Essai randomisé de la VA sur les intervalles de surveillance après résection transurétrale des tumeurs vésicales de haut grade (VATSIT)

Contexte : Cette étude CSP vise à remettre en question le paradigme de surveillance intensive par cystoscopie invasive pour les participants atteints d'un cancer de la vessie de haut grade à un stade précoce, une pratique établie depuis plus de 80 ans sans preuves de haute qualité. Le cancer de la vessie est le troisième cancer non cutané le plus fréquent au sein du VA, avec environ 30 000 anciens combattants vivant avec cette maladie. Ces ~30 000 anciens combattants subissent des procédures de surveillance par cystoscopie tous les 3 à 4 mois - généralement combinées à des tests de cytologie urinaire non invasifs. Cela fait de la cystoscopie la procédure chirurgicale la plus courante réalisée au VA, avec plus de 80 000 interventions annuellement.

Il existe un manque significatif de connaissances car aucune donnée de haute qualité ne relie la surveillance intensive par cystoscopie invasive aux résultats cliniques. Bien que recommandé dans les directives, l'intervalle de 3 mois est dû à un précédent historique remontant à 1936. Ainsi, il est urgent de mener des études pour déterminer si une surveillance de faible intensité avec moins de cystoscopies peut être utilisée sans affecter significativement les résultats importants.

La surveillance de faible intensité avec moins de cystoscopies présente plusieurs avantages potentiels. Elle pourrait épargner aux anciens combattants jusqu'à 60 % des cystoscopies invasives actuellement programmées, réduisant considérablement la morbidité et l'inconfort associés à ces procédures. Pour le système de santé du VA, des économies substantielles pourraient être réalisées si le nombre de cystoscopies pouvait être réduit sans impacter les résultats importants pour les participants et les cliniciens.

Cette étude est la première et la seule à comparer la surveillance intensive avec cystoscopies fréquentes à une surveillance de faible intensité avec moins de cystoscopies chez des participants atteints d'un cancer de la vessie de haut grade à un stade précoce. Elle fournira des données cruciales sur la manière dont les calendriers de surveillance affectent les résultats importants. Ainsi, les résultats de l'étude influenceront les recommandations des directives du VA, nationales et internationales concernant la surveillance par cystoscopie.

Objectifs :

Primaire : Examiner si l'affectation à un programme de surveillance de faible intensité présente une survie globale non inférieure comparée à l'affectation à un programme de surveillance intensive chez les participants atteints d'un carcinome urothélial non infiltrant le muscle de la vessie de haut grade. Les investigateurs émettent l'hypothèse que la survie globale à cinq ans avec un programme de surveillance de faible intensité ne sera pas pire qu'avec un programme de surveillance intensive, avec une marge de non-infériorité de 5 % à 5 ans.

Secondaire : Comparer l'affectation à un programme de surveillance de faible intensité versus intensive en termes de survie spécifique au cancer de la vessie et de besoin de traitement radical. Les investigateurs émettent l'hypothèse que la survie spécifique au cancer de la vessie à cinq ans avec un programme de surveillance de faible intensité ne sera pas pire qu'avec un programme de surveillance intensive, avec une marge de non-infériorité de 5 % à 5 ans.

Les investigateurs émettent l'hypothèse que la proportion de participants subissant un traitement radical pour le cancer de la vessie à 4 ans avec un programme de surveillance de faible intensité n'est pas pire qu'avec un programme de surveillance intensive, avec une marge de non-infériorité de 4 %.

Tertiaire : Comparer l'affectation à un programme de surveillance de faible intensité versus intensive en termes de progression du cancer de la vessie, nombre de procédures chirurgicales liées au cancer de la vessie réalisées en salle d'opération sous anesthésie, incidence cumulative des complications à 30 jours des procédures chirurgicales, et qualité de vie spécifique au cancer de la vessie rapportée par les participants. Les investigateurs émettent l'hypothèse que la progression du cancer de la vessie à 2 et 5 ans n'est pas différente avec une surveillance de faible intensité versus intensive. Les investigateurs émettent l'hypothèse que le nombre de procédures chirurgicales liées au cancer de la vessie réalisées en salle d'opération sous anesthésie sera significativement plus faible chez les participants randomisés à un programme de surveillance de faible intensité comparé à un programme de surveillance intensive. Les investigateurs émettent l'hypothèse que l'incidence cumulative des complications à 30 jours des procédures chirurgicales sera significativement plus faible en comparant les participants randomisés à un programme de surveillance de faible intensité versus intensive. Les investigateurs émettent l'hypothèse que la qualité de vie longitudinale spécifique au cancer de la vessie sera significativement meilleure en comparant les participants randomisés à un programme de surveillance de faible intensité versus intensive.

Conception :

Le CSP #2036 est un essai CSP pragmatique, randomisé, en intention de traiter, à deux bras, parallèle et multicentrique. L'aveuglement du personnel clinique et des participants ne sera pas possible. Cependant, les résultats seront évalués par des assesseurs en aveugle du bras de randomisation pour minimiser les biais. En raison de la nature pragmatique de l'étude, le traitement du cancer de la vessie sera à la discrétion des cliniciens du VA des participants, et tous les traitements seront enregistrés.

Les anciens combattants atteints d'un cancer de la vessie non infiltrant le muscle de haut grade ayant subi une biopsie ou une résection transurétrale de tumeur vésicale (TURBT) dans les 6 mois précédents seront invités à participer. Après une première cystoscopie normale après TURBT (également appelée "cystoscopie à 3 mois") et un dépistage supplémentaire, les participants seront randomisés 1:1 à un programme de surveillance de faible intensité versus intensive. Une stratification par stade (2 groupes : Ta uniquement vs. tout T1 / tout carcinome in situ) et par site sera effectuée car ceux-ci peuvent influencer d'autres soins spécifiques au cancer de la vessie, comme le seuil de décision de biopsier une lésion vésicale possible et l'administration d'une thérapie intravésicale.

Les résultats seront évalués lors des visites d'étude tous les trois mois pendant 24 mois, puis tous les six mois jusqu'à 48 mois, et à 60 mois. La collecte des données de suivi au-delà de 60 mois sera réalisée par appel téléphonique ou examen du dossier de santé des participants. Il s'agira d'une étude de 10 ans avec 6 ans consacrés au recrutement et un minimum de 4 ans consacrés au suivi. Ainsi, le suivi moyen estimé sera de 7 ans et le suivi maximum de 10 ans.

Taille de l'échantillon et durée de l'étude :

L'estimation de la taille de l'échantillon et l'analyse de puissance sont basées sur le test d'hypothèse du temps jusqu'au décès du participant, qui est le critère de jugement principal de l'essai. Selon les analyses des données du Corporate Data Warehouse (CDW), les investigateurs anticipent que les anciens combattants atteints d'un cancer de la vessie non infiltrant le muscle de haut grade dans le programme de surveillance intensive auront une survie de 56 % à 5 ans et de 46 % à 7 ans. Les investigateurs ont fixé une marge de non-infériorité pour la survie globale de 5 % à 5 ans. Les investigateurs randomiseront 2 482 participants du VA, avec 1 241 participants affectés à chaque bras. Sur la base des données du CDW, nous anticipons un taux d'inclusion d'un participant par mois et par site. Ainsi, les investigateurs incluront jusqu'à 35 sites pour une période de recrutement d'environ 72 mois.

Population :

Critères d'inclusion clés : antécédent de cancer de la vessie non infiltrant le muscle de haut grade, aucune preuve de récidive cancéreuse lors de la première visite de suivi avec cystoscopie après résection récente (également appelée "cystoscopie à 3 mois"), et traitement du cancer de la vessie conforme au Parcours Clinique du Programme National d'Oncologie du VA.

Critères d'exclusion clés : carcinome urothélial en dehors de la vessie, cancer de la vessie infiltrant le muscle ou non urothélial, carcinome urothélial avec une histologie variante prédominante (>50 %), état de performance Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) de 3 ou 4, et incapacité à assurer un suivi planifié d'au moins 4 ans.

Programmes de surveillance :

Programme de surveillance intensive : Les participants affectés à la surveillance intensive subiront une cystoscopie et un test de cytologie urinaire tous les 3 mois jusqu'au mois 24 après résection transurétrale, puis tous les 6 mois jusqu'au mois 48, puis annuellement. Il s'agit du calendrier de surveillance actuellement accepté selon les directives nationales et le Parcours Clinique du Cancer de la Vessie du Programme National d'Oncologie du VA.

Programme de surveillance de faible intensité : Les participants affectés à la surveillance de faible intensité subiront une cystoscopie 12 mois après la résection transurétrale, puis annuellement. Ils subiront également des tests non invasifs sous forme de cytologie urinaire tous les 3 mois jusqu'au mois 24 après résection transurétrale, puis tous les 6 mois jusqu'au mois 48, puis annuellement.

Les participants randomisés au programme de surveillance de faible intensité subiront 5 procédures de surveillance par cystoscopie sur une période de 5 ans, comparé à 12 procédures dans le programme de surveillance intensive (en supposant qu'ils n'aient pas de récidives ou de cystoscopies motivées pendant l'essai).

Tout participant présentant un test de surveillance positif sous forme soit d'une cystoscopie anormale, soit d'une cytologie suspecte ou positive sera pris en charge selon les standards de soins décrits dans le Parcours Clinique du Cancer de la Vessie du Programme National d'Oncologie du VA. Si la prise en charge standard révèle une récidive d'un cancer de la vessie non infiltrant le muscle, celle-ci sera traitée conformément au Parcours Clinique du Cancer de la Vessie du Programme National d'Oncologie du VA. Après traitement, les participants poursuivront la surveillance selon le protocole conformément au programme de surveillance auquel ils ont été randomisés. Si la prise en charge standard révèle un cancer de la vessie infiltrant le muscle, un carcinome urothélial des voies urinaires supérieures ou de l'urètre, une histologie variante prédominante (>50 %), ou une maladie métastatique, le participant sera traité selon le Parcours Clinique du Cancer de la Vessie du Programme National d'Oncologie du VA et aucune autre visite de surveillance selon le protocole ne sera réalisée. Cependant, les investigateurs suivront ces participants pour les critères de jugement spécifiés de l'étude.