de vigilância de alta intensidade (assumindo que não tenham recorrências ou procedimentos de cistoscopia por causa enquanto estão no ensaio).

Quaisquer participantes que experienciem um teste de vigilância positivo na forma de uma cistoscopia anormal ou uma citologia suspeita ou positiva serão geridos de acordo com o padrão de cuidado conforme delineado no Clinical Pathway do Cancro da Bexiga do Programa Nacional de Oncologia do VA. Se a gestão do padrão de cuidado revelar uma recorrência de cancro da bexiga não muscular invasivo, este será tratado de acordo com o Clinical Pathway do Cancro da Bexiga do Programa Nacional de Oncologia do VA. Após o tratamento, os participantes continuarão a vigilância conforme o protocolo de acordo com o programa de vigilância para o qual foram randomizados. Se a gestão do padrão de cuidado revelar cancro da bexiga muscular invasivo, carcinoma urotelial dos tratos superiores ou uretra, histologia variante predominantemente (>50%) ou doença metastática, o participante será tratado de acordo com o Clinical Pathway do Cancro da Bexiga do Programa Nacional de Oncologia do VA e não serão realizadas mais visitas de vigilância conforme o protocolo. No entanto, os investigadores seguirão estes participantes para os resultados específicos do estudo.