Efeito Analgésico do Bloqueio do Plano Transverso do Abdómen e do Bloqueio do Plano Quadro-Íliaco em Anestesia Raquidiana para Reparação de Hérnia Inguinal Aberta (TAP OIP BLOCKS)

Objetivo: O bloqueio do plano transverso do abdómen (TAP) demonstrou fornecer analgesia pós-operatória eficaz em cirurgias abertas de hérnia inguinal. No entanto, embora existam estudos que reportam que o bloqueio do plano quadrado-ilíaco fornece analgesia adequada no abdómen inferior, não existe nenhum estudo que investigue especificamente a sua utilização em casos de reparação aberta de hérnia inguinal. O objetivo deste estudo foi contribuir para a literatura, determinando qual o método mais eficaz para analgesia pós-operatória após cirurgia aberta de hérnia inguinal e se reduz as complicações relacionadas com opioides.

Introdução: A reparação aberta de hérnia inguinal é um procedimento cirúrgico comum que pode ser realizado sob anestesia geral ou regional. Embora considerada minimamente invasiva, a reparação aberta de hérnia inguinal pode causar dor pós-operatória moderada a grave e pode mesmo progredir para dor crónica, que pode ser igualmente angustiante. A dor incisional é o fator mais importante que determina a rapidez com que os doentes podem regressar ao trabalho após a cirurgia. A dor pós-operatória crónica, com uma incidência reportada de aproximadamente 10%, é uma das principais complicações da reparação cirúrgica de hérnia. A dor grave pode atrasar a deambulação pós-operatória, reduzir a satisfação do doente e contribuir para o desenvolvimento de dor crónica; estas condições estão também associadas ao aumento de complicações pulmonares e cardíacas. Além disso, um controlo inadequado da dor pode prolongar o internamento hospitalar.

A dor pós-operatória surge de múltiplas causas. Na reparação aberta de hérnia inguinal, a dor predominante experienciada pelos doentes é uma combinação de dor visceral e incisional. A dor pós-operatória é uma complicação comum que pode desencadear uma resposta de stress neuroendócrina, caracterizada por um aumento da secreção de hormonas pituitárias catabólicas e imunossupressoras e pela ativação do sistema nervoso simpático. A utilização de anestesia e analgesia regional como parte de uma analgesia multimodal demonstrou reduzir a resposta de stress neuroendócrina associada à dor e ao trauma cirúrgico. Portanto, a gestão da dor deve ser abordada utilizando analgesia multimodal.

Para reduzir a dor pós-operatória após reparação de hérnia inguinal, são habitualmente utilizados anti-inflamatórios não esteroides, paracetamol, opioides, anestésicos locais e várias técnicas de anestesia regional. No entanto, os opioides podem causar efeitos adversos como náuseas e vómitos pós-operatórios, obstipação e depressão respiratória. As técnicas de analgesia multimodal têm sido amplamente implementadas na gestão da dor pós-operatória. Os bloqueios do tronco - incluindo o bloqueio do plano transverso do abdómen (TAPB), o bloqueio do quadrado lombar (QLB), o bloqueio da bainha do reto e o bloqueio da hérnia - desempenham um papel importante na analgesia multimodal.

A parede abdominal anterolateral é constituída pelos músculos reto abdominal, oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdómen. O plano transverso do abdómen é um plano anatómico localizado entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdómen e contém os nervos toracolombares (T6-L1). As paredes abdominal anterior e lateral são inervadas pelos ramos anteriores dos nervos toracoabdominais T7-T12 e L1. Portanto, a injeção de anestésico local no plano transverso do abdómen proporciona um bloqueio sensorial de T7 a L1. O bloqueio TAP pode ser utilizado como parte do regime analgésico em várias cirurgias abdominais, incluindo apendicectomia, reparação de hérnia, laparotomia, procedimentos laparoscópicos, cesariana, histerectomia abdominal, piloromiotomia, cirurgia maior da parede abdominal e formação de colostomia. Em estudos anteriores, Okur, Avelina e colegas demonstraram que o bloqueio TAP fornece analgesia superior em doentes submetidos a reparação aberta de hérnia inguinal.

O bloqueio do plano quadrado-ilíaco (QIPB), descrito pela primeira vez em 2024 por Tulgar et al., é uma técnica de bloqueio nova destinada a fornecer analgesia lombossacral, abdominal e da anca. O ponto-alvo do QIPB situa-se entre a crista ilíaca interna e a superfície posterior do músculo quadrado lombar (QL). A sua disseminação anatómica demonstrou envolver as superfícies posterior e anterior do músculo QL, a fáscia transversalis, os nervos ilioinguinal, iliohipogástrico, subcostal e genitofemoral, bem como o plexo lombar. Em séries de casos subsequentes de Atıcı, Güngör, Turan e colegas, o QIPB foi reportado como proporcionando bloqueio abdominal superior e inferior, bem como bloqueio lombossacral e sensorial.

Materiais e Métodos:

Este estudo foi desenhado como um estudo observacional prospetivo, randomizado e duplamente cego.

Os doentes serão informados sobre o procedimento a ser realizado e será obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes. Os doentes incluídos no estudo serão aleatoriamente atribuídos ao Grupo T (Bloqueio do Plano Transverso do Abdómen) ou ao Grupo Q (Bloqueio do Plano Quadrado-Ilíaco) de acordo com uma tabela de randomização gerada por computador preparada por um investigador não envolvido no estudo.

Para garantir o cegamento, a cada participante será atribuído um código aleatório, e estes códigos serão colocados em envelopes selados. O anestesiologista na sala de operações selecionará o envelope selado apropriado de um ficheiro, indicando o bloqueio a ser realizado para cada doente randomizado.

Métodos: Os doentes serão informados sobre o procedimento a ser realizado, e será obtido consentimento informado por escrito de todos os participantes. Os doentes incluídos no estudo serão aleatoriamente atribuídos ao Grupo T ou ao Grupo Q de acordo com uma tabela de randomização gerada por computador preparada por um investigador não envolvido no estudo. Para garantir o cegamento, a cada participante será atribuído um código aleatório, e estes códigos serão colocados em envelopes selados. O anestesiologista na sala de operações selecionará o envelope selado correspondente indicando o bloqueio a ser realizado para cada doente randomizado. O doente, o cirurgião e o pessoal responsável pela avaliação da dor pós-operatória serão cegos quanto à atribuição do grupo.

Os doentes serão levados para a sala de operações ou área de bloqueio para administração do bloqueio de nervo periférico. Será aplicada monitorização padrão de anestesia (pressão arterial não invasiva, frequência cardíaca, eletrocardiografia e oximetria de pulso) a todos os doentes. O acesso intravenoso será estabelecido utilizando um cateter 20G. A pré-medicação consistirá em midazolam 0,07-0,15 mg/kg e fentanil 0,5 µg/kg. Oxigénio suplementar será administrado através de máscara facial. Todos os procedimentos de bloqueio serão realizados em condições estéreis padrão.

Bloqueio do Plano Transverso do Abdómen (TAP): Com o doente em decúbito dorsal, o local de inserção da agulha será esterilizado com povidona-iodo a 10%. Uma sonda de ultrassom linear será coberta de forma estéril. Será utilizada uma agulha de bloqueio de nervo periférico 22-25G, 50-100 mm. A sonda de ultrassom será colocada ao nível do umbigo ao longo da linha axilar média. Após identificação das três camadas musculares abdominais, o plano fascial entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdómen será visualizado. A agulha será avançada utilizando a técnica in-plane (medial-para-lateral ou lateral-para-medial). Um total de 30 mL de bupivacaína a 0,25% será injetado no plano fascial entre as camadas musculares relevantes.

Bloqueio do Plano Quadrado-Ilíaco: Com o doente em decúbito ventral, o local de inserção da agulha será esterilizado com povidona-iodo a 10%, e a sonda de ultrassom linear será preparada de forma estéril. A sonda será posicionada para visualizar o processo espinhoso de L3 na linha média. Após ligeiro movimento lateral, o processo transverso dentro do músculo eretor da espinha será identificado. Quando a sonda for rodada sagitalmente e movida caudalmente, a crista ilíaca será visualizada. Os músculos eretor da espinha, quadrado lombar e psoas maior serão identificados. A agulha será avançada in-plane de cranial para caudal. Após hidrodissociação com 2 mL de soro fisiológico, serão injetados 30 mL de bupivacaína a 0,25%.

Após conclusão do bloqueio periférico, os doentes serão posicionados sentados para anestesia espinhal. O espaço intervertebral L4-L5 será identificado utilizando pontos de referência anatómicos, e o local de inserção será esterilizado com povidona-iodo a 10%. Em condições estéreis, uma agulha espinhal 25G será inserida no espaço subaracnoideu. Após confirmação de fluxo claro de líquido cefalorraquidiano, 12,5 mg de bupivacaína hiperbárica a 0,5% serão administrados intratecalmente ao longo de um minuto. O bloqueio motor será avaliado utilizando a escala de Bromage (0 = sem paralisia; 1 = incapaz de levantar a perna estendida; 2 = incapaz de fletir o joelho; 3 = paralisia completa). A cirurgia começará quando for atingida a pontuação Bromage 3 e o bloqueio sensorial atingir o nível do dermatoma T10.

Durante a reparação aberta de hérnia inguinal, os parâmetros hemodinâmicos intraoperatórios serão registados. Doentes com uma pontuação Aldrete >9 serão transferidos para a sala de recuperação, onde os parâmetros hemodinâmicos pós-operatórios também serão registados.

A avaliação da dor pós-operatória será realizada por um enfermeiro de enfermaria ou anestesiologista cego quanto à atribuição do grupo, utilizando a Escala de Avaliação Numérica (NRS), uma escala de 0-10 (0 = sem dor, 10 = pior dor imaginável). As pontuações NRS em repouso e durante movimento ativo (transição de decúbito dorsal para posição sentada) serão registadas às 0, 1, 3, 6, 12, 18 e 24 horas pós-operatórias.

Para determinar o nível dermatomal do bloqueio sensorial, será realizado teste de picada de agulha entre os dermatomas T3 e L3 às 2 e 24 horas pós-operatórias. Os nervos ilioinguinal e iliohipogástrico serão avaliados a 3-5 cm lateralmente à linha média e à linha axilar média utilizando uma agulha estéril. Será utilizada uma escala de três pontos (0 = sem dor, 1 = dor diminuída, 2 = dor normal), sendo as pontuações 0 ou 1 consideradas eficazes. A sensação no ombro servirá de controlo.

Para analgesia pós-operatória, todos os doentes receberão paracetamol intravenoso 1 g de 8 em 8 horas e tramadol intravenoso através de analgesia controlada pelo doente (PCA). O protocolo PCA consistirá em doses de bolus de tramadol de 10 mg (máximo 300 mg/dia), um intervalo de bloqueio de 20 minutos e sem infusão basal. O consumo de tramadol será registado às 0-1, 1-12 e 12-24 horas, bem como cumulativamente ao longo de 24 horas.

Doentes com NRS ≥4 receberão fentanil intravenoso 25 µg como analgesia de resgate, e o número de administrações será registado. O tempo até à primeira necessidade de opioide e o consumo total de opioide nas primeiras 24 horas serão documentados.

Náuseas e vómitos pós-operatórios (PONV) serão avaliados utilizando uma escala de quatro pontos (1 = nenhum; 2 = apenas náuseas; 3 = episódio único de vómito ou náuseas persistentes; 4 = ≥2 episódios de vómito ou ânsia severa). Doentes com pontuação PONV ≥2 receberão ondansetrona intravenosa 4 mg. Doses repetidas serão administradas em intervalos de pelo menos 4 horas, se necessário. O consumo total de ondansetrona em 24 horas será registado.

Os parâmetros hemodinâmicos (pressão arterial e frequência cardíaca) serão registados às 0, 1, 3, 6, 12, 18 e 24 horas pós-operatórias. O questionário Quality of Recovery-15 (QoR-15) será administrado duas vezes: pré-operatoriamente na área de espera na manhã da cirurgia e às 24 horas pós-operatórias. Os doentes preencherão o questionário Quality of Recovery-15 (QoR-15), um inquérito de autoavaliação que avalia a qualidade da recuperação pós-operatória em áreas como conforto físico, dor, independência, suporte psicológico e estado emocional, tanto na manhã da cirurgia como 24 horas após a cirurgia. As pontuações QoR-15 variam de 0 a 150, com pontuações mais altas indicando melhor qualidade de recuperação. As características demográficas serão registadas pré-operatoriamente, e os resultados pós-operatórios, incluindo tempo até à primeira ingestão oral, tempo até ao primeiro flato/defecação e tempo até à primeira mobilização (levantar-se sem ajuda), serão documentados.