Efekt przeciwbólowy blokady płaszczyzny poprzecznej brzucha i blokady płaszczyzny czworoboczno-biodrowej w znieczuleniu podpajęczynówkowym do otwartej naprawy przepukliny pachwinowej (TAP OIP BLOCKS)

Cel: Blokada płaszczyzny poprzecznej mięśnia brzucha (TAP) wykazała skuteczność w zapewnianiu pooperacyjnej analgezji w otwartych operacjach przepuklin pachwinowych. Jednakże, choć istnieją badania donoszące, że blokada płaszczyzny kwadro-biodrowej zapewnia odpowiednią analgezję w dolnej części brzucha, brakuje badań szczegółowo badających jej zastosowanie w przypadkach otwartej naprawy przepukliny pachwinowej. Celem tego badania było wzbogacenie literatury poprzez określenie, która metoda jest bardziej skuteczna w pooperacyjnej analgezji po otwartej operacji przepukliny pachwinowej oraz czy zmniejsza ona powikłania związane z opioidami.

Wprowadzenie Otwarta naprawa przepukliny pachwinowej jest powszechnym zabiegiem chirurgicznym, który może być przeprowadzony w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym. Chociaż uważana za mało inwazyjną, otwarta naprawa przepukliny pachwinowej może powodować umiarkowany do silnego ból pooperacyjny, a nawet może przejść w ból przewlekły, co może być równie uciążliwe. Ból w miejscu nacięcia jest najważniejszym czynnikiem decydującym o tym, jak szybko pacjenci mogą wrócić do pracy po operacji. Przewlekły ból pooperacyjny, o zgłaszanej częstości występowania sięgającej 10%, jest jednym z głównych powikłań chirurgicznej naprawy przepukliny. Silny ból może opóźnić pooperacyjną mobilizację, zmniejszyć satysfakcję pacjenta i przyczynić się do rozwoju bólu przewlekłego; te stany są również związane ze zwiększonymi powikłaniami płucnymi i sercowymi. Co więcej, niewystarczająca kontrola bólu może wydłużyć pobyt w szpitalu.

Ból pooperacyjny ma wiele przyczyn. W otwartej naprawie przepukliny pachwinowej dominujący ból odczuwany przez pacjentów to połączenie bólu trzewnego i bólu w miejscu nacięcia. Ból pooperacyjny jest częstym powikłaniem, które może wywołać neuroendokrynną odpowiedź na stres, charakteryzującą się zwiększonym wydzielaniem katabolicznych i immunosupresyjnych hormonów przysadki oraz aktywacją współczulnego układu nerwowego. Wykazano, że zastosowanie znieczulenia i analgezji regionalnej jako części multimodalnej analgezji zmniejsza neuroendokrynną odpowiedź na stres związaną z bólem i urazem chirurgicznym. Dlatego zarządzanie bólem powinno być podejmowane z wykorzystaniem multimodalnej analgezji.

Aby zmniejszyć ból pooperacyjny po naprawie przepukliny pachwinowej, powszechnie stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, paracetamol, opioidy, środki znieczulające miejscowo oraz różne techniki znieczulenia regionalnego. Jednak opioidy mogą powodować działania niepożądane, takie jak pooperacyjne nudności i wymioty, zaparcia oraz depresję oddechową. Techniki multimodalnej analgezji zostały szeroko wdrożone w zarządzaniu bólem pooperacyjnym. Bloki tułowia – w tym blokada płaszczyzny poprzecznej mięśnia brzucha (TAPB), blokada mięśnia czworobocznego lędźwi (QLB), blokada pochewki mięśnia prostego brzucha oraz blokada przepukliny – odgrywają ważną rolę w multimodalnej analgezji.

Przednio-boczna ściana brzucha składa się z mięśnia prostego brzucha, skośnego zewnętrznego, skośnego wewnętrznego oraz poprzecznego mięśnia brzucha. Płaszczyzna poprzeczna mięśnia brzucha jest płaszczyzną anatomiczną znajdującą się między mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym mięśniem brzucha i zawiera nerwy piersiowo-lędźwiowe (T6-L1). Przednia i boczna ściana brzucha są unerwione przez gałęzie przednie nerwów piersiowo-brzusznych T7-T12 i L1. Dlatego wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo do płaszczyzny poprzecznej mięśnia brzucha zapewnia blokadę czuciową od T7 do L1. Blokada TAP może być stosowana jako część schematu analgetycznego w różnych operacjach brzucha, w tym wycięciu wyrostka robaczkowego, naprawie przepukliny, laparotomii, zabiegach laparoskopowych, cięciu cesarskim, histerektomii brzusznej, pyloromiotomii, dużych operacjach ściany brzucha oraz tworzeniu kolostomii. W poprzednich badaniach Okur, Avelina i współpracownicy wykazali, że blokada TAP zapewnia lepszą analgezję u pacjentów poddawanych otwartej naprawie przepukliny pachwinowej.

Blokada płaszczyzny kwadro-biodrowej (QIPB), po raz pierwszy opisana w 2024 roku przez Tulgara i wsp., jest nową techniką blokady mającą na celu zapewnienie analgezji lędźwiowo-krzyżowej, brzusznej i biodrowej. Punkt docelowy QIPB leży między grzebieniem biodrowym wewnętrznym a powierzchnią tylną mięśnia czworobocznego lędźwi (QL). Wykazano, że jej rozprzestrzenianie się anatomiczne obejmuje powierzchnię tylną i przednią mięśnia QL, powięź poprzeczną, nerwy biodrowo-pachwinowy, biodrowo-podbrzuszny, międzyżebrowy oraz płciowo-udowy, a także splot lędźwiowy. W kolejnych seriach przypadków autorstwa Atıcı, Güngör, Turan i współpracowników, QIPB została opisana jako zapewniająca zarówno górną, jak i dolną blokadę brzuszną, a także blokadę lędźwiowo-krzyżową i czuciową.

Materiały i Metody:

To badanie zostało zaprojektowane jako prospektywne, randomizowane, podwójnie ślepe badanie obserwacyjne.

Pacjenci zostaną poinformowani o procedurze, która ma być wykonana, a pisemną świadomą zgodę uzyska się od wszystkich uczestników. Pacjenci włączani do badania zostaną losowo przydzieleni do Grupy T (Blokada Płaszczyzny Poprzecznej Mięśnia Brzucha) lub Grupy Q (Blokada Płaszczyzny Kwadro-Biodrowej) zgodnie z tabelą randomizacji generowaną komputerowo, przygotowaną przez badacza niezaangażowanego w badanie.

Aby zapewnić zaślepienie, każdemu uczestnikowi zostanie przypisany losowy kod, a te kody zostaną umieszczone w zaklejonych kopertach. Anestezjolog na sali operacyjnej wybierze odpowiednią zaklejoną kopertę z pliku, wskazującą blokadę, która ma być wykonana dla każdego zrandomizowanego pacjenta.

Metody Pacjenci zostaną poinformowani o procedurze, która ma być wykonana, a pisemną świadomą zgodę uzyska się od wszystkich uczestników. Pacjenci włączani do badania zostaną losowo przydzieleni do Grupy T lub Grupy Q zgodnie z tabelą randomizacji generowaną komputerowo, przygotowaną przez badacza niezaangażowanego w badanie. Aby zapewnić zaślepienie, każdemu uczestnikowi zostanie przypisany losowy kod, a te kody zostaną umieszczone w zaklejonych kopertach. Anestezjolog na sali operacyjnej wybierze odpowiadającą zaklejoną kopertę wskazującą blokadę, która ma być wykonana dla każdego zrandomizowanego pacjenta. Pacjent, chirurg oraz personel odpowiedzialny za ocenę bólu pooperacyjnego będą zaślepieni co do przydziału do grupy.

Pacjenci zostaną zabrani na salę operacyjną lub do obszaru blokady w celu podania blokady nerwów obwodowych. U wszystkich pacjentów zostanie zastosowane standardowe monitorowanie anestezjologiczne (nieinwazyjne ciśnienie tętnicze, tętno, elektrokardiografia i pulsoksymetria). Dostęp dożylny zostanie założony przy użyciu kaniuli 20G. Premedykacja będzie składać się z midazolamu 0,07-0,15 mg/kg i fentanylu 0,5 µg/kg. Tlen uzupełniający będzie podawany przez maskę twarzową. Wszystkie procedury blokady będą wykonywane w standardowych warunkach sterylnych.

Blokada Płaszczyzny Poprzecznej Mięśnia Brzucha (TAP) Przy pacjencie w pozycji leżącej na plecach, miejsce wkłucia igły zostanie odkażone 10% powidonem jodyny. Liniowa głowica ultradźwiękowa zostanie pokryta w sposób sterylny. Zostanie użyta igła do blokady nerwów obwodowych 22-25G, 50-100 mm. Głowica ultradźwiękowa zostanie umieszczona na poziomie pępka wzdłuż linii środkowo-pachowej. Po zidentyfikowaniu trzech warstw mięśni brzucha, zostanie uwidoczniona powięź między mięśniem skośnym wewnętrznym a poprzecznym mięśniem brzucha. Igła zostanie wprowadzona przy użyciu techniki w płaszczyźnie (od przyśrodka do boku lub od boku do przyśrodka). Łącznie 30 ml 0,25% bupiwakainy zostanie wstrzyknięte do powięzi między odpowiednimi warstwami mięśni.

Blokada Płaszczyzny Kwadro-Biodrowej Przy pacjencie w pozycji leżącej na brzuchu, miejsce wkłucia igły zostanie odkażone 10% powidonem jodyny, a liniowa głowica ultradźwiękowa zostanie przygotowana w sposób sterylny. Głowica zostanie ustawiona tak, aby uwidocznić wyrostek kolczysty L3 w linii środkowej. Po lekkim przesunięciu na bok, zostanie zidentyfikowany wyrostek poprzeczny w mięśniu prostowniku grzbietu. Gdy głowica zostanie obrócona strzałkowo i przesunięta ku dołowi, zostanie uwidoczniony grzebień biodrowy. Zostaną zidentyfikowane mięśnie prostownik grzbietu, czworoboczny lędźwi oraz lędźwiowy większy. Igła zostanie wprowadzona w płaszczyźnie od strony czaszkowej do ogonowej. Po hydrodyssekcji z 2 ml soli fizjologicznej, zostanie wstrzyknięte 30 ml 0,25% bupiwakainy.

Po zakończeniu blokady obwodowej, pacjenci zostaną ułożeni w pozycji siedzącej do znieczulenia podpajęczynówkowego. Przestrzeń międzykręgowa L4-L5 zostanie zidentyfikowana przy użyciu punktów orientacyjnych anatomicznych, a miejsce wkłucia zostanie odkażone 10% powidonem jodyny. W warunkach sterylnych, igła rdzeniowa 25G zostanie wprowadzona do przestrzeni podpajęczynówkowej. Po potwierdzeniu jasnego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego, 12,5 mg 0,5% hiperbarycznej bupiwakainy zostanie podane dooponowo w ciągu jednej minuty. Blokada ruchowa zostanie oceniona przy użyciu skali Bromage’a (0 = brak porażenia; 1 = niezdolność do uniesienia wyprostowanej nogi; 2 = niezdolność do zgięcia kolana; 3 = całkowite porażenie). Operacja rozpocznie się, gdy osiągnięty zostanie wynik Bromage’a 3, a blokada czuciowa osiągnie poziom dermatomu T10.

Podczas otwartej naprawy przepukliny pachwinowej, będą rejestrowane śródoperacyjne parametry hemodynamiczne. Pacjenci z wynikiem Aldrete’a >9 zostaną przeniesieni na salę pooperacyjną, gdzie również będą rejestrowane pooperacyjne parametry hemodynamiczne.

Ocena bólu pooperacyjnego będzie przeprowadzana przez pielęgniarkę oddziałową lub anestezjologa zaślepionego co do przydziału do grupy, przy użyciu Numerycznej Skali Oceny (NRS), skali 0-10 (0 = brak bólu, 10 = najgorszy możliwy do wyobrażenia ból). Wyniki NRS w spoczynku i podczas aktywnego ruchu (przejście z pozycji leżącej na plecach do siedzącej) będą rejestrowane w 0, 1, 3, 6, 12, 18 i 24 godziny po operacji.

Aby określić poziom dermatomalny blokady czuciowej, test ukłucia igłą będzie przeprowadzany między dermatomami T3 i L3 w 2 i 24 godziny po operacji. Nerwy biodrowo-pachwinowy i biodrowo-podbrzuszny będą oceniane 3-5 cm bocznie od linii środkowej i linii środkowo-pachowej przy użyciu sterylnej igły. Zostanie użyta skala trzypunktowa (0 = brak bólu, 1 = zmniejszony ból, 2 = normalny ból), przy czym wyniki 0 lub 1 będą uważane za skuteczne. Czucie w barku posłuży jako kontrola.

W celu analgezji pooperacyjnej, wszyscy pacjenci będą otrzymywać dożylnie paracetamol 1 g co 8 godzin oraz dożylnie tramadol za pomocą analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA). Protokół PCA będzie składał się z dawek bolusowych tramadolu 10 mg (maksymalnie 300 mg/dzień), 20-minutowego interwału blokady i bez wlewu podstawowego. Spożycie tramadolu będzie rejestrowane w przedziałach 0-1, 1-12 i 12-24 godzin, a także łącznie w ciągu 24 godzin.

Pacjenci z NRS ≥4 otrzymają 25 µg fentanylu dożylnie jako analgezję ratunkową, a liczba podań zostanie zarejestrowana. Czas do pierwszego zapotrzebowania na opioid i całkowite spożycie opioidów w ciągu pierwszych 24 godzin zostanie udokumentowane.

Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) będą oceniane przy użyciu czteropunktowej skali (1 = brak; 2 = tylko nudności; 3 = pojedynczy epizod wymiotów lub uporczywe nudności; 4 = ≥2 epizody wymiotów lub silne odruchy wymiotne). Pacjenci z wynikiem PONV ≥2 otrzymają 4 mg ondansetronu dożylnie. Dawki powtarzane będą podawane w odstępach co najmniej 4 godzin, jeśli to konieczne. Całkowite spożycie ondansetronu w ciągu 24 godzin zostanie zarejestrowane.

Parametry hemodynamiczne (ciśnienie krwi i tętno) będą rejestrowane w 0, 1, 3, 6, 12, 18 i 24 godziny po operacji. Kwestionariusz Jakości Powrotu do Zdrowia-15 (QoR-15) będzie przeprowadzany dwukrotnie: przedoperacyjnie w poczekalni w dniu operacji oraz 24 godziny po operacji. Pacjenci wypełnią kwestionariusz Jakości Powrotu do Zdrowia-15 (QoR-15), ankietę samooceny oceniającą jakość powrotu do zdrowia po operacji w obszarach takich jak komfort fizyczny, ból, niezależność, wsparcie psychologiczne i stan emocjonalny, zarówno w dniu operacji rano, jak i 24 godziny po operacji. Wyniki QoR-15 mieszczą się w zakresie od 0 do 150, przy czym wyższe wyniki wskazują na lepszą jakość powrotu do zdrowia. Charakterystyki demograficzne będą rejestrowane przed operacją, a wyniki pooperacyjne, w tym czas do pierwszego przyjmowania pokarmów doustnie, czas do pierwszego oddania gazów/stolca oraz czas do pierwszej mobilizacji (samodzielne stanie), zostaną udokumentowane.