Ensayo Aleatorizado de los Intervalos de Vigilancia Tras la Resección Transuretral de Tumores Vesicales de Alto Grado (VATSIT)

Antecedentes: Este estudio CSP está diseñado para alterar el paradigma de vigilancia de alta intensidad con procedimientos de cistoscopia invasiva para participantes con cáncer de vejiga en estadio temprano de alto grado que ha existido durante más de 80 años sin evidencia de alta calidad. El cáncer de vejiga es el tercer cáncer no cutáneo más prevalente en la VA, con aproximadamente 30.000 veteranos que viven con la enfermedad. Estos ~30.000 veteranos se someten a procedimientos regulares de cistoscopia de vigilancia cada 3 a 4 meses, generalmente combinados con pruebas de citología urinaria no invasiva. Esto convierte a la cistoscopia en el procedimiento quirúrgico más común realizado en la VA, con más de 80.000 procedimientos anuales.

Existe una brecha significativa en el conocimiento, ya que no hay datos de alta calidad que vinculen la vigilancia de alta intensidad con procedimientos de cistoscopia invasiva con los resultados. Aunque se recomienda en las guías, el intervalo de 3 meses se debe a un precedente histórico que se remonta a 1936. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de estudios para determinar si se puede emplear una vigilancia de baja intensidad con menos procedimientos de cistoscopia sin afectar significativamente los resultados importantes.

La vigilancia de baja intensidad con menos procedimientos de cistoscopia tiene varios beneficios potenciales. Podría evitar a los veteranos hasta el 60% de los procedimientos de cistoscopia invasiva programados actualmente, reduciendo sustancialmente la morbilidad y las molestias asociadas con estos procedimientos. Para el sistema de atención médica de la VA, se podrían lograr ahorros de costos sustanciales si se pudiera reducir el número de procedimientos de cistoscopia sin afectar los resultados que importan a los participantes y los clínicos.

Este estudio es el primer y único estudio que compara la vigilancia de alta intensidad con cistoscopia frecuente con la vigilancia de baja intensidad con menos procedimientos de cistoscopia entre participantes con cáncer de vejiga en estadio temprano de alto grado. Proporcionará datos críticos sobre cómo los programas de vigilancia afectan los resultados importantes. Por lo tanto, los resultados del estudio impactarán las recomendaciones de las guías de vigilancia con cistoscopia de la VA, nacionales e internacionales.

Objetivos:

Primario: Examinar si la asignación a un programa de vigilancia de baja intensidad tiene una supervivencia general no inferior en comparación con la asignación a un programa de vigilancia de alta intensidad entre participantes con carcinoma urotelial de vejiga no muscular invasivo de alto grado. Los investigadores plantean la hipótesis de que la supervivencia general a cinco años con un programa de vigilancia de baja intensidad no será peor que con la asignación a un programa de vigilancia de alta intensidad con un margen de no inferioridad del 5% a los 5 años.

Secundario: Comparar la asignación a un programa de vigilancia de baja vs. alta intensidad con respecto a la supervivencia específica por cáncer de vejiga y la necesidad de tratamiento radical. Los investigadores plantean la hipótesis de que la supervivencia específica por cáncer de vejiga a cinco años con un programa de vigilancia de baja intensidad no será peor que con un programa de vigilancia de alta intensidad con un margen de no inferioridad del 5% a los 5 años.

Los investigadores plantean la hipótesis de que la proporción de participantes que se someten a tratamiento radical por cáncer de vejiga a los 4 años con un programa de vigilancia de baja intensidad no es peor que con un programa de vigilancia de alta intensidad con un margen de no inferioridad del 4%.

Terciario: Comparar la asignación a un programa de vigilancia de baja vs. alta intensidad con respecto a la progresión del cáncer de vejiga, el número de procedimientos quirúrgicos relacionados con el cáncer de vejiga realizados en el quirófano bajo anestesia, la incidencia acumulada de complicaciones a 30 días de los procedimientos quirúrgicos y la calidad de vida específica del cáncer de vejiga informada por los participantes. Los investigadores plantean la hipótesis de que la progresión del cáncer de vejiga a los 2 y 5 años no es diferente con vigilancia de baja vs. alta intensidad. Los investigadores plantean la hipótesis de que el número de procedimientos quirúrgicos relacionados con el cáncer de vejiga realizados en el quirófano bajo anestesia será significativamente menor entre los participantes aleatorizados a un programa de vigilancia de baja intensidad en comparación con un programa de vigilancia de alta intensidad.

Los investigadores plantean la hipótesis de que la incidencia acumulada de complicaciones a 30 días de los procedimientos quirúrgicos será significativamente menor al comparar participantes aleatorizados a un programa de vigilancia de baja vs. alta intensidad. Los investigadores plantean la hipótesis de que la calidad de vida longitudinal específica del cáncer de vejiga será significativamente mejor al comparar participantes aleatorizados a un programa de vigilancia de baja vs. alta intensidad.

Diseño:

CSP #2036 es un ensayo CSP pragmático, aleatorizado, por intención de tratar, de dos brazos, paralelo y multicéntrico. No será posible el cegamiento del personal clínico y los participantes. Sin embargo, los resultados serán evaluados por asesores cegados al brazo de aleatorización para minimizar el sesgo. Debido a la naturaleza pragmática del estudio, el tratamiento para el cáncer de vejiga estará a discreción de los clínicos de los participantes de la VA, y todos los tratamientos serán registrados.

Se invitará a participar a veteranos con cáncer de vejiga no muscular invasivo de alto grado que se sometieron a biopsia o resección transuretral de tumor vesical (RTUV) en los últimos 6 meses. Después de una primera cistoscopia normal después de la RTUV (también conocida como "cistoscopia a los 3 meses") y cribado adicional, los participantes serán aleatorizados 1:1 a un programa de vigilancia de baja vs. alta intensidad. Se realizará estratificación por estadio (2 grupos: solo Ta vs. cualquier T1 / cualquier carcinoma in situ) y sitio, porque estos pueden influir en otra atención específica del cáncer de vejiga, como el umbral de cuándo biopsiar una posible lesión vesical y si administrar terapia intravesical.

Los resultados se evaluarán durante las visitas de estudio cada tres meses durante 24 meses, cada seis meses después de eso hasta los 48 meses, y a los 60 meses. La recopilación de datos de seguimiento más allá de los 60 meses se completará por llamada telefónica o revisión del historial de salud de los participantes. Este será un estudio de 10 años con 6 años dedicados al reclutamiento y un mínimo de 4 años dedicados al seguimiento. Por lo tanto, el seguimiento promedio estimado será de 7 años y el seguimiento máximo será de 10 años.

Tamaño de la muestra y duración del estudio:

La estimación del tamaño de la muestra y el análisis de potencia se basan en la prueba de hipótesis del tiempo hasta la muerte del participante, que es el resultado primario del ensayo. Según análisis de datos del Almacén de Datos Corporativo (CDW), los investigadores anticipan que los veteranos con cáncer de vejiga no muscular invasivo de alto grado en el programa de vigilancia de alta intensidad tendrán una supervivencia del 56% a los 5 años y del 46% a los 7 años. Los investigadores establecieron un margen de no inferioridad para la supervivencia general del 5% a los 5 años. Los investigadores aleatorizarán a 2.482 participantes de la VA con 1.241 participantes asignados a cada brazo. Basado en datos del CDW, anticipamos una tasa de inscripción de un participante por mes y por sitio. Por lo tanto, los investigadores incluirán hasta 35 sitios para un período de reclutamiento de aproximadamente 72 meses.

Población:

Criterios clave de inclusión: antecedentes de cáncer de vejiga no muscular invasivo de alto grado, sin evidencia de recurrencia de cáncer en la primera visita de seguimiento con cistoscopia después de la resección reciente (también conocida como "cistoscopia a los 3 meses"), y tratamiento del cáncer de vejiga en línea con la Vía Clínica del Programa Nacional de Oncología de la VA.

Criterios clave de exclusión: carcinoma urotelial fuera de la vejiga, cáncer de vejiga muscular invasivo o no urotelial, carcinoma urotelial con histología variante predominantemente (>50%), estado funcional del Grupo Cooperativo de Oncología del Este (ECOG) de 3 o 4, e incapacidad para seguimiento durante un mínimo planificado de 4 años.

Programas de vigilancia:

Programa de vigilancia de alta intensidad: Los participantes asignados a vigilancia de alta intensidad se someterán a cistoscopia y prueba de citología urinaria cada 3 meses hasta el mes 24 después de la resección transuretral, luego cada 6 meses hasta el mes 48, luego anualmente. Este es el programa de vigilancia actualmente aceptado según las guías nacionales y la Vía Clínica de Cáncer de Vejiga del Programa Nacional de Oncología de la VA.

Programa de vigilancia de baja intensidad: Los participantes asignados a vigilancia de baja intensidad se someterán a cistoscopia 12 meses después de la resección transuretral, y luego anualmente. También se someterán a pruebas no invasivas en forma de citología urinaria cada 3 meses hasta el mes 24 después de la resección transuretral, luego cada 6 meses hasta el mes 48, luego anualmente.

Los participantes aleatorizados al programa de vigilancia de baja intensidad se someterán a 5 procedimientos de cistoscopia de vigilancia durante un período de 5 años, en comparación con 12 procedimientos en el programa de vigilancia de alta intensidad (suponiendo que no tengan recurrencias o procedimientos de cistoscopia por causa mientras están en el ensayo).

Cualquier participante que experimente una prueba de vigilancia positiva en forma de cistoscopia anormal o citología sospechosa o positiva será manejado según el estándar de atención como se describe en la Vía Clínica de Cáncer de Vejiga del Programa Nacional de Oncología de la VA. Si el manejo del estándar de atención revela una recurrencia de cáncer de vejiga no muscular invasivo, esto será tratado según la Vía Clínica de Cáncer de Vejiga del Programa Nacional de Oncología de la VA. Después del tratamiento, los participantes continuarán con la vigilancia según el protocolo de acuerdo con el programa de vigilancia al que fueron aleatorizados. Si el manejo del estándar de atención revela cáncer de vejiga muscular invasivo, carcinoma urotelial de las vías urinarias superiores o uretra, histología variante predominantemente (>50%) o enfermedad metastásica, el participante será tratado según la Vía Clínica de Cáncer de Vejiga del Programa Nacional de Oncología de la VA y no se realizarán más visitas de vigilancia según el protocolo. Sin embargo, los investigadores seguirán a estos participantes para los resultados del estudio especificados.