VA Randomizowane Badanie Nadzoru Interwałów Po Przezcewkowej Resekcji Wysokiego Stopnia Guzów Pęcherza Moczowego (VATSIT)

Tło: Badanie CSP ma na celu przełom w paradygmacie intensywnego nadzoru z inwazyjnymi procedurami cystoskopii u uczestników z wysokim stopniem zaawansowania wczesnego raka pęcherza moczowego, który istnieje od ponad 80 lat bez wysokiej jakości dowodów. Rak pęcherza moczowego jest trzecim najczęstszym nowotworem niebędącym rakiem skóry w VA, z około 30 000 weteranów żyjących z tą chorobą. Ci ~30 000 weteranów przechodzi regularne procedury nadzoru cystoskopii co 3 do 4 miesięcy – zwykle w połączeniu z nieinwazyjnym badaniem cytologii moczu. To sprawia, że cystoskopia jest najczęstszą procedurą chirurgiczną wykonywaną w VA, z ponad 80 000 procedurami rocznie.

Istnieje znacząca luka w wiedzy, ponieważ nie ma wysokiej jakości danych łączących intensywny nadzór z inwazyjnymi procedurami cystoskopii z wynikami. Chociaż zalecany w wytycznych, 3-miesięczny odstęp czasu wynika z historycznego precedensu sięgającego 1936 roku. Dlatego istnieje pilna potrzeba badań, aby ustalić, czy nadzór o niskiej intensywności z mniejszą liczbą procedur cystoskopii może być stosowany bez znaczącego wpływu na ważne wyniki.

Nadzór o niskiej intensywności z mniejszą liczbą procedur cystoskopii ma szereg potencjalnych korzyści. Mógłby oszczędzić weteranom do 60% obecnie zaplanowanych inwazyjnych procedur cystoskopii, znacznie zmniejszając zachorowalność i dyskomfort związane z tymi procedurami. Dla systemu opieki zdrowotnej VA, znaczne oszczędności kosztów mogłyby zostać osiągnięte, jeśli liczba procedur cystoskopii mogłaby zostać zmniejszona bez wpływu na wyniki ważne dla uczestników i klinicystów.

To badanie jest pierwszym i jedynym badaniem porównującym intensywny nadzór z częstą cystoskopią z nadzorem o niskiej intensywności z mniejszą liczbą procedur cystoskopii wśród uczestników z wysokim stopniem zaawansowania wczesnego raka pęcherza moczowego. Dostarczy kluczowych danych na temat tego, jak harmonogramy nadzoru wpływają na ważne wyniki. Zatem wyniki badania wpłyną na zalecenia wytycznych VA, krajowych i międzynarodowych dotyczących nadzoru cystoskopii.

Cele:

Główny: Zbadanie, czy przydział do programu nadzoru o niskiej intensywności ma niegorsze całkowite przeżycie w porównaniu z przydziałem do programu nadzoru o wysokiej intensywności wśród uczestników z wysokim stopniem zaawansowania nieinwazyjnego raka urotelialnego pęcherza moczowego bez zajęcia mięśni. Badacze zakładają, że pięcioletnie całkowite przeżycie z programem nadzoru o niskiej intensywności nie będzie gorsze niż z przydziałem do programu nadzoru o wysokiej intensywności z marginesem niegorszości 5% w ciągu 5 lat.

Drugorzędne: Porównanie przydziału do programu nadzoru o niskiej vs. wysokiej intensywności pod względem przeżycia specyficznego dla raka pęcherza moczowego i potrzeby radykalnego leczenia. Badacze zakładają, że pięcioletnie przeżycie specyficzne dla raka pęcherza moczowego z programem nadzoru o niskiej intensywności nie będzie gorsze niż z programem nadzoru o wysokiej intensywności z marginesem niegorszości 5% w ciągu 5 lat.

Badacze zakładają, że odsetek uczestników poddawanych radykalnemu leczeniu raka pęcherza moczowego w ciągu 4 lat z programem nadzoru o niskiej intensywności nie jest gorszy niż z programem nadzoru o wysokiej intensywności z marginesem niegorszości 4%.

Trzeciorzędne: Porównanie przydziału do programu nadzoru o niskiej vs. wysokiej intensywności pod względem progresji raka pęcherza moczowego, liczby procedur chirurgicznych związanych z rakiem pęcherza moczowego wykonywanych w sali operacyjnej w znieczuleniu, skumulowanej częstości 30-dniowych powikłań po procedurach chirurgicznych oraz jakości życia zgłaszanej przez uczestników specyficznej dla raka pęcherza moczowego. Badacze zakładają, że progresja raka pęcherza moczowego w ciągu 2 i 5 lat nie różni się między nadzorem o niskiej a wysokiej intensywności. Badacze zakładają, że liczba procedur chirurgicznych związanych z rakiem pęcherza moczowego wykonywanych w sali operacyjnej w znieczuleniu będzie istotnie niższa wśród uczestników losowo przydzielonych do programu nadzoru o niskiej intensywności w porównaniu z programem nadzoru o wysokiej intensywności. Badacze zakładają, że skumulowana częstość 30-dniowych powikłań po procedurach chirurgicznych będzie istotnie niższa porównując uczestników losowo przydzielonych do programu nadzoru o niskiej vs. wysokiej intensywności. Badacze zakładają, że długoterminowa jakość życia specyficzna dla raka pęcherza moczowego będzie istotnie lepsza porównując uczestników losowo przydzielonych do programu nadzoru o niskiej vs. wysokiej intensywności.

Projekt:

CSP #2036 to pragmatyczne, randomizowane, z intencją leczenia, dwuramienne, równoległe, wieloośrodkowe badanie CSP. Zaślepienie personelu klinicznego i uczestników nie będzie możliwe. Jednak wyniki będą weryfikowane przez asesorów zaślepionych co do ramienia randomizacji, aby zminimalizować błąd. Ze względu na pragmatyczny charakter badania, leczenie raka pęcherza moczowego będzie pozostawione uznaniu klinicystów uczestników VA, a wszystkie zabiegi będą rejestrowane.

Weterani z wysokim stopniem zaawansowania nieinwazyjnego raka pęcherza moczowego bez zajęcia mięśni, którzy przeszli biopsję lub przezcewkową resekcję guza pęcherza moczowego (TURBT) w ciągu ostatnich 6 miesięcy, zostaną zaproszeni do udziału. Po normalnej pierwszej cystoskopii po TURBT (znanej również jako „3-miesięczna cystoskopia”) i dodatkowym przesiewaniu, uczestnicy zostaną losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do programu nadzoru o niskiej vs. wysokiej intensywności. Stratyfikacja według stadium (2 grupy: tylko Ta vs. jakiekolwiek T1 / jakiekolwiek rak in situ) oraz miejsca zostanie przeprowadzona, ponieważ mogą one wpływać na inną opiekę specyficzną dla raka pęcherza moczowego, taką jak próg, kiedy wykonać biopsję możliwej zmiany w pęcherzu moczowym i czy podać terapię doogniskową.

Wyniki będą oceniane podczas wizyt studyjnych co trzy miesiące przez 24 miesiące, co sześć miesięcy potem do 48 miesięcy i w 60 miesiącu. Zbieranie danych obserwacyjnych po 60 miesiącach zostanie zakończone telefonicznie lub przeglądem dokumentacji medycznej uczestników. Będzie to 10-letnie badanie z 6 latami poświęconymi rekrutacji i minimum 4 latami poświęconymi obserwacji. Zatem szacowana średnia obserwacja wyniesie 7 lat, a maksymalna obserwacja 10 lat.

Wielkość próby i czas trwania badania:

Szacowanie wielkości próby i analiza mocy opierają się na testowaniu hipotez dotyczących czasu do śmierci uczestnika, który jest głównym wynikiem badania. Zgodnie z analizami danych z Corporate Data Warehouse (CDW), badacze przewidują, że weterani z wysokim stopniem zaawansowania nieinwazyjnego raka pęcherza moczowego bez zajęcia mięśni w programie nadzoru o wysokiej intensywności będą mieli 56% przeżycia w ciągu 5 lat i 46% w ciągu 7 lat. Badacze ustalili margines niegorszości dla całkowitego przeżycia na 5% w ciągu 5 lat. Badacze losowo przydzielą 2 482 uczestników VA, z 1 241 uczestnikami przydzielonymi do każdego ramienia. Na podstawie danych CDW przewidujemy wskaźnik rekrutacji jednego uczestnika na miesiąc i na miejsce. Zatem badacze uwzględnią do 35 miejsc na okres rekrutacji wynoszący około 72 miesięcy.

Populacja:

Kluczowe kryteria włączenia: wywiad wysokiego stopnia zaawansowania nieinwazyjnego raka pęcherza moczowego bez zajęcia mięśni, brak dowodów na nawrót nowotworu podczas pierwszej wizyty kontrolnej z cystoskopią po niedawnej resekcji (znanej również jako „3-miesięczna cystoskopia”) oraz leczenie raka pęcherza moczowego zgodne z Kliniczną Ścieżką Narodowego Programu Onkologicznego VA.

Kluczowe kryteria wyłączenia: rak urotelialny poza pęcherzem moczowym, rak pęcherza moczowego z zajęciem mięśni lub nierak urotelialny, rak urotelialny z przeważającą (>50%) histologią wariantową, stan sprawności Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) 3 lub 4 oraz niemożność obserwacji przez planowane minimum 4 lata.

Programy nadzoru:

Program nadzoru o wysokiej intensywności: Uczestnicy przydzieleni do nadzoru o wysokiej intensywności przejdą cystoskopię i badanie cytologii moczu co 3 miesiące do miesiąca 24 po przezcewkowej resekcji, następnie co 6 miesięcy do miesiąca 48, potem corocznie. Jest to obecnie akceptowany harmonogram nadzoru zgodnie z krajowymi wytycznymi i Kliniczną Ścieżką Raka Pęcherza Moczowego Narodowego Programu Onkologicznego VA.

Program nadzoru o niskiej intensywności: Uczestnicy przydzieleni do nadzoru o niskiej intensywności przejdą cystoskopię 12 miesięcy po przezcewkowej resekcji, a następnie corocznie. Przejdą również nieinwazyjne testy w postaci cytologii moczu co 3 miesiące do miesiąca 24 po przezcewkowej resekcji, następnie co 6 miesięcy do miesiąca 48, potem corocznie.

Uczestnicy losowo przydzieleni do programu nadzoru o niskiej intensywności przejdą 5 procedur nadzoru cystoskopii w ciągu 5-letniego okresu, w porównaniu z 12 procedurami w programie nadzoru o wysokiej intensywności (zakładając, że nie mają nawrotów lub cystoskopii z przyczyn innych podczas badania).

Wszyscy uczestnicy, u których wystąpi pozytywny test nadzoru w postaci nieprawidłowej cystoskopii lub podejrzanej lub pozytywnej cytologii, będą leczeni zgodnie ze standardem opieki określonym w Klinicznej Ścieżce Raka Pęcherza Moczowego Narodowego Programu Onkologicznego VA. Jeśli standardowe postępowanie ujawni nawrót nieinwazyjnego raka pęcherza moczowego bez zajęcia mięśni, będzie on leczony zgodnie z Kliniczną Ścieżką Raka Pęcherza Moczowego Narodowego Programu Onkologicznego VA. Po leczeniu uczestnicy będą kontynuować nadzór zgodnie z protokołem, zgodnie z programem nadzoru, do którego zostali losowo przydzieleni. Jeśli standardowe postępowanie ujawni raka pęcherza moczowego z zajęciem mięśni, raka urotelialnego górnych dróg moczowych lub cewki moczowej, przeważającą (>50%) histologię wariantową lub chorobę przerzutową, uczestnik będzie leczony zgodnie z Kliniczną Ścieżką Raka Pęcherza Moczowego Narodowego Programu Onkologicznego VA i nie będą przeprowadzane dalsze wizyty nadzoru zgodnie z protokołem. Jednak badacze będą obserwować tych uczestników pod kątem określonych wyników badania.