VA Gerandomiseerde Trial van Controle-intervallen na Transurethrale Resectie van Hooggradige Blaastumoren (VATSIT)

Achtergrond: Deze CSP-studie is ontworpen om het paradigma van hoogintensieve surveillance met invasieve cystoscopieprocedures te doorbreken voor deelnemers met hooggradig vroegstadium blaaskanker, dat al meer dan 80 jaar bestaat zonder hoogwaardig bewijs. Blaaskanker is de derde meest voorkomende niet-cutane kanker in de VA, met ongeveer 30.000 veteranen die met de ziekte leven. Deze ~30.000 veteranen ondergaan regelmatig surveillancecystoscopieën elke 3 tot 4 maanden - meestal gecombineerd met niet-invasieve urinecytologietesten. Dit maakt cystoscopie tot de meest uitgevoerde chirurgische ingreep in de VA, met meer dan 80.000 procedures jaarlijks.

Er is een aanzienlijke kennislacune, aangezien er geen hoogwaardige gegevens zijn die hoogintensieve surveillance met invasieve cystoscopieprocedures koppelen aan uitkomsten. Hoewel aanbevolen in richtlijnen, is het interval van 3 maanden te wijten aan historisch precedent dat teruggaat tot 1936. Er is daarom een dringende behoefte aan studies om te bepalen of laagintensieve surveillance met minder cystoscopieprocedures kan worden toegepast zonder belangrijke uitkomsten significant te beïnvloeden.

Laagintensieve surveillance met minder cystoscopieprocedures heeft een aantal potentiële voordelen. Het zou veteranen tot 60% van de momenteel geplande invasieve cystoscopieprocedures kunnen besparen, waardoor de morbiditeit en het ongemak geassocieerd met deze procedures aanzienlijk afnemen. Voor het VA-gezondheidszorgsysteem zouden aanzienlijke kostenbesparingen kunnen worden gerealiseerd als het aantal cystoscopieprocedures kan worden verminderd zonder de uitkomsten die belangrijk zijn voor deelnemers en clinici te beïnvloeden.

Deze studie is de eerste en enige studie die hoogintensieve surveillance met frequente cystoscopie vergelijkt met laagintensieve surveillance met minder cystoscopieprocedures bij deelnemers met hooggradig vroegstadium blaaskanker. Het zal cruciale gegevens opleveren over hoe surveillanceschema's belangrijke uitkomsten beïnvloeden. De resultaten van de studie zullen daarom invloed hebben op VA-, nationale en internationale richtlijnaanbevelingen voor surveillancecystoscopie.

Doelstellingen:

Primair: Onderzoeken of toewijzing aan een laagintensief surveillanceprogramma niet-inferieure algehele overleving heeft in vergelijking met toewijzing aan een hoogintensief surveillanceprogramma bij deelnemers met hooggradig niet-spierinvasief urotheelcarcinoom van de blaas. De onderzoekers veronderstellen dat de vijfjaarsoverleving met een laagintensief surveillanceprogramma niet slechter zal zijn dan met toewijzing aan een hoogintensief surveillanceprogramma, met een niet-inferioriteitsmarge van 5% na 5 jaar.

Secundair: Toewijzing aan een laag- versus hoogintensief surveillanceprogramma vergelijken met betrekking tot blaaskankerspecifieke overleving en behoefte aan radicale behandeling. De onderzoekers veronderstellen dat de vijfjaars blaaskankerspecifieke overleving met een laagintensief surveillanceprogramma niet slechter zal zijn dan met een hoogintensief surveillanceprogramma, met een niet-inferioriteitsmarge van 5% na 5 jaar.

De onderzoekers veronderstellen dat het aandeel deelnemers dat binnen 4 jaar een radicale behandeling voor blaaskanker ondergaat met een laagintensief surveillanceprogramma niet slechter is dan met een hoogintensief surveillanceprogramma, met een niet-inferioriteitsmarge van 4%.

Tertiair: Toewijzing aan een laag- versus hoogintensief surveillanceprogramma vergelijken met betrekking tot blaaskankerprogressie, aantal chirurgische ingrepen gerelateerd aan blaaskanker uitgevoerd in de operatiekamer onder anesthesie, cumulatieve incidentie van 30-dagen complicaties van chirurgische ingrepen, en blaaskankerspecifieke door deelnemers gerapporteerde kwaliteit van leven. De onderzoekers veronderstellen dat blaaskankerprogressie na 2 en 5 jaar niet verschillend is bij laag- versus hoogintensieve surveillance. De onderzoekers veronderstellen dat het aantal chirurgische ingrepen gerelateerd aan blaaskanker uitgevoerd in de operatiekamer onder anesthesie significant lager zal zijn bij deelnemers gerandomiseerd naar een laagintensief surveillanceprogramma in vergelijking met een hoogintensief surveillanceprogramma.

De onderzoekers veronderstellen dat de cumulatieve incidentie van 30-dagen complicaties van chirurgische ingrepen significant lager zal zijn bij vergelijking van deelnemers gerandomiseerd naar een laag- versus hoogintensief surveillanceprogramma.

De onderzoekers veronderstellen dat longitudinale blaaskankerspecifieke kwaliteit van leven significant beter zal zijn bij vergelijking van deelnemers gerandomiseerd naar een laag- versus hoogintensief surveillanceprogramma.

Ontwerp:

CSP #2036 is een pragmatische, gerandomiseerde, intent-to-treat, twee-armige, parallelle, multidisciplinaire CSP-studie. Blinding van klinisch personeel en deelnemers is niet mogelijk. Uitkomsten zullen echter worden beoordeeld door beoordelaars die geblindeerd zijn voor de randomisatiegroep om bias te minimaliseren. Vanwege de pragmatische aard van de studie zal behandeling voor blaaskanker ter discretie zijn van de clinici van de VA-deelnemers, en alle behandelingen zullen worden geregistreerd.

Veteranen met hooggradig niet-spierinvasieve blaaskanker die in de afgelopen 6 maanden een biopsie of transurethrale resectie van een blaastumor (TURBT) hebben ondergaan, zullen worden uitgenodigd om deel te nemen. Na een normale eerste cystoscopie na TURBT (ook bekend als "3-maanden cystoscopie") en aanvullende screening, zullen deelnemers 1:1 worden gerandomiseerd naar een programma van laag- versus hoogintensieve surveillance. Stratificatie op basis van stadium (2 groepen: alleen Ta versus enige T1 / enig carcinoma in situ) en locatie zal worden uitgevoerd omdat deze andere blaaskankerspecifieke zorg kunnen beïnvloeden, zoals de drempel voor wanneer een mogelijke blaaslaesie te biopteren en of intravesicale therapie toe te dienen.

Uitkomsten zullen worden beoordeeld tijdens studiebezoeken elke drie maanden gedurende 24 maanden, elke zes maanden daarna tot 48 maanden, en op 60 maanden. Follow-up gegevensverzameling na 60 maanden zal worden voltooid via telefoongesprek of beoordeling van de gezondheidsdossiers van deelnemers. Dit zal een 10-jarige studie zijn met 6 jaar gewijd aan werving en minimaal 4 jaar gewijd aan follow-up. Geschatte gemiddelde follow-up zal dus 7 jaar zijn en maximale follow-up 10 jaar.

Steekproefomvang en studieduur:

De steekproefomvangberekening en poweranalyse zijn gebaseerd op de hypothesetoetsing van tijd tot overlijden van de deelnemer, wat de primaire uitkomst van de studie is. Volgens analyses van gegevens uit de Corporate Data Warehouse (CDW) verwachten de onderzoekers dat veteranen met hooggradig niet-spierinvasieve blaaskanker in het hoogintensieve surveillanceprogramma een overleving van 56% na 5 jaar en 46% na 7 jaar zullen hebben. De onderzoekers stellen een niet-inferioriteitsmarge voor algehele overleving van 5% na 5 jaar. De onderzoekers zullen 2.482 VA-deelnemers randomiseren met 1.241 deelnemers toegewezen aan elke arm. Op basis van CDW-gegevens verwachten we een inschrijvingssnelheid van één deelnemer per maand en per locatie. De onderzoekers zullen daarom tot 35 locaties includeren voor een wervingsperiode van ongeveer 72 maanden.

Populatie:

Belangrijkste inclusiecriteria: voorgeschiedenis van hooggradig niet-spierinvasieve blaaskanker, geen bewijs van kankerrecidief bij eerste follow-upbezoek met cystoscopie na recente resectie (ook bekend als "3-maanden cystoscopie"), en blaaskankerbehandeling in overeenstemming met het VA National Oncology Program Clinical Pathway.

Belangrijkste exclusiecriteria: urotheelcarcinoom buiten de blaas, spierinvasieve of niet-urotheel blaaskanker, urotheelcarcinoom met overwegend (>50%) variant histologie, Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) performance status van 3 of 4, en onvermogen tot follow-up voor een geplande minimum van 4 jaar.

Surveillanceprogramma's:

Hoogintensief surveillanceprogramma: Deelnemers toegewezen aan hoogintensieve surveillance ondergaan cystoscopie en urinecytologietesten elke 3 maanden tot maand 24 na transurethrale resectie, daarna elke 6 maanden tot maand 48, daarna jaarlijks. Dit is het momenteel geaccepteerde surveillanceschema volgens nationale richtlijnen en het VA National Oncology Bladder Cancer Clinical Pathway.

Laagintensief surveillanceprogramma: Deelnemers toegewezen aan laagintensieve surveillance ondergaan cystoscopie 12 maanden na transurethrale resectie, en daarna jaarlijks. Zij ondergaan ook niet-invasieve testen in de vorm van urinecytologie elke 3 maanden tot maand 24 na transurethrale resectie, daarna elke 6 maanden tot maand 48, daarna jaarlijks.

Deelnemers gerandomiseerd naar het laagintensieve surveillanceprogramma ondergaan 5 surveillancecystoscopieën over een periode van 5 jaar, vergeleken met 12 procedures in het hoogintensieve surveillanceprogramma (ervan uitgaande dat zij geen recidieven of 'for cause' cystoscopieën hebben tijdens de studie).

Alle deelnemers die een positieve surveillancetest ervaren in de vorm van een abnormale cystoscopie of een verdachte of positieve cytologie, zullen worden behandeld volgens de standaardzorg zoals uiteengezet in het VA National Oncology Program Bladder Cancer Clinical Pathway. Als de standaardzorgbehandeling een recidief van niet-spierinvasieve blaaskanker onthult, zal dit worden behandeld volgens het VA National Oncology Program Bladder Cancer Clinical Pathway. Na behandeling zullen deelnemers doorgaan met per protocol surveillance volgens het surveillanceprogramma waar ze naar waren gerandomiseerd. Als de standaardzorgbehandeling spierinvasieve blaaskanker, urotheelcarcinoom van de bovenste urinewegen of urethra, overwegend (>50%) variant histologie, of metastatische ziekte onthult, zal de deelnemer worden behandeld volgens het VA National Oncology Program Bladder Cancer Clinical Pathway en zullen er geen verdere per protocol surveillancebezoeken worden uitgevoerd. De onderzoekers zullen deze deelnemers echter volgen voor de gespecificeerde studie-uitkomsten.