개방성 서혜부 탈장 수술 시 척추 마취에서 복횡근막 차단과 사장골막 차단의 진통 효과 (TAP OIP BLOCKS)

목적: 복횡근면(TAP) 차단술은 개방 서혜부 탈장 수술 후 효과적인 진통을 제공하는 것으로 알려져 있습니다. 그러나, 사각-장골면 차단술이 하복부에서 적절한 진통을 제공한다는 연구 보고가 있음에도 불구하고, 개방 서혜부 탈장 수복 사례에서의 사용을 구체적으로 조사한 연구는 없습니다. 본 연구의 목적은 개방 서혜부 탈장 수술 후 수술 후 진통에 어느 방법이 더 효과적인지, 그리고 아편유사제 관련 합병증을 감소시키는지 여부를 확인함으로써 문헌에 기여하는 것입니다.

서론 개방 서혜부 탈장 수복은 전신 또는 부위 마취 하에 시행될 수 있는 일반적인 수술 절차입니다. 최소 침습적이라고 간주되지만, 개방 서혜부 탈장 수복은 중등도에서 중증의 수술 후 통증을 유발할 수 있으며, 만성 통증으로 진행될 수도 있어 동등한 고통을 줄 수 있습니다. 절개 부위 통증은 수술 후 환자가 얼마나 빨리 직장으로 복귀할 수 있는지를 결정하는 가장 중요한 요소입니다. 보고된 발생률이 % 10 범위인 수술 후 만성 통증은 외과적 탈장 수복의 주요 합병증 중 하나입니다. 심한 통증은 수술 후 보행을 지연시키고, 환자 만족도를 감소시키며, 만성 통증의 발생에 기여할 수 있습니다; 이러한 상태들은 또한 증가된 폐 및 심장 합병증과 관련이 있습니다. 더욱이, 부적절한 통증 조절은 입원 기간을 연장시킬 수 있습니다.

수술 후 통증은 여러 원인에서 발생합니다. 개방 서혜부 탈장 수복에서 환자가 경험하는 주요 통증은 내장 통증과 절개 부위 통증의 조합입니다. 수술 후 통증은 이화성 및 면역억제성 뇌하수체 호르몬 분비 증가와 교감 신경계 활성화를 특징으로 하는 신경내분비 스트레스 반응을 유발할 수 있는 일반적인 합병증입니다. 다양한 방식의 진통법의 일부로서 부위 마취 및 진통법의 사용은 통증 및 수술적 외상과 관련된 신경내분비 스트레스 반응을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 따라서, 통증 관리는 다양한 방식의 진통법을 사용하여 접근해야 합니다.

서혜부 탈장 수복 후 수술 후 통증을 줄이기 위해 비스테로이드성 항염증제, 파라세타몰, 아편유사제, 국소 마취제 및 다양한 부위 마취 기법이 일반적으로 사용됩니다. 그러나, 아편유사제는 수술 후 메스꺼움과 구토, 변비 및 호흡 억제와 같은 부작용을 일으킬 수 있습니다. 다양한 방식의 진통 기법은 수술 후 통증 관리에 널리 적용되었습니다. 복횡근면 차단술(TAPB), 요방형근 차단술(QLB), 복직근초 차단술 및 탈장 차단술을 포함한 몸통 차단술은 다양한 방식의 진통법에서 중요한 역할을 합니다.

전외측 복벽은 복직근, 외복사근, 내복사근 및 복횡근으로 구성됩니다. 복횡근면은 내복사근과 복횡근 사이에 위치한 해부학적 평면으로 흉요추 신경(T6-L1)을 포함합니다. 전방 및 외측 복벽은 T7-T12 및 L1 흉복부 신경의 전지에 의해 지배됩니다. 따라서, 복횡근면에 국소 마취제를 주입하면 T7에서 L1까지의 감각 차단을 제공합니다. TAP 차단술은 충수절제술, 탈장 수복, 개복술, 복강경 수술, 제왕절개술, 복식 자궁적출술, 유문근 절개술, 주요 복벽 수술 및 대장조루술을 포함한 다양한 복부 수술의 진통 요법의 일부로 사용될 수 있습니다. 이전 연구에서 Okur, Avelina 및 동료들은 TAP 차단술이 개방 서혜부 탈장 수복을 받는 환자에서 우수한 진통을 제공한다는 것을 입증했습니다.

사각-장골면 차단술(QIPB)은 2024년 Tulgar 등에 의해 처음 기술된 것으로, 요천추, 복부 및 고관절 진통을 제공하기 위한 새로운 차단 기법입니다. QIPB의 표적 지점은 내장골능과 요방형근(QL) 근육의 후면 사이에 있습니다. 그 해부학적 확산은 QL 근육의 후면 및 전면, 횡근막, 장골서혜부신경, 장골하복부신경, 늑골하신경 및 생식대퇴신경, 그리고 요신경총을 포함하는 것으로 나타났습니다. Atıcı, Güngör, Turan 및 동료들의 후속 증례 시리즈에서, QIPB는 상복부 및 하복부 차단뿐만 아니라 요천추 및 감각 차단을 제공한다고 보고되었습니다.

재료 및 방법:

본 연구는 전향적, 무작위, 이중 맹검 관찰 연구로 설계되었습니다.

환자들은 시행될 절차에 대해 설명을 듣고 모든 참가자로부터 서면 동의서를 받을 것입니다. 연구에 포함된 환자들은 연구에 참여하지 않는 연구자가 준비한 컴퓨터 생성 무작위화 표에 따라 그룹 T(복횡근면 차단술) 또는 그룹 Q(사각-장골면 차단술)에 무작위로 배정될 것입니다.

맹검을 보장하기 위해, 각 참가자에게 무작위 코드가 할당되고, 이 코드들은 밀봉된 봉투에 넣어질 것입니다. 수술실의 마취의사는 각 무작위 환자에게 시행될 차단술을 나타내는 적절한 밀봉된 봉투를 파일에서 선택할 것입니다.

방법 환자들은 시행될 절차에 대해 설명을 듣고 모든 참가자로부터 서면 동의서를 받을 것입니다. 연구에 포함된 환자들은 연구에 참여하지 않는 연구자가 준비한 컴퓨터 생성 무작위화 표에 따라 그룹 T 또는 그룹 Q에 무작위로 배정될 것입니다. 맹검을 보장하기 위해, 각 참가자에게 무작위 코드가 할당되고, 이 코드들은 밀봉된 봉투에 넣어질 것입니다. 수술실의 마취의사는 각 무작위 환자에게 시행될 차단술을 나타내는 해당 밀봉된 봉투를 선택할 것입니다. 환자, 외과의사 및 수술 후 통증 평가를 담당하는 인원은 그룹 배정에 대해 맹검 처리될 것입니다.

환자는 말초 신경 차단술 시행을 위해 수술실 또는 차단술 영역으로 이동될 것입니다. 표준 마취 모니터링(비침습적 동맥 혈압, 심박수, 심전도 및 맥박 산소 측정법)이 모든 환자에게 적용될 것입니다. 정맥 접근은 20G 카테터를 사용하여 확립될 것입니다. 전처치는 미다졸람 0.07-0.15 mg/kg 및 펜타닐 0.5 µg/kg으로 구성될 것입니다. 보충 산소는 안면 마스크를 통해 투여될 것입니다. 모든 차단술 절차는 표준 무균 조건 하에서 수행될 것입니다.

복횡근면(TAP) 차단술 환자를 앙와위 자세로 놓고, 바늘 삽입 부위를 10% 포비돈 요오드로 소독할 것입니다. 선형 초음파 탐촉자는 무균적으로 덮일 것입니다. 22-25G, 50-100 mm 말초 신경 차단 바늘이 사용될 것입니다. 초음파 탐촉자는 배꼽 수준에서 중앙액와선을 따라 배치될 것입니다. 세 개의 복근층을 확인한 후, 내복사근과 복횡근 사이의 근막 평면이 시각화될 것입니다. 바늘은 인-플레인 기법(내측에서 외측으로 또는 외측에서 내측으로)을 사용하여 진행될 것입니다. 총 30 mL의 0.25% 부피바카인이 해당 근육층 사이의 근막 평면에 주입될 것입니다.

사각-장골면 차단술 환자를 복와위 자세로 놓고, 바늘 삽입 부위를 10% 포비돈 요오드로 소독하며, 선형 초음파 탐촉자는 무균적으로 준비될 것입니다. 탐촉자는 중앙선에서 L3 극돌기를 시각화하도록 위치될 것입니다. 약간 외측으로 이동한 후, 척추기립근 내의 가로돌기가 확인될 것입니다. 탐촉자가 시상면으로 회전되고 하방으로 이동하면, 장골능이 시각화될 것입니다. 척추기립근, 요방형근 및 대요근이 확인될 것입니다. 바늘은 두개에서 미측으로 인-플레인으로 진행될 것입니다. 2 mL의 생리식염수로 수분박리 후, 30 mL의 0.25% 부피바카인이 주입될 것입니다.

말초 차단술 완료 후, 환자는 척추 마취를 위해 앉은 자세로 위치될 것입니다. L4-L5 추간공은 해부학적 지표를 사용하여 확인되고, 삽입 부위는 10% 포비돈 요오드로 소독될 것입니다. 무균 조건 하에서, 25G 척추 바늘이 지주막하 공간에 삽입될 것입니다. 맑은 뇌척수액 흐름이 확인된 후, 12.5 mg의 0.5% 고비중 부피바카인이 1분에 걸쳐 척수강내로 투여될 것입니다. 운동 차단은 Bromage 척도(0 = 마비 없음; 1 = 뻗은 다리를 들 수 없음; 2 = 무릎을 구부릴 수 없음; 3 = 완전 마비)를 사용하여 평가될 것입니다. 수술은 Bromage 점수 3이 달성되고 감각 차단이 T10 피부분절 수준에 도달하면 시작될 것입니다.

개방 서혜부 탈장 수복 동안, 수술 중 혈역학적 매개변수가 기록될 것입니다. Aldrete 점수 >9인 환자는 회복실로 이송될 것이며, 수술 후 혈역학적 매개변수도 기록될 것입니다.

수술 후 통증 평가는 그룹 배정에 대해 맹검 처리된 병동 간호사 또는 마취의사가 숫자 등급 척도(NRS), 0-10 척도(0 = 통증 없음, 10 = 상상할 수 있는 최악의 통증)를 사용하여 수행할 것입니다. 휴식 시 및 능동적 운동 시(앙와위에서 앉은 자세로 전환)의 NRS 점수는 수술 후 0, 1, 3, 6, 12, 18 및 24시간에 기록될 것입니다.

감각 차단의 피부분절 수준을 결정하기 위해, 수술 후 2시간 및 24시간에 T3과 L3 피부분절 사이에서 바늘 자극 검사가 수행될 것입니다. 장골서혜부신경 및 장골하복부신경은 중앙선 및 중앙액와선에서 외측으로 3-5 cm 떨어진 곳에서 무균 바늘을 사용하여 평가될 것입니다. 3점 척도가 사용될 것입니다(0 = 통증 없음, 1 = 통증 감소, 2 = 정상 통증), 점수 0 또는 1이 효과적인 것으로 간주됩니다. 어깨의 감각은 대조군으로 사용될 것입니다.

수술 후 진통을 위해, 모든 환자는 8시간마다 정맥 내 파라세타몰 1 g 및 환자 통제 진통법(PCA)을 통한 정맥 내 트라마돌을 받을 것입니다. PCA 프로토콜은 10 mg 트라마돌 볼루스 용량(최대 300 mg/일), 20분 잠금 간격 및 기본 주입 없음으로 구성될 것입니다. 트라마돌 소비량은 0-1, 1-12 및 12-24시간, 그리고 24시간 동안 누적적으로 기록될 것입니다.

NRS ≥4인 환자는 구제 진통으로 25 µg 정맥 내 펜타닐을 받을 것이며, 투여 횟수가 기록될 것입니다. 첫 번째 아편유사제 요구 시간 및 첫 24시간 내 총 아편유사제 소비량이 문서화될 것입니다.

수술 후 메스꺼움 및 구토(PONV)는 4점 척도(1 = 없음; 2 = 메스꺼움만; 3 = 단일 구토 에피소드 또는 지속적 메스꺼움; 4 = ≥2회 구토 또는 심한 구역질)를 사용하여 평가될 것입니다. PONV 점수 ≥2인 환자는 4 mg 정맥 내 온단세트론을 받을 것입니다. 필요한 경우, 최소 4시간 간격으로 반복 투여가 시행될 것입니다. 24시간 내 총 온단세트론 소비량이 기록될 것입니다.

혈역학적 매개변수(혈압 및 심박수)는 수술 후 0, 1, 3, 6, 12, 18 및 24시간에 기록될 것입니다. 회복 질 평가-15(QoR-15) 설문지는 두 번 시행될 것입니다: 수술 당일 아침 대기실에서 수술 전 및 수술 후 24시간에. 환자는 수술 당일 아침 및 수술 후 24시간에 신체적 안락감, 통증, 독립성, 심리적 지원 및 정서적 상태와 같은 영역에서 수술 후 회복 질을 평가하는 자가 평가 설문지인 회복 질 평가-15(QoR-15) 설문지를 작성할 것입니다. QoR-15 점수는 0에서 150까지이며, 높은 점수는 더 나은 회복 질을 나타냅니다. 인구통계학적 특성은 수술 전에 기록될 것이며, 수술 후 결과(첫 경구 섭취 시간, 첫 방귀/배변 시간 및 첫 동원 시간(무보호 서기))가 문서화될 것입니다.