Effet analgésique du bloc du plan transverse de l'abdomen et du bloc du plan iliaque quadruple dans l'anesthésie rachidienne pour la réparation de hernie inguinale ouverte (TAP OIP BLOCKS)

Objectif : Le bloc du plan du muscle transverse de l'abdomen (TAP) s'est avéré fournir une analgésie postopératoire efficace dans les chirurgies de hernie inguinale ouverte.
Cependant, bien qu'il existe des études rapportant que le bloc du plan quadrato-iliaque procure une analgésie adéquate dans le bas-ventre, aucune étude n'a spécifiquement investigué son utilisation dans les cas de réparation de hernie inguinale ouverte.
L'objectif de cette étude était de contribuer à la littérature en déterminant quelle méthode est plus efficace pour l'analgésie postopératoire après chirurgie de hernie inguinale ouverte et si elle réduit les complications liées aux opioïdes.

Introduction La réparation de hernie inguinale ouverte est une procédure chirurgicale courante qui peut être réalisée sous anesthésie générale ou régionale.
Bien que considérée comme peu invasive, la réparation de hernie inguinale ouverte peut provoquer une douleur postopératoire modérée à sévère et peut même évoluer vers une douleur chronique, tout aussi pénible.
La douleur incisionnelle est le facteur le plus important déterminant la rapidité avec laquelle les patients peuvent reprendre le travail après la chirurgie.
La douleur chronique postopératoire, avec une incidence rapportée allant jusqu'à 10 %, est l'une des principales complications de la réparation chirurgicale de hernie.
Une douleur sévère peut retarder l'ambulation postopératoire, réduire la satisfaction des patients et contribuer au développement de douleurs chroniques ; ces conditions sont également associées à une augmentation des complications pulmonaires et cardiaques.
De plus, un contrôle inadéquat de la douleur peut prolonger la durée d'hospitalisation.

La douleur postopératoire provient de multiples causes.
Dans la réparation de hernie inguinale ouverte, la douleur prédominante ressentie par les patients est une combinaison de douleur viscérale et incisionnelle.
La douleur postopératoire est une complication fréquente qui peut déclencher une réponse de stress neuroendocrinienne caractérisée par une sécrétion accrue d'hormones hypophysaires cataboliques et immunosuppressives et l'activation du système nerveux sympathique.
L'utilisation de l'anesthésie et de l'analgésie régionales dans le cadre d'une analgésie multimodale s'est avérée réduire la réponse de stress neuroendocrinienne associée à la douleur et au traumatisme chirurgical.
Par conséquent, la gestion de la douleur doit être abordée en utilisant une analgésie multimodale.

Pour réduire la douleur postopératoire suite à une réparation de hernie inguinale, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, le paracétamol, les opioïdes, les anesthésiques locaux et diverses techniques d'anesthésie régionale sont couramment utilisés.
Cependant, les opioïdes peuvent provoquer des effets indésirables tels que nausées et vomissements postopératoires, constipation et dépression respiratoire.
Les techniques d'analgésie multimodale ont été largement mises en œuvre dans la gestion de la douleur postopératoire.
Les blocs tronculaires, y compris le bloc du plan du muscle transverse de l'abdomen (TAPB), le bloc du muscle carré des lombes (QLB), le bloc de la gaine du droit et le bloc herniaire, jouent un rôle important dans l'analgésie multimodale.

La paroi abdominale antérolatérale est constituée des muscles droit de l'abdomen, oblique externe, oblique interne et transverse de l'abdomen.
Le plan du muscle transverse de l'abdomen est un plan anatomique situé entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen et contient les nerfs thoracolombaires (T6-L1).
Les parois abdominales antérieure et latérale sont innervées par les rameaux antérieurs des nerfs thoracoabdominaux T7-T12 et L1.
Par conséquent, l'injection d'anesthésique local dans le plan du muscle transverse de l'abdomen fournit un bloc sensitif de T7 à L1.
Le bloc TAP peut être utilisé comme partie du régime analgésique dans diverses chirurgies abdominales, y compris l'appendicectomie, la réparation de hernie, la laparotomie, les procédures laparoscopiques, la césarienne, l'hystérectomie abdominale, la pyloromyotomie, la chirurgie majeure de la paroi abdominale et la formation de colostomie.
Dans des études antérieures, Okur, Avelina et leurs collègues ont démontré que le bloc TAP procure une analgésie supérieure chez les patients subissant une réparation de hernie inguinale ouverte.

Le bloc du plan quadrato-iliaque (QIPB), décrit pour la première fois en 2024 par Tulgar et al., est une nouvelle technique de bloc visant à fournir une analgésie lombo-sacrée, abdominale et de la hanche.
Le point cible du QIPB se situe entre la crête iliaque interne et la surface postérieure du muscle carré des lombes (QL).
Sa diffusion anatomique a été démontrée comme impliquant les surfaces postérieure et antérieure du muscle QL, le fascia transversalis, les nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, subcostal et génito-fémoral, ainsi que le plexus lombaire.
Dans des séries de cas ultérieures par Atıcı, Güngör, Turan et leurs collègues, le QIPB a été rapporté comme procurant à la fois un bloc abdominal supérieur et inférieur, ainsi qu'un bloc lombo-sacré et sensitif.

Matériels et Méthodes :

Cette étude a été conçue comme une étude observationnelle prospective, randomisée, en double aveugle.

Les patients seront informés de la procédure à effectuer et un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les participants.
Les patients inclus dans l'étude seront assignés au hasard soit au Groupe T (Bloc du plan du muscle transverse de l'abdomen) soit au Groupe Q (Bloc du plan quadrato-iliaque) selon une table de randomisation générée par ordinateur préparée par un chercheur non impliqué dans l'étude.

Pour assurer l'aveuglement, chaque participant se verra attribuer un code aléatoire, et ces codes seront placés dans des enveloppes scellées.
L'anesthésiste en salle d'opération sélectionnera l'enveloppe scellée appropriée dans un dossier, indiquant le bloc à réaliser pour chaque patient randomisé.

Méthodes Les patients seront informés de la procédure à effectuer, et un consentement éclairé écrit sera obtenu de tous les participants.
Les patients inclus dans l'étude seront assignés au hasard au Groupe T ou au Groupe Q selon une table de randomisation générée par ordinateur préparée par un chercheur non impliqué dans l'étude.
Pour assurer l'aveuglement, chaque participant se verra attribuer un code aléatoire, et ces codes seront placés dans des enveloppes scellées.
L'anesthésiste en salle d'opération sélectionnera l'enveloppe scellée correspondante indiquant le bloc à réaliser pour chaque patient randomisé.
Le patient, le chirurgien et le personnel responsable de l'évaluation de la douleur postopératoire seront aveuglés à l'attribution des groupes.

Les patients seront emmenés en salle d'opération ou dans la zone de bloc pour l'administration du bloc nerveux périphérique.
Une surveillance anesthésique standard (tension artérielle non invasive, fréquence cardiaque, électrocardiographie et oxymétrie de pouls) sera appliquée à tous les patients.
Un accès veineux sera établi à l'aide d'un cathéter 20G.
La prémédication consistera en midazolam 0,07-0,15 mg/kg et fentanyl 0,5 µg/kg.
De l'oxygène supplémentaire sera administré via un masque facial.
Toutes les procédures de bloc seront réalisées dans des conditions stériles standard.

Bloc du plan du muscle transverse de l'abdomen (TAP) Avec le patient en décubitus dorsal, le site d'insertion de l'aiguille sera stérilisé avec de la povidone iodée à 10%.
Une sonde ultrasonore linéaire sera recouverte de manière stérile.
Une aiguille de bloc nerveux périphérique 22-25G, 50-100 mm sera utilisée.
La sonde ultrasonore sera placée au niveau de l'ombilic le long de la ligne axillaire moyenne.
Après identification des trois couches musculaires abdominales, le plan fascial entre les muscles oblique interne et transverse de l'abdomen sera visualisé.
L'aiguille sera avancée en utilisant la technique in-plane (médio-latérale ou latéro-médiale).
Un total de 30 mL de bupivacaïne à 0,25% sera injecté dans le plan fascial entre les couches musculaires concernées.

Bloc du plan quadrato-iliaque Avec le patient en décubitus ventral, le site d'insertion de l'aiguille sera stérilisé avec de la povidone iodée à 10%, et la sonde ultrasonore linéaire sera préparée de manière stérile.
La sonde sera positionnée pour visualiser l'apophyse épineuse de L3 sur la ligne médiane.
Après un léger mouvement latéral, l'apophyse transverse au sein du muscle érecteur du rachis sera identifiée.
Lorsque la sonde est tournée sagittalement et déplacée caudalement, la crête iliaque sera visualisée.
Les muscles érecteur du rachis, carré des lombes et psoas majeur seront identifiés.
L'aiguille sera avancée in-plane de crânial à caudal.
Après hydrodissection avec 2 mL de sérum physiologique normal, 30 mL de bupivacaïne à 0,25% seront injectés.

Après achèvement du bloc périphérique, les patients seront positionnés assis pour l'anesthésie rachidienne.
L'espace intervertébral L4-L5 sera identifié à l'aide de repères anatomiques, et le site d'insertion sera stérilisé avec de la povidone iodée à 10%.
Dans des conditions stériles, une aiguille rachidienne 25G sera insérée dans l'espace sous-arachnoïdien.
Après confirmation d'un écoulement clair de liquide céphalo-rachidien, 12,5 mg de bupivacaïne hyperbare à 0,5% seront administrés par voie intrathécale sur une minute.
Le bloc moteur sera évalué à l'aide de l'échelle de Bromage (0 = pas de paralysie ; 1 = incapable de lever la jambe tendue ; 2 = incapable de fléchir le genou ; 3 = paralysie complète).
La chirurgie commencera lorsque le score de Bromage 3 est atteint et que le bloc sensitif atteint le niveau dermatomique T10.

Pendant la réparation de hernie inguinale ouverte, les paramètres hémodynamiques peropératoires seront enregistrés.
Les patients avec un score d'Aldrete >9 seront transférés en salle de réveil, où les paramètres hémodynamiques postopératoires seront également enregistrés.

L'évaluation de la douleur postopératoire sera effectuée par une infirmière de service ou un anesthésiste aveuglé à l'attribution des groupes en utilisant l'échelle d'évaluation numérique (NRS), une échelle de 0 à 10 (0 = aucune douleur, 10 = pire douleur imaginable).
Les scores NRS au repos et lors d'un mouvement actif (transition de la position couchée à assise) seront enregistrés à 0, 1, 3, 6, 12, 18 et 24 heures postopératoires.

Pour déterminer le niveau dermatomal du bloc sensitif, un test de piqûre sera effectué entre les dermatomes T3 et L3 aux heures postopératoires 2 et 24.
Les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique seront évalués à 3-5 cm latéralement à la ligne médiane et à la ligne axillaire moyenne à l'aide d'une aiguille stérile.
Une échelle à trois points sera utilisée (0 = aucune douleur, 1 = douleur diminuée, 2 = douleur normale), avec des scores de 0 ou 1 considérés comme efficaces.
La sensation à l'épaule servira de contrôle.

Pour l'analgésie postopératoire, tous les patients recevront du paracétamol intraveineux 1 g toutes les 8 heures et du tramadol intraveineux via une analgésie contrôlée par le patient (PCA).
Le protocole PCA consistera en des bolus de tramadol de 10 mg (maximum 300 mg/jour), un intervalle de verrouillage de 20 minutes et aucune perfusion de base.
La consommation de tramadol sera enregistrée à 0-1, 1-12 et 12-24 heures, ainsi que cumulativement sur 24 heures.

Les patients avec NRS ≥4 recevront 25 µg de fentanyl intraveineux comme analgésie de secours, et le nombre d'administrations sera enregistré.
Le délai jusqu'au premier besoin d'opioïde et la consommation totale d'opioïdes dans les premières 24 heures seront documentés.

Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) seront évalués à l'aide d'une échelle à quatre points (1 = aucun ; 2 = nausées uniquement ; 3 = épisode unique de vomissements ou nausées persistantes ; 4 = ≥2 épisodes de vomissements ou haut-le-cœur sévère).
Les patients avec un score NVPO ≥2 recevront 4 mg d'ondansétron intraveineux.
Des doses répétées seront administrées à intervalles d'au moins 4 heures si nécessaire.
La consommation totale d'ondansétron sur 24 heures sera enregistrée.

Les paramètres hémodynamiques (tension artérielle et fréquence cardiaque) seront enregistrés à 0, 1, 3, 6, 12, 18 et 24 heures postopératoires.
Le questionnaire de qualité de récupération-15 (QoR-15) sera administré deux fois : préopératoirement dans la salle d'attente le matin de la chirurgie et à 24 heures postopératoires.
Les patients rempliront le questionnaire de qualité de récupération-15 (QoR-15), une auto-évaluation qui évalue la qualité de la récupération postopératoire dans des domaines tels que le confort physique, la douleur, l'indépendance, le soutien psychologique et l'état émotionnel, à la fois le matin de la chirurgie et 24 heures après la chirurgie.
Les scores QoR-15 vont de 0 à 150, des scores plus élevés indiquant une meilleure qualité de récupération.
Les caractéristiques démographiques seront enregistrées préopératoirement, et les résultats postopératoires, y compris le délai jusqu'à la première prise orale, le délai jusqu'au premier gaz/selles et le délai jusqu'à la première mobilisation (debout sans aide), seront documentés.