Analgetisk effekt av transversus abdominis plan-blokk og quadro-iliakal plan-blokk i spinal anestesi for åpen inguinal brokkoperasjon (TAP OIP BLOCKS)

Formål: Transversus abdominis plane (TAP)-blokk har vist seg å gi effektiv postoperativ analgesi ved åpne lekkasjeoperasjoner. Imidlertid, selv om det finnes studier som rapporterer at quadro-iliac planblokk gir tilstrekkelig analgesi i nedre abdomen, finnes det ingen studie som spesifikt undersøker bruken av den ved åpne lekkasjeoperasjoner. Målet med denne studien var å bidra til litteraturen ved å fastslå hvilken metode som er mest effektiv for postoperativ analgesi etter åpen lekkasjeoperasjon og om den reduserer opioidrelaterte komplikasjoner.

Introduksjon Åpen lekkasjeoperasjon er en vanlig kirurgisk prosedyre som kan utføres under generell eller regional anestesi. Selv om den anses som minimalt invasiv, kan åpen lekkasjeoperasjon forårsake moderat til alvorlig postoperativ smerte og kan til og med utvikle seg til kronisk smerte, noe som kan være like belastende. Inksjonssmerte er den viktigste faktoren som avgjør hvor raskt pasienter kan vende tilbake til arbeid etter operasjonen. Postoperativ kronisk smerte, med en rapportert forekomst på % 10, er en av de største komplikasjonene ved kirurgisk lekkasjereparasjon. Alvorlig smerte kan forsinke postoperativ ambulasjon, redusere pasienttilfredshet og bidra til utvikling av kronisk smerte; disse tilstandene er også forbundet med økte pulmonale og kardiale komplikasjoner. Dessuten kan utilstrekkelig smertekontroll forlenge sykehusoppholdet.

Postoperativ smerte oppstår fra flere årsaker. Ved åpen lekkasjeoperasjon er den dominerende smerten pasientene opplever en kombinasjon av viscerale og inkasjonssmerter. Postoperativ smerte er en vanlig komplikasjon som kan utløse en nevroendokrin stressrespons karakterisert ved økt sekresjon av katabolske og immunsuppressive hypofysehormoner og aktivering av det sympatiske nervesystemet. Bruken av regional anestesi og analgesi som del av multimodal analgesi har vist seg å redusere den nevroendokrine stressresponsen forbundet med smerte og kirurgisk traume. Derfor bør smertehåndtering tilnærmes ved hjelp av multimodal analgesi.

For å redusere postoperativ smerte etter lekkasjeoperasjon, brukes vanligvis ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, paracetamol, opioider, lokalanestetika og ulike regionale anestesiteknikker. Imidlertid kan opioider forårsake bivirkninger som postoperativ kvalme og oppkast, forstoppelse og respirasjonsdepresjon. Multimodale analgesiteknikker har blitt bredt implementert i postoperativ smertehåndtering. Trunkale blokker – inkludert transversus abdominis planblokk (TAPB), quadratus lumborum blokk (QLB), rectus sheath blokk og hernieblokk – spiller en viktig rolle i multimodal analgesi.

Den anterolaterale bukveggen består av rectus abdominis, external oblique, internal oblique og transversus abdominis muskler. Transversus abdominis planet er et anatomisk plan lokalisert mellom internal oblique og transversus abdominis muskler og inneholder thoracolumbale nerver (T6-L1). Den anteriore og laterale bukveggen innerveres av de anteriore ramiene til T7-T12 og L1 thoracoabdominale nerver. Derfor gir injeksjon av lokalanestetikum i transversus abdominis planet sensorisk blokkering fra T7 til L1. TAP-blokken kan brukes som del av analgesiregimet i ulike abdominalkirurgiske inngrep, inkludert appendektomi, lekkasjereparasjon, laparotomi, laparoskopiske prosedyrer, keisersnitt, abdominal hysterektomi, pyloromyotomi, større bukveggkirurgi og kolostomidannelse. I tidligere studier demonstrerte Okur, Avelina og kollegaer at TAP-blokk gir overlegen analgesi hos pasienter som gjennomgår åpen lekkasjeoperasjon.

Quadro-iliac planblokk (QIPB), først beskrevet i 2024 av Tulgar et al., er en ny blokk-teknikk som har til hensikt å gi lumbosakral, abdominal og hofteanalgesi. Målpunktet for QIPB ligger mellom internal iliac crest og den posteriore overflaten av quadratus lumborum (QL)-muskelen. Dens anatomiske spredning har vist seg å involvere den posteriore og anteriore overflaten av QL-muskelen, transversalis fascia, ilioinguinal-, iliohypogastric-, subcostal- og genitofemorale nerver, samt lumbalpleksus. I påfølgende kasusserier av Atıcı, Güngör, Turan og kollegaer ble QIPB rapportert å gi både øvre og nedre abdominal blokkering, samt lumbosakral og sensorisk blokk.

Materialer og Metoder:

Denne studien ble designet som en prospektiv, randomisert, dobbeltblind observasjonsstudie.

Pasienter vil bli informert om prosedyren som skal utføres og skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle deltakere. Pasienter inkludert i studien vil bli tilfeldig tildelt enten Gruppe T (Transversus Abdominis Plane Blokk) eller Gruppe Q (Quadro-Iliac Plane Blokk) i henhold til en datagenerert randomiseringstabell utarbeidet av en forsker som ikke er involvert i studien.

For å sikre blinding vil hver deltaker bli tildelt en tilfeldig kode, og disse kodene vil bli plassert i forseglede konvolutter. Anestesilegen i operasjonssalen vil velge riktig forseglet konvolutt fra en fil, som angir blokken som skal utføres for hver randomisert pasient.

Metoder Pasienter vil bli informert om prosedyren som skal utføres, og skriftlig informert samtykke vil bli innhentet fra alle deltakere. Pasienter inkludert i studien vil bli tilfeldig tildelt Gruppe T eller Gruppe Q i henhold til en datagenerert randomiseringstabell utarbeidet av en forsker som ikke er involvert i studien. For å sikre blinding vil hver deltaker bli tildelt en tilfeldig kode, og disse kodene vil bli plassert i forseglede konvolutter. Anestesilegen i operasjonssalen vil velge den tilsvarende forseglede konvolutten som angir blokken som skal utføres for hver randomisert pasient. Pasienten, kirurgen og personell ansvarlig for postoperativ smertevurdering vil være blindet for gruppetildeling.

Pasienter vil bli tatt til operasjonssalen eller blokk-området for administrering av perifer nerveblokk. Standard anestesiovervåkning (ikke-invasiv arteriell blodtrykk, hjertefrekvens, elektrokardiografi og pulsoximetri) vil bli anvendt på alle pasienter. Intravenøs tilgang vil etableres ved hjelp av en 20G kateter. Premedikasjon vil bestå av midazolam 0,07-0,15 mg/kg og fentanyl 0,5 µg/kg. Supplerende oksygen vil administreres via ansiktsmaske. Alle blokkprosedyrer vil utføres under standard sterile forhold.

Transversus Abdominis Plane (TAP) Blokk Med pasienten i supin stilling vil nåleinnstikkstedet steriliseres med 10% povidon-jod. En lineær ultralydprobe vil dekkes på en steril måte. En 22-25G, 50-100 mm perifer nerveblokknål vil bli brukt. Ultralydproben vil plasseres på nivå med navlen langs midtaksillærlinjen. Etter identifisering av de tre abdominale muskellagene, vil fascialplanet mellom internal oblique og transversus abdominis muskler visualiseres. Nålen vil føres frem ved hjelp av in-plane teknikken (medial-til-lateral eller lateral-til-medial). Totalt 30 mL 0,25% bupivacain vil injiseres i fascialplanet mellom de relevante muskellagene.

Quadro-Iliac Plane Blokk Med pasienten i pron stilling vil nåleinnstikkstedet steriliseres med 10% povidon-jod, og den lineære ultralydproben vil forberedes på en steril måte. Probene vil posisjoneres for å visualisere L3 spinøsprosessen ved midtlinjen. Etter litt lateral bevegelse vil transverseprosessen innenfor erector spinae-muskelen identifiseres. Når proben roteres sagittalt og beveges kaudalt, vil iliac crest visualiseres. Erector spinae, quadratus lumborum og psoas major muskler vil identifiseres. Nålen vil føres in-plane fra kranial til kaudal. Etter hydrodisseksjon med 2 mL normalt salin, vil 30 mL 0,25% bupivacain injiseres.

Etter fullføring av den perifere blokken vil pasienter posisjoneres sittende for spinal anestesi. L4-L5 intervertebralrommet vil identifiseres ved hjelp av anatomiske landemerker, og innstikkstedet vil steriliseres med 10% povidon-jod. Under sterile forhold vil en 25G spinalnål settes inn i subaraknoidalrommet. Etter bekreftelse av klar cerebrospinalvæskestrøm, vil 12,5 mg 0,5% hyperbar bupivacain administreres intratekalt over ett minutt. Motorblokk vil vurderes ved hjelp av Bromage-skalaen (0 = ingen paralyse; 1 = ikke i stand til å løfte utstrakt bein; 2 = ikke i stand til å bøye kne; 3 = fullstendig paralyse). Kirurgi vil starte når Bromage score 3 oppnås og sensorisk blokk når T10 dermatomnivå.

Under åpen lekkasjeoperasjon vil intraoperative hemodynamiske parametere registreres. Pasienter med Aldrete score >9 vil overføres til vekkerommet, hvor postoperative hemodynamiske parametere også vil registreres.

Postoperativ smertevurdering vil utføres av en avdelingssykepleier eller anestesilege blindet for gruppetildeling ved hjelp av Numeric Rating Scale (NRS), en 0-10 skala (0 = ingen smerte, 10 = verst tenkelige smerte). NRS-scorer i hvile og under aktiv bevegelse (overgang fra supin til sittende stilling) vil registreres ved 0, 1, 3, 6, 12, 18 og 24 timer postoperativt.

For å fastslå dermatomnivået for sensorisk blokk, vil prikktesting utføres mellom T3 og L3 dermatomer ved postoperative timer 2 og 24. Ilioinguinal- og iliohypogastric-nervene vil vurderes 3-5 cm lateral til midtlinjen og midtaksillærlinjen ved hjelp av en steril nål. En trepunkts skala vil brukes (0 = ingen smerte, 1 = redusert smerte, 2 = normal smerte), med scorer på 0 eller 1 ansett som effektive. Følelse ved skulderen vil tjene som kontroll.

For postoperativ analgesi vil alle pasienter motta intravenøst paracetamol 1 g hver 8. time og intravenøst tramadol via pasientkontrollert analgesi (PCA). PCA-protokollen vil bestå av 10 mg tramadol bolusdoser (maksimum 300 mg/dag), et 20-minutters lockout-intervall og ingen basal infusjon. Tramadolforbruk vil registreres ved 0-1, 1-12 og 12-24 timer, samt kumulativt over 24 timer.

Pasienter med NRS ≥4 vil motta 25 µg intravenøst fentanyl som redningsanalgesi, og antall administrasjoner vil registreres. Tid til første opioidbehov og totalt opioidforbruk innen de første 24 timene vil dokumenteres.

Postoperativ kvalme og oppkast (PONV) vil vurderes ved hjelp av en firepunkts skala (1 = ingen; 2 = kun kvalme; 3 = enkelt episode av oppkast eller vedvarende kvalme; 4 = ≥2 episoder av oppkast eller alvorlig retching). Pasienter med PONV score ≥2 vil motta 4 mg intravenøst ondansetron. Gjentatte doser vil administreres med intervaller på minst 4 timer om nødvendig. Totalt ondansetronforbruk innen 24 timer vil registreres.

Hemodynamiske parametere (blodtrykk og hjertefrekvens) vil registreres ved 0, 1, 3, 6, 12, 18 og 24 timer postoperativt. Quality of Recovery-15 (QoR-15) spørreskjemaet vil administreres to ganger: preoperativt i venterommet på operasjonsmorgenen og ved 24 timer postoperativt. Pasienter vil fylle ut Quality of Recovery-15 (QoR-15) spørreskjemaet, en selvrapporteringsundersøkelse som evaluerer kvaliteten på postoperativ rekonvalesens innen områder som fysisk komfort, smerte, uavhengighet, psykologisk støtte og emosjonell tilstand, både på operasjonsmorgenen og 24 timer etter operasjonen. QoR-15-scorer spenner fra 0 til 150, med høyere scorer som indikerer bedre rekonvaleskvalitet. Demografiske egenskaper vil registreres preoperativt, og postoperative resultater inkludert tid til første oralt inntak, tid til første flatulens/defekasjon og tid til første mobilisering (ustøttet stående) vil dokumenteres.