Studio Randomizzato VA sugli Intervalli di Sorveglianza Dopo la Resezione Transuretrale dei Tumori Vescicali di Alto Grado (VATSIT)

Contesto: Questo studio CSP è progettato per sovvertire il paradigma della sorveglianza ad alta intensità con procedure di cistoscopia invasiva per i partecipanti con carcinoma della vescica in stadio iniziale ad alto grado che esiste da oltre 80 anni senza prove di alta qualità. Il carcinoma della vescica è il terzo tumore non cutaneo più diffuso nel VA, con circa 30.000 veterani che convivono con la malattia. Questi circa 30.000 veterani si sottopongono regolarmente a procedure di cistoscopia di sorveglianza ogni 3-4 mesi, solitamente combinate con test citologici urinari non invasivi. Ciò rende la cistoscopia la procedura chirurgica più comune eseguita nel VA, con oltre 80.000 procedure all'anno.

Esiste una significativa lacuna nella conoscenza poiché non vi sono dati di alta qualità che colleghino la sorveglianza ad alta intensità con procedure di cistoscopia invasiva agli esiti. Sebbene raccomandato nelle linee guida, l'intervallo di 3 mesi è dovuto a un precedente storico risalente al 1936. Pertanto, c'è un urgente bisogno di studi per determinare se una sorveglianza a bassa intensità con meno procedure di cistoscopia possa essere impiegata senza influire significativamente sugli esiti importanti.

La sorveglianza a bassa intensità con meno procedure di cistoscopia presenta numerosi potenziali benefici. Potrebbe risparmiare ai veterani fino al 60% delle procedure di cistoscopia invasive attualmente programmate, riducendo sostanzialmente la morbilità e il disagio associati a queste procedure. Per il sistema sanitario VA, si potrebbero ottenere risparmi sostanziali se il numero di procedure di cistoscopia potesse essere ridotto senza influire sugli esiti che contano per i partecipanti e i clinici.

Questo studio è il primo e unico studio che confronta la sorveglianza ad alta intensità con cistoscopia frequente con la sorveglianza a bassa intensità con meno procedure di cistoscopia tra i partecipanti con carcinoma della vescica in stadio iniziale ad alto grado. Fornirà dati critici su come i programmi di sorveglianza influenzino gli esiti importanti. Pertanto, i risultati dello studio influenzeranno le raccomandazioni delle linee guida VA, nazionali e internazionali sulla cistoscopia di sorveglianza.

Obiettivi:

Primario: Esaminare se l'assegnazione a un programma di sorveglianza a bassa intensità abbia una sopravvivenza globale non inferiore rispetto all'assegnazione a un programma di sorveglianza ad alta intensità tra i partecipanti con carcinoma uroteliale non muscolo-invasivo ad alto grado della vescica. I ricercatori ipotizzano che la sopravvivenza globale a cinque anni con un programma di sorveglianza a bassa intensità non sarà peggiore di quella con l'assegnazione a un programma di sorveglianza ad alta intensità con un margine di non inferiorità del 5% a 5 anni.

Secondario: Confrontare l'assegnazione a un programma di sorveglianza a bassa vs. alta intensità rispetto alla sopravvivenza specifica per il carcinoma della vescica e alla necessità di trattamento radicale. I ricercatori ipotizzano che la sopravvivenza specifica per il carcinoma della vescica a cinque anni con un programma di sorveglianza a bassa intensità non sarà peggiore di quella con un programma di sorveglianza ad alta intensità con un margine di non inferiorità del 5% a 5 anni.

I ricercatori ipotizzano che la proporzione di partecipanti sottoposti a trattamento radicale per carcinoma della vescica a 4 anni con un programma di sorveglianza a bassa intensità non sia peggiore di quella con un programma di sorveglianza ad alta intensità con un margine di non inferiorità del 4%.

Terziario: Confrontare l'assegnazione a un programma di sorveglianza a bassa vs. alta intensità rispetto alla progressione del carcinoma della vescica, al numero di procedure chirurgiche correlate al carcinoma della vescica eseguite in sala operatoria in anestesia, all'incidenza cumulativa di complicanze a 30 giorni dalle procedure chirurgiche e alla qualità della vita specifica per il carcinoma della vescica riportata dai partecipanti. I ricercatori ipotizzano che la progressione del carcinoma della vescica a 2 e 5 anni non sia diversa con la sorveglianza a bassa vs. alta intensità. I ricercatori ipotizzano che il numero di procedure chirurgiche correlate al carcinoma della vescica eseguite in sala operatoria in anestesia sarà significativamente inferiore tra i partecipanti randomizzati a un programma di sorveglianza a bassa intensità rispetto a un programma di sorveglianza ad alta intensità.

I ricercatori ipotizzano che l'incidenza cumulativa di complicanze a 30 giorni dalle procedure chirurgiche sarà significativamente inferiore confrontando i partecipanti randomizzati a un programma di sorveglianza a bassa vs. alta intensità. I ricercatori ipotizzano che la qualità della vita longitudinale specifica per il carcinoma della vescica sarà significativamente migliore confrontando i partecipanti randomizzati a un programma di sorveglianza a bassa vs. alta intensità.

Design:

CSP #2036 è uno studio pragmatico, randomizzato, intent-to-treat, a due bracci, parallelo, multicentrico CSP. La cecità del personale clinico e dei partecipanti non sarà possibile. Tuttavia, gli esiti saranno valutati da valutatori in cieco rispetto al braccio di randomizzazione per minimizzare i bias. A causa della natura pragmatica dello studio, il trattamento per il carcinoma della vescica sarà a discrezione dei clinici VA dei partecipanti e tutti i trattamenti saranno registrati.

I veterani con carcinoma della vescica non muscolo-invasivo ad alto grado che hanno subito biopsia o resezione transuretrale di un tumore della vescica (TURBT) nei precedenti 6 mesi saranno invitati a partecipare. Dopo una prima cistoscopia normale dopo TURBT (nota anche come "cistoscopia a 3 mesi") e ulteriori screening, i partecipanti saranno randomizzati 1:1 a un programma di sorveglianza a bassa vs. alta intensità. La stratificazione per stadio (2 gruppi: solo Ta vs. qualsiasi T1/qualsiasi carcinoma in situ) e sede sarà effettuata poiché questi fattori possono influenzare altre cure specifiche per il carcinoma della vescica, come la soglia per biopsiare una possibile lesione vescicale e se somministrare terapia intravescicale.

Gli esiti saranno valutati durante le visite di studio ogni tre mesi per 24 mesi, ogni sei mesi successivamente fino a 48 mesi e a 60 mesi. La raccolta dati di follow-up oltre i 60 mesi sarà completata tramite telefonata o revisione della cartella sanitaria dei partecipanti. Questo sarà uno studio di 10 anni, con 6 anni dedicati al reclutamento e almeno 4 anni dedicati al follow-up. Pertanto, il follow-up medio stimato sarà di 7 anni e il follow-up massimo sarà di 10 anni.

Dimensioni del campione e durata dello studio:

La stima della dimensione del campione e l'analisi di potenza si basano sul test di ipotesi del tempo fino alla morte del partecipante, che è l'esito primario della sperimentazione. Secondo le analisi dei dati del Corporate Data Warehouse (CDW), i ricercatori anticipano che i veterani con carcinoma della vescica non muscolo-invasivo ad alto grado nel programma di sorveglianza ad alta intensità avranno una sopravvivenza del 56% a 5 anni e del 46% a 7 anni. I ricercatori hanno stabilito un margine di non inferiorità per la sopravvivenza globale del 5% a 5 anni. I ricercatori randomizzeranno 2.482 partecipanti VA, con 1.241 partecipanti assegnati a ciascun braccio. Sulla base dei dati CDW, anticipiamo un tasso di arruolamento di un partecipante al mese e per sito. Pertanto, i ricercatori includeranno fino a 35 siti per un periodo di reclutamento di circa 72 mesi.

Popolazione:

Criteri di inclusione chiave: anamnesi di carcinoma della vescica non muscolo-invasivo ad alto grado, nessuna evidenza di recidiva tumorale alla prima visita di follow-up con cistoscopia dopo la recente resezione (nota anche come "cistoscopia a 3 mesi") e trattamento del carcinoma della vescica in linea con il Percorso Clinico del Programma Nazionale di Oncologia VA.

Criteri di esclusione chiave: carcinoma uroteliale al di fuori della vescica, carcinoma della vescica muscolo-invasivo o non uroteliale, carcinoma uroteliale con istologia variante predominante (>50%), stato di performance Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) di 3 o 4 e incapacità di follow-up per un minimo pianificato di 4 anni.

Programmi di sorveglianza:

Programma di sorveglianza ad alta intensità: I partecipanti assegnati alla sorveglianza ad alta intensità si sottoporranno a cistoscopia e test citologico urinario ogni 3 mesi fino al mese 24 dopo la resezione transuretrale, poi ogni 6 mesi fino al mese 48, quindi annualmente. Questo è il programma di sorveglianza attualmente accettato secondo le linee guida nazionali e il Percorso Clinico del Carcinoma della Vescica del Programma Nazionale di Oncologia VA.

Programma di sorveglianza a bassa intensità: I partecipanti assegnati alla sorveglianza a bassa intensità si sottoporranno a cistoscopia 12 mesi dopo la resezione transuretrale, e poi annualmente. Si sottoporranno anche a test non invasivi sotto forma di citologia urinaria ogni 3 mesi fino al mese 24 dopo la resezione transuretrale, poi ogni 6 mesi fino al mese 48, quindi annualmente.

I partecipanti randomizzati al programma di sorveglianza a bassa intensità si sottoporranno a 5 procedure di cistoscopia di sorveglianza in un periodo di 5 anni, rispetto a 12 procedure nel programma di sorveglianza ad alta intensità (assumendo che non abbiano recidive o procedure di cistoscopia per causa durante la sperimentazione).

Qualsiasi partecipante che sperimenti un test di sorveglianza positivo sotto forma di cistoscopia anormale o citologia sospetta o positiva sarà gestito secondo lo standard di cura come delineato nel Percorso Clinico del Carcinoma della Vescica del Programma Nazionale di Oncologia VA. Se la gestione dello standard di cura rivela una recidiva di carcinoma della vescica non muscolo-invasivo, questo sarà trattato secondo il Percorso Clinico del Carcinoma della Vescica del Programma Nazionale di Oncologia VA. Dopo il trattamento, i partecipanti continueranno la sorveglianza per protocollo secondo il programma di sorveglianza a cui sono stati randomizzati. Se la gestione dello standard di cura rivela carcinoma della vescica muscolo-invasivo, carcinoma uroteliale delle vie urinarie superiori o dell'uretra, istologia variante predominante (>50%) o malattia metastatica, il partecipante sarà trattato secondo il Percorso Clinico del Carcinoma della Vescica del Programma Nazionale di Oncologia VA e non saranno effettuate ulteriori visite di sorveglianza per protocollo. Tuttavia, i ricercatori seguiranno questi partecipanti per gli esiti di studio specificati.