Анальгетический эффект блокады поперечной мышцы живота и блокады подвздошно-поясничной мышцы при спинальной анестезии при открытой пластике паховой грыжи (TAP OIP BLOCKS)

Цель: Блок поперечной мышцы живота (TAP-блок) показал эффективность в обеспечении послеоперационной аналгезии при открытых операциях по поводу паховой грыжи. Однако, хотя существуют исследования, сообщающие, что блок квадро-подвздошной плоскости обеспечивает адекватную аналгезию в нижней части живота, нет исследований, специально изучающих его применение в случаях открытого пахового грыжесечения. Целью данного исследования было внести вклад в литературу, определив, какой метод более эффективен для послеоперационной аналгезии после открытой операции по поводу паховой грыжи и снижает ли он опиоид-ассоциированные осложнения.

Введение: Открытая пластика паховой грыжи является распространенным хирургическим вмешательством, которое может выполняться под общей или регионарной анестезией. Хотя и считается минимально инвазивной, открытая пластика паховой грыжи может вызывать умеренную или сильную послеоперационную боль и даже прогрессировать до хронической боли, что может быть столь же изнурительным. Инцизионная боль является важнейшим фактором, определяющим, как скоро пациенты смогут вернуться к работе после операции. Послеоперационная хроническая боль, с заявленной частотой от 10%, является одним из основных осложнений хирургического грыжесечения. Сильная боль может отсрочить послеоперационную мобилизацию, снизить удовлетворенность пациента и способствовать развитию хронической боли; эти состояния также связаны с увеличением легочных и сердечных осложнений. Более того, неадекватный контроль боли может продлить пребывание в стационаре.

Послеоперационная боль возникает по множеству причин. При открытой пластике паховой грыжи преобладающая боль, испытываемая пациентами, представляет собой комбинацию висцеральной и инцизионной боли. Послеоперационная боль является частым осложнением, которое может запускать нейроэндокринную стресс-реакцию, характеризующуюся повышенной секрецией катаболических и иммуносупрессивных гормонов гипофиза и активацией симпатической нервной системы. Использование регионарной анестезии и аналгезии в рамках мультимодальной аналгезии, как было показано, снижает нейроэндокринную стресс-реакцию, связанную с болью и хирургической травмой. Следовательно, управление болью должно осуществляться с использованием мультимодальной аналгезии.

Для уменьшения послеоперационной боли после пластики паховой грыжи обычно используются нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол, опиоиды, местные анестетики и различные техники регионарной анестезии. Однако опиоиды могут вызывать побочные эффекты, такие как послеоперационная тошнота и рвота, запор и угнетение дыхания. Техники мультимодальной аналгезии широко применяются в управлении послеоперационной болью. Туловищные блокады — включая блок поперечной мышцы живота (TAPB), блок квадратной мышцы поясницы (QLB), блокаду влагалища прямой мышцы живота и грыжевой блок — играют важную роль в мультимодальной аналгезии.

Переднебоковая брюшная стенка состоит из прямой мышцы живота, наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота. Поперечная плоскость живота — это анатомическая плоскость, расположенная между внутренней косой и поперечной мышцами живота и содержащая тораколюмбальные нервы (T6-L1). Передняя и боковая брюшные стенки иннервируются передними ветвями торакоабдоминальных нервов T7-T12 и L1. Следовательно, введение местного анестетика в поперечную плоскость живота обеспечивает сенсорную блокаду от T7 до L1. TAP-блок может использоваться как часть аналгетического режима при различных абдоминальных операциях, включая аппендэктомию, грыжесечение, лапаротомию, лапароскопические процедуры, кесарево сечение, абдоминальную гистерэктомию, пилоромиотомию, обширные операции на брюшной стенке и формирование колостомы. В предыдущих исследованиях Окур, Авелина и коллеги продемонстрировали, что TAP-блок обеспечивает превосходную аналгезию у пациентов, перенесших открытую пластику паховой грыжи.

Блок квадро-подвздошной плоскости (QIPB), впервые описанный в 2024 году Тулгаром и др., является новой техникой блокады, предназначенной для обеспечения пояснично-крестцовой, абдоминальной и тазобедренной аналгезии. Целевая точка QIPB находится между внутренним гребнем подвздошной кости и задней поверхностью квадратной мышцы поясницы (QL). Было показано, что его анатомическое распространение затрагивает заднюю и переднюю поверхности мышцы QL, поперечную фасцию, подвздошно-паховый, подвздошно-подчревный, подреберный и бедренно-половой нервы, а также поясничное сплетение. В последующих сериях случаев Атъджы, Гюнгёр, Туран и коллеги сообщили, что QIPB обеспечивает как верхнюю, так и нижнюю абдоминальную блокаду, а также пояснично-крестцовую и сенсорную блокаду.

Материалы и методы:

Это исследование было разработано как проспективное, рандомизированное, двойное слепое наблюдательное исследование.

Пациенты будут проинформированы о процедуре, которая будет выполнена, и от всех участников будет получено письменное информированное согласие. Пациенты, включенные в исследование, будут случайным образом распределены либо в группу T (блок поперечной мышцы живота), либо в группу Q (блок квадро-подвздошной плоскости) в соответствии с таблицей рандомизации, сгенерированной компьютером, подготовленной исследователем, не участвующим в исследовании.

Для обеспечения ослепления каждому участнику будет присвоен случайный код, и эти коды будут помещены в запечатанные конверты. Анестезиолог в операционной выберет соответствующий запечатанный конверт из файла, указывающий блок, который будет выполнен для каждого рандомизированного пациента.

Методы: Пациенты будут проинформированы о процедуре, которая будет выполнена, и от всех участников будет получено письменное информированное согласие. Пациенты, включенные в исследование, будут случайным образом распределены в группу T или группу Q в соответствии с таблицей рандомизации, сгенерированной компьютером, подготовленной исследователем, не участвующим в исследовании. Для обеспечения ослепления каждому участнику будет присвоен случайный код, и эти коды будут помещены в запечатанные конверты. Анестезиолог в операционной выберет соответствующий запечатанный конверт, указывающий блок, который будет выполнен для каждого рандомизированного пациента. Пациент, хирург и персонал, ответственный за оценку послеоперационной боли, будут ослеплены относительно распределения по группам.

Пациенты будут доставлены в операционную или зону для выполнения периферических нервных блокад. Всем пациентам будет применен стандартный мониторинг анестезии (неинвазивное артериальное давление, частота сердечных сокращений, электрокардиография и пульсоксиметрия). Внутривенный доступ будет установлен с использованием катетера 20G. Премедикация будет состоять из мидазолама 0.07-0.15 мг/кг и фентанила 0.5 мкг/кг. Дополнительный кислород будет подаваться через лицевую маску. Все процедуры блокад будут выполняться в стандартных стерильных условиях.

Блок поперечной мышцы живота (TAP): При положении пациента на спине место введения иглы будет обработано 10% повидон-йодом. Линейный ультразвуковой датчик будет покрыт стерильным образом. Будет использована игла для периферических нервных блокад 22-25G, 50-100 мм. Ультразвуковой датчик будет размещен на уровне пупка по средней подмышечной линии. После идентификации трех слоев мышц живота будет визуализирована фасциальная плоскость между внутренней косой и поперечной мышцами живота. Игла будет продвигаться с использованием техники in-plane (медиально-латерально или латерально-медиально). Всего 30 мл 0.25% бупивакаина будет введено в фасциальную плоскость между соответствующими мышечными слоями.

Блок квадро-подвздошной плоскости: При положении пациента на животе место введения иглы будет обработано 10% повидон-йодом, и линейный ультразвуковой датчик будет подготовлен стерильным образом. Датчик будет позиционирован для визуализации остистого отростка L3 по средней линии. После небольшого латерального смещения будет идентифицирован поперечный отросток в мышце, выпрямляющей позвоночник. При повороте датчика сагиттально и каудальном смещении будет визуализирован гребень подвздошной кости. Будут идентифицированы мышца, выпрямляющая позвоночник, квадратная мышца поясницы и большая поясничная мышца. Игла будет продвигаться in-plane от краниального к каудальному. После гидродиссекции 2 мл физиологического раствора будет введено 30 мл 0.25% бупивакаина.

После завершения периферического блока пациенты будут усажены для проведения спинальной анестезии. Межпозвонковое пространство L4-L5 будет идентифицировано с использованием анатомических ориентиров, и место введения будет обработано 10% повидон-йодом. В стерильных условиях спинальная игла 25G будет введена в субарахноидальное пространство. После подтверждения чистого потока цереброспинальной жидкости 12.5 мг 0.5% гипербарического бупивакаина будет введено интратекально в течение одной минуты. Моторный блок будет оценен с использованием шкалы Бромейджа (0 = нет паралича; 1 = не может поднять выпрямленную ногу; 2 = не может согнуть колено; 3 = полный паралич). Операция начнется, когда будет достигнут балл Бромейджа 3 и сенсорный блок достигнет уровня дерматома T10.

Во время открытой пластики паховой грыжи будут регистрироваться интраоперационные гемодинамические параметры. Пациенты с баллом Алдрете >9 будут переведены в палату пробуждения, где также будут регистрироваться послеоперационные гемодинамические параметры.

Оценка послеоперационной боли будет выполнена палатной медсестрой или анестезиологом, ослепленным относительно распределения по группам, с использованием Числовой оценочной шкалы (ЧОШ), шкалы от 0 до 10 (0 = нет боли, 10 = самая сильная боль, которую можно представить). Баллы ЧОШ в покое и при активном движении (переход из положения лежа на спине в положение сидя) будут регистрироваться через 0, 1, 3, 6, 12, 18 и 24 часа после операции.

Для определения дерматомального уровня сенсорного блока тест уколом иглой будет выполнен между дерматомами T3 и L3 на 2 и 24 часах после операции. Подвздошно-паховый и подвздошно-подчревный нервы будут оценены на 3-5 см латеральнее средней линии и средней подмышечной линии с использованием стерильной иглы. Будет использована трехбалльная шкала (0 = нет боли, 1 = уменьшенная боль, 2 = нормальная боль), причем баллы 0 или 1 считаются эффективными. Ощущение в плече будет служить контролем.

Для послеоперационной аналгезии все пациенты будут получать внутривенный парацетамол 1 г каждые 8 часов и внутривенный трамадол через контролируемую пациентом аналгезию (КПА). Протокол КПА будет состоять из болюсных доз трамадола 10 мг (максимум 300 мг/день), интервала блокировки 20 минут и без базовой инфузии. Потребление трамадола будет регистрироваться в периоды 0-1, 1-12 и 12-24 часа, а также кумулятивно за 24 часа.

Пациентам с ЧОШ ≥4 будет вводиться 25 мкг внутривенного фентанила в качестве спасательной аналгезии, и количество введений будет регистрироваться. Время до первого требования опиоида и общее потребление опиоидов в течение первых 24 часов будет документировано.

Послеоперационная тошнота и рвота (ПТР) будет оценена с использованием четырехбалльной шкалы (1 = нет; 2 = только тошнота; 3 = однократный эпизод рвоты или постоянная тошнота; 4 = ≥2 эпизода рвоты или сильная рвота). Пациентам с баллом ПТР ≥2 будет вводиться 4 мг внутривенного ондансетрона. Повторные дозы будут вводиться с интервалами не менее 4 часов при необходимости. Общее потребление ондансетрона в течение 24 часов будет регистрироваться.

Гемодинамические параметры (артериальное давление и частота сердечных сокращений) будут регистрироваться через 0, 1, 3, 6, 12, 18 и 24 часа после операции. Анкета качества восстановления-15 (QoR-15) будет проведена дважды: предоперационно в зоне ожидания утром в день операции и через 24 часа после операции. Пациенты заполнят анкету качества восстановления-15 (QoR-15), самооценочный опросник, оценивающий качество послеоперационного восстановления в таких областях, как физический комфорт, боль, независимость, психологическая поддержка и эмоциональное состояние, как утром в день операции, так и через 24 часа после операции. Баллы QoR-15 варьируются от 0 до 150, причем более высокие баллы указывают на лучшее качество восстановления. Демографические характеристики будут записаны предоперационно, а послеоперационные исходы, включая время до первого перорального приема, время до первого отхождения газов/дефекации и время до первой мобилизации (самостоятельное вставание), будут документированы.