Effetto Analgesico del Blocco del Piano del Muscolo Trasverso dell'Addome e del Blocco del Piano Quadro-Iliaco nell'Anestesia Spinale per la Riparazione di Ernia Inguinale Aperta (TAP OIP BLOCKS)

Obiettivo: È stato dimostrato che il blocco del piano trasverso dell'addome (TAP) fornisce un'analgesia postoperatoria efficace nelle chirurgie aperte per ernia inguinale. Tuttavia, sebbene esistano studi che riportano che il blocco del piano quadro-iliaco fornisce un'analgesia adeguata nell'addome inferiore, non vi è alcuno studio che indaghi specificamente il suo utilizzo nei casi di riparazione di ernia inguinale aperta. L'obiettivo di questo studio era contribuire alla letteratura determinando quale metodo sia più efficace per l'analgesia postoperatoria dopo la chirurgia per ernia inguinale aperta e se riduca le complicanze correlate agli oppioidi.

Introduzione: La riparazione di ernia inguinale aperta è una procedura chirurgica comune che può essere eseguita in anestesia generale o regionale. Sebbene considerata minimamente invasiva, la riparazione di ernia inguinale aperta può causare dolore postoperatorio da moderato a severo e può persino progredire verso dolore cronico, che può essere ugualmente angosciante. Il dolore incisionale è il fattore più importante che determina quanto presto i pazienti possano tornare al lavoro dopo l'intervento. Il dolore cronico postoperatorio, con un'incidenza riportata che varia fino al 10%, è una delle principali complicanze della riparazione chirurgica dell'ernia. Il dolore severo può ritardare la deambulazione postoperatoria, ridurre la soddisfazione del paziente e contribuire allo sviluppo di dolore cronico; queste condizioni sono anche associate ad un aumento delle complicanze polmonari e cardiache. Inoltre, un controllo inadeguato del dolore può prolungare la degenza ospedaliera.

Il dolore postoperatorio deriva da molteplici cause. Nella riparazione di ernia inguinale aperta, il dolore predominante sperimentato dai pazienti è una combinazione di dolore viscerale e incisionale. Il dolore postoperatorio è una complicanza comune che può innescare una risposta neuroendocrina da stress caratterizzata da un'aumentata secrezione di ormoni ipofisari catabolici e immunosoppressivi e dall'attivazione del sistema nervoso simpatico. L'uso dell'anestesia e dell'analgesia regionale come parte dell'analgesia multimodale ha dimostrato di ridurre la risposta neuroendocrina da stress associata al dolore e al trauma chirurgico. Pertanto, la gestione del dolore dovrebbe essere affrontata utilizzando l'analgesia multimodale.

Per ridurre il dolore postoperatorio dopo la riparazione di ernia inguinale, vengono comunemente utilizzati farmaci antinfiammatori non steroidei, paracetamolo, oppioidi, anestetici locali e varie tecniche di anestesia regionale. Tuttavia, gli oppioidi possono causare effetti avversi come nausea e vomito postoperatori, stitichezza e depressione respiratoria. Le tecniche di analgesia multimodale sono state ampiamente implementate nella gestione del dolore postoperatorio. I blocchi tronculari – inclusi il blocco del piano trasverso dell'addome (TAPB), il blocco del muscolo quadrato dei lombi (QLB), il blocco della guaina del retto e il blocco dell'ernia – svolgono un ruolo importante nell'analgesia multimodale.

La parete addominale anterolaterale è composta dai muscoli retto dell'addome, obliquo esterno, obliquo interno e trasverso dell'addome. Il piano trasverso dell'addome è un piano anatomico situato tra i muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome e contiene i nervi toracolombari (T6-L1). Le pareti addominali anteriore e laterale sono innervate dai rami anteriori dei nervi toraco-addominali T7-T12 e L1. Pertanto, l'iniezione di anestetico locale nel piano trasverso dell'addome fornisce un blocco sensoriale da T7 a L1. Il blocco TAP può essere utilizzato come parte del regime analgesico in varie chirurgie addominali, inclusi appendicectomia, riparazione di ernia, laparotomia, procedure laparoscopiche, taglio cesareo, isterectomia addominale, piloromiotomia, chirurgia maggiore della parete addominale e formazione di colostomia. In studi precedenti, Okur, Avelina e colleghi hanno dimostrato che il blocco TAP fornisce un'analgesia superiore nei pazienti sottoposti a riparazione di ernia inguinale aperta.

Il blocco del piano quadro-iliaco (QIPB), descritto per la prima volta nel 2024 da Tulgar et al., è una tecnica di blocco innovativa destinata a fornire analgesia lombosacrale, addominale e dell'anca. Il punto target del QIPB si trova tra la cresta iliaca interna e la superficie posteriore del muscolo quadrato dei lombi (QL). La sua diffusione anatomica ha dimostrato di coinvolgere le superfici posteriore e anteriore del muscolo QL, la fascia trasversale, i nervi ileoinguinale, ileoipogastrico, sottocostale e genitofemorale, nonché il plesso lombare. In successivi casi clinici di Atıcı, Güngör, Turan e colleghi, il QIPB è stato riportato fornire sia il blocco addominale superiore che inferiore, oltre al blocco lombosacrale e sensoriale.

Materiali e Metodi:

Questo studio è stato progettato come uno studio osservazionale prospettico, randomizzato, in doppio cieco.

Ai pazienti verrà spiegata la procedura da eseguire e verrà ottenuto il consenso informato scritto da tutti i partecipanti. I pazienti inclusi nello studio verranno assegnati casualmente al Gruppo T (Blocco del Piano Trasverso dell'Addome) o al Gruppo Q (Blocco del Piano Quadro-Iliaco) secondo una tabella di randomizzazione generata al computer preparata da un ricercatore non coinvolto nello studio.

Per garantire la cecità, a ciascun partecipante verrà assegnato un codice casuale, e questi codici verranno inseriti in buste sigillate. L'anestesista in sala operatoria selezionerà la busta sigillata appropriata da un file, indicando il blocco da eseguire per ciascun paziente randomizzato.

Metodi: Ai pazienti verrà spiegata la procedura da eseguire, e verrà ottenuto il consenso informato scritto da tutti i partecipanti. I pazienti inclusi nello studio verranno assegnati casualmente al Gruppo T o al Gruppo Q secondo una tabella di randomizzazione generata al computer preparata da un ricercatore non coinvolto nello studio. Per garantire la cecità, a ciascun partecipante verrà assegnato un codice casuale, e questi codici verranno inseriti in buste sigillate. L'anestesista in sala operatoria selezionerà la busta sigillata corrispondente indicante il blocco da eseguire per ciascun paziente randomizzato. Il paziente, il chirurgo e il personale responsabile della valutazione del dolore postoperatorio saranno in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo.

I pazienti verranno portati in sala operatoria o nell'area di blocco per la somministrazione del blocco nervoso periferico. A tutti i pazienti verrà applicato il monitoraggio anestesiologico standard (pressione arteriosa non invasiva, frequenza cardiaca, elettrocardiografia e pulsossimetria). L'accesso endovenoso verrà stabilito utilizzando un catetere 20G. La premedicazione consisterà in midazolam 0,07-0,15 mg/kg e fentanil 0,5 µg/kg. Verrà somministrato ossigeno supplementare tramite maschera facciale. Tutte le procedure di blocco verranno eseguite in condizioni sterili standard.

Blocco del Piano Trasverso dell'Addome (TAP): Con il paziente in posizione supina, il sito di inserimento dell'ago verrà sterilizzato con povidone iodio al 10%. Una sonda ecografica lineare verrà coperta in modo sterile. Verrà utilizzato un ago per blocco nervoso periferico 22-25G, 50-100 mm. La sonda ecografica verrà posizionata a livello dell'ombelico lungo la linea medio-ascellare. Dopo aver identificato i tre strati muscolari addominali, verrà visualizzato il piano fasciale tra i muscoli obliquo interno e trasverso dell'addome. L'ago verrà avanzato utilizzando la tecnica in-plane (da mediale a laterale o da laterale a mediale). Verranno iniettati complessivamente 30 mL di bupivacaina allo 0,25% nel piano fasciale tra gli strati muscolari rilevanti.

Blocco del Piano Quadro-Iliaco: Con il paziente in posizione prona, il sito di inserimento dell'ago verrà sterilizzato con povidone iodio al 10% e la sonda ecografica lineare verrà preparata in modo sterile. La sonda verrà posizionata per visualizzare il processo spinoso di L3 sulla linea mediana. Dopo un leggero spostamento laterale, verrà identificato il processo trasverso all'interno del muscolo erettore spinale. Quando la sonda verrà ruotata sagittalmente e spostata caudalmente, verrà visualizzata la cresta iliaca. Verranno identificati i muscoli erettore spinale, quadrato dei lombi e grande psoas. L'ago verrà avanzato in-plane da craniale a caudale. Dopo idrodissociazione con 2 mL di soluzione fisiologica normale, verranno iniettati 30 mL di bupivacaina allo 0,25%.

Dopo il completamento del blocco periferico, i pazienti verranno posizionati seduti per l'anestesia spinale. Lo spazio intervertebrale L4-L5 verrà identificato utilizzando punti di riferimento anatomici e il sito di inserimento verrà sterilizzato con povidone iodio al 10%. In condizioni sterili, un ago spinale 25G verrà inserito nello spazio subaracnoideo. Dopo la conferma del flusso chiaro di liquido cerebrospinale, 12,5 mg di bupivacaina iperbarica allo 0,5% verranno somministrati intratecalmente in un minuto. Il blocco motorio verrà valutato utilizzando la scala di Bromage (0 = nessuna paralisi; 1 = incapace di sollevare la gamba estesa; 2 = incapace di flettere il ginocchio; 3 = paralisi completa). L'intervento inizierà quando verrà raggiunto un punteggio Bromage 3 e il blocco sensoriale raggiungerà il livello dermatomico T10.

Durante la riparazione di ernia inguinale aperta, verranno registrati i parametri emodinamici intraoperatori. I pazienti con un punteggio Aldrete >9 verranno trasferiti in sala di risveglio, dove verranno registrati anche i parametri emodinamici postoperatori.

La valutazione del dolore postoperatorio verrà eseguita da un infermiere di reparto o da un anestesista in cieco rispetto all'assegnazione del gruppo utilizzando la Scala di Valutazione Numerica (NRS), una scala 0-10 (0 = nessun dolore, 10 = dolore peggiore immaginabile). I punteggi NRS a riposo e durante il movimento attivo (transizione dalla posizione supina a seduta) verranno registrati a 0, 1, 3, 6, 12, 18 e 24 ore postoperatorie.

Per determinare il livello dermatomale del blocco sensoriale, verrà eseguito il test della puntura con spillo tra i dermatomi T3 e L3 alle ore 2 e 24 postoperatorie. I nervi ileoinguinale e ileoipogastrico verranno valutati 3-5 cm lateralmente alla linea mediana e alla linea medio-ascellare utilizzando un ago sterile. Verrà utilizzata una scala a tre punti (0 = nessun dolore, 1 = dolore ridotto, 2 = dolore normale), con punteggi di 0 o 1 considerati efficaci. La sensazione alla spalla servirà come controllo.

Per l'analgesia postoperatoria, tutti i pazienti riceveranno paracetamolo endovenoso 1 g ogni 8 ore e tramadolo endovenoso tramite analgesia controllata dal paziente (PCA). Il protocollo PCA consisterà in boli di tramadolo da 10 mg (massimo 300 mg/giorno), un intervallo di blocco di 20 minuti e nessuna infusione basale. Il consumo di tramadolo verrà registrato a 0-1, 1-12 e 12-24 ore, nonché cumulativamente in 24 ore.

I pazienti con NRS ≥4 riceveranno 25 µg di fentanil endovenoso come analgesia di salvataggio, e il numero di somministrazioni verrà registrato. Verrà documentato il tempo alla prima richiesta di oppioide e il consumo totale di oppioidi nelle prime 24 ore.

La nausea e il vomito postoperatori (PONV) verranno valutati utilizzando una scala a quattro punti (1 = nessuno; 2 = solo nausea; 3 = singolo episodio di vomito o nausea persistente; 4 = ≥2 episodi di vomito o conati severi). I pazienti con punteggio PONV ≥2 riceveranno 4 mg di ondansetron endovenoso. Dosi ripetute verranno somministrate ad intervalli di almeno 4 ore se necessario. Il consumo totale di ondansetron entro 24 ore verrà registrato.

I parametri emodinamici (pressione sanguigna e frequenza cardiaca) verranno registrati a 0, 1, 3, 6, 12, 18 e 24 ore postoperatorie. Il questionario Quality of Recovery-15 (QoR-15) verrà somministrato due volte: preoperatoriamente nell'area di attesa la mattina dell'intervento e a 24 ore postoperatorie. I pazienti completeranno il questionario Quality of Recovery-15 (QoR-15), un'indagine di autovalutazione che valuta la qualità del recupero postoperatorio in aree come comfort fisico, dolore, indipendenza, supporto psicologico e stato emotivo, sia la mattina dell'intervento che 24 ore dopo l'intervento. I punteggi QoR-15 vanno da 0 a 150, con punteggi più alti che indicano una migliore qualità del recupero. Le caratteristiche demografiche verranno registrate preoperatoriamente, e gli esiti postoperatori inclusi il tempo alla prima assunzione orale, il tempo al primo flato/defecazione e il tempo alla prima mobilizzazione (stazione eretta senza aiuto) verranno documentati.