Transversus Abdominis Plan - ja Quadro-İliac Plan -blokkien analgesinen vaikutus selkäydinpuudutuksessa avoimen nivusherniareparaatioiden yhteydessä (TAP OIP BLOCKS)

Tavoite: Transversus abdominis -tasotukos (TAP-tukos) on osoittautunut tehokkaaksi postoperatiivisen kivunhoitomenetelmäksi avoimissa nivus- eli rengasvaarileikkauksissa. Kuitenkin, vaikka onkin tutkimuksia, joiden mukaan quadro-iliac-tasotukos tarjoaa riittävää kivunlievitystä alavatsassa, ei ole olemassa tutkimusta, joka erityisesti tutkisi sen käyttöä avoimissa rengasvaarileikkauksissa. Tämän tutkimuksen tavoitteena oli täydentää kirjallisuutta määrittämällä, kumpi menetelmä on tehokkaampi postoperatiivisen kivun hoitoon avoimen rengasvaarileikkauksen jälkeen ja vähentääkö se opioidien aiheuttamia komplikaatioita.

Johdanto Avoin rengasvaarileikkaus on yleinen kirurginen toimenpide, joka voidaan suorittaa joko yleisanestesian tai alueanestesian alaisuudessa. Vaikka sitä pidetään minimaalisesti invasiivisena, avoin rengasvaarileikkaus voi aiheuttaa kohtalaista tai vakavaa postoperatiivista kipua ja voi jopa edetä krooniseksi kivuksi, joka voi olla yhtä rasittava. Leikkaushaavan kipu on tärkein tekijä, joka määrittää, kuinka nopeasti potilaat voivat palata työhön leikkauksen jälkeen. Postoperatiivinen krooninen kipu, jonka ilmaantuvuus on raportoitu olevan noin 10 %, on yksi kirurgisen rengasvaarileikkauksen tärkeimmistä komplikaatioista. Vakava kipu voi viivästyttää postoperatiivista liikkumista, vähentää potilastyytyväisyyttä ja edesauttaa kroonisen kivun kehittymistä; nämä tilat liittyvät myös lisääntyneisiin keuhko- ja sydänkomplikaatioihin. Lisäksi riittämätön kivunhoito voi pidentää sairaalassaoloaikaa.

Postoperatiivinen kipu johtuu useista syistä. Avoimessa rengasvaarileikkauksessa potilaiden kokema hallitseva kipu on viskeraalisen ja leikkaushaavan kivun yhdistelmä. Postoperatiivinen kipu on yleinen komplikaatio, joka voi laukaista neuroendokriinisen stressivasteen, jolle on ominaista katabolisen ja immunosupressiivisen hypofyysihormonin lisääntynyt eritys ja sympaattisen hermoston aktivoituminen. Alueanestesian ja kivunlievityksen käyttö osana monimuotoista kivunhoitoa on osoittautuneet vähentävän kipuun ja kirurgiseen traumaan liittyvää neuroendokriinistä stressivastetta. Siksi kivunhoitoa tulisi lähestyä monimuotoisen kivunhoidon avulla.

Rengasvaarileikkauksen jälkeisen kivun vähentämiseksi käytetään yleisesti tulehduskipulääkkeitä, parasetamolia, opioideja, paikallispuudutteita ja erilaisia alueanestesiatekniikoita. Kuitenkin opioidit voivat aiheuttaa haittavaikutuksia, kuten postoperatiivista pahoinvointia ja oksentelua, ummetusta ja hengityslamaa. Monimuotoiset kivunhoitomenetelmät on otettu laajasti käyttöön postoperatiivisessa kivunhoidossa. Runkotukokset – mukaan lukien transversus abdominis -tasotukos (TAPB), quadratus lumborum -tukos (QLB), rectus sheath -tukos ja hernia-tukos – ovat tärkeässä roolissa monimuotoisessa kivunhoidossa.

Etulateraalinen vatsaseinä koostuu rectus abdominis-, external oblique-, internal oblique- ja transversus abdominis -lihaksista. Transversus abdominis -taso on anatominen taso internal oblique- ja transversus abdominis -lihasten välissä ja sisältää thoracolumbaaliset hermot (T6-L1). Etu- ja sivuvatsaseinät hermotetaan T7-T12 ja L1 thoracoabdominalis-hermojen etuhaaroilla. Siksi paikallispuudutteen injektoiminen transversus abdominis -tasoon tarjoaa sensorisen eston T7:stä L1:een. TAP-tukosta voidaan käyttää osana kivunhoitosuunnitelmaa erilaisissa vatsaleikkauksissa, kuten umpilisäkkeen poistossa, rengasvaarileikkauksessa, laparotomissa, laparoskooppisissa toimenpiteissä, keisarileikkauksessa, vatsan kohdunpoistossa, pyloromyotomissa, suurissa vatsaseinäleikkauksissa ja kolostomian muodostuksessa. Aiemmissa tutkimuksissa Okur, Avelina ja kollegat osoittivat, että TAP-tukos tarjoaa paremman kivunlievityksen potilaille, jotka ovat avoimessa rengasvaarileikkauksessa.

Quadro-iliac-tasotukos (QIPB), jonka ensimmäisenä kuvasi vuonna 2024 Tulgar ja kollegat, on uusi tukostekniikka, jonka tarkoituksena on tarjota lumbosakraalista, vatsan ja lonkan kivunlievitystä. QIPB:n kohdepiste sijaitsee sisemman lantionharjan ja quadratus lumborum (QL) -lihaksen takapinnan välissä. Sen anatominen levinneisyys on osoittautunut kattavan QL-lihaksen etu- ja takapinnan, transversalis-kalvon, ilioinguinaali-, iliohypogastri-, subkostaali- ja genitofemoraalihermot sekä lumbaalisen pleksuksen. Atıcı, Güngör, Turan ja kollegoiden myöhemmissä tapaussarjoissa QIPB raportoitiin tarjoavan sekä ylä- että alavatsan eston sekä lumbosakraalista ja sensorista estoa.

Materiaalit ja menetelmät:

Tämä tutkimus suunniteltiin prospektiiviseksi, satunnaistetuksi, kaksoissokkotutkimukseksi.

Potilaille kerrotaan suoritettavasta toimenpiteestä ja heiltä saadaan kirjallinen tietoon perustuva suostumus. Tutkimukseen osallistuvat potilaat satunnaistetaan joko Ryhmään T (Transversus Abdominis -tasotukos) tai Ryhmään Q (Quadro-Iliac-tasotukos) tietokoneella generoidun satunnaistustaulukon mukaisesti, jonka on laatinut tutkimukseen osallistumaton tutkija.

Sokkotuksen varmistamiseksi jokaiselle osallistujalle annetaan satunnainen koodi, ja nämä koodit sijoitetaan sinetoituihin kirjekuoriin. Leikkaussalin anestesialääkäri valitsee sopivan sinetetyn kirjekuoren tiedostosta, joka osoittaa suoritettavan tukoksen kullekin satunnaistetulle potilaalle.

Menetelmät Potilaille kerrotaan suoritettavasta toimenpiteestä ja heiltä saadaan kirjallinen tietoon perustuva suostumus. Tutkimukseen osallistuvat potilaat satunnaistetaan Ryhmään T tai Ryhmään Q tietokoneella generoidun satunnaistustaulukon mukaisesti, jonka on laatinut tutkimukseen osallistumaton tutkija. Sokkotuksen varmistamiseksi jokaiselle osallistujalle annetaan satunnainen koodi, ja nämä koodit sijoitetaan sinetoituihin kirjekuoriin. Leikkaussalin anestesialääkäri valitsee vastaavan sinetetyn kirjekuoren, joka osoittaa suoritettavan tukoksen kullekin satunnaistetulle potilaalle. Potilas, kirurgi ja postoperatiivisen kivun arvioinnista vastaava henkilökunta sokotetaan ryhmäjakoon.

Potilaat viedään leikkaussaliin tai tukosalueelle ääreishermotukoksen antamiseksi. Kaikille potilaille sovelletaan standardia anestesian monitorointia (invasiiviton verenpainemittaus, syke, elektrokardiografia ja pulssioksimetria). Laskimopääsy perustetaan 20G-katetrillä. Esilääkitys koostuu midatsolamista 0,07-0,15 mg/kg ja fentanyylistä 0,5 µg/kg. Lisähappea annetaan kasvonaamarin kautta. Kaikki tukokset suoritetaan standardien steriilien olosuhteiden alaisuudessa.

Transversus Abdominis -tasotukos (TAP) Potilas asetetaan selälleen, ja neulan asettamiskohta desinfioidaan 10 % povidoni-jodilla. Lineaarinen ultraääniluotain peitetään steriilisti. Käytetään 22-25G, 50-100 mm:n ääreishermotukoneulaa. Ultraääniluotain asetetaan navan tasolle keskainaviivaa pitkin. Kolmen vatsalihaskerroksen tunnistamisen jälkeen visualisoidaan internal oblique- ja transversus abdominis -lihasten välinen kalvotaso. Neulaa edistetään in-plane-tekniikalla (sisäpuolelta ulkopuolelle tai ulkopuolelta sisäpuolelle). Kalvotasoon liittyvien lihaskerrosten välille injisoidaan yhteensä 30 ml 0,25 % bupivakaiinia.

Quadro-Iliac-tasotukos Potilas asetetaan vatsalleen, ja neulan asettamiskohta desinfioidaan 10 % povidoni-jodilla, ja lineaarinen ultraääniluotain valmistellaan steriilisti. Luotain asetetaan visualisoimaan L3-pyyntilonkka keskiviivalla. Hieman sivuttaisen liikkeen jälkeen tunnistetaan poikkihaarake erector spinae -lihaksessa. Kun luotain käännetään sagitaalisesti ja liikutetaan kaudaalisesti, visualisoidaan lantionharja. Tunnistetaan erector spinae-, quadratus lumborum- ja psoas major -lihakset. Neulaa edistetään in-plane-tekniikalla kraniaalisesta kaudaaliseen. Hydrodissection jälkeen 2 ml normaalisuolaliuoksella injisoidaan 30 ml 0,25 % bupivakaiinia.

Ääreishermotukoksen suorittamisen jälkeen potilaat asetetaan istumaan selkäydinanestesiaa varten. L4-L5-nikamaväli tunnistetaan anatomisten maamerkkien avulla, ja asettamiskohta desinfioidaan 10 % povidoni-jodilla. Steriileissä olosuhteissa 25G selkäydinneula asetetaan subaraknoidaaliseen tilaan. Selkeän aivo-selkäydinnesteen virtauksen varmistamisen jälkeen 12,5 mg 0,5 % hyperbaarista bupivakaiinia annetaan intratekaalisesti yhden minuutin aikana. Motorinen eston arvioidaan Bromage-asteikolla (0 = ei halvausta; 1 = ei voi nostaa ojennettuna olevaa jalkaa; 2 = ei voi taivuttaa polvea; 3 = täydellinen halvaus). Leikkaus aloitetaan, kun Bromage-pistemäärä on 3 ja sensorinen esto saavuttaa T10-dermatoomin tason.

Avoimen rengasvaarileikkauksen aikana kirjataan intraoperatiiviset hemodynaamiset parametrit. Potilaat, joiden Aldrete-pistemäärä on >9, siirretään heräämöön, jossa myös postoperatiiviset hemodynaamiset parametrit kirjataan.

Postoperatiivinen kivun arviointi suoritetaan osastohoitajan tai sokkotetun anestesialääkärin toimesta käyttäen Numeric Rating Scale (NRS) -asteikkoa, joka on 0-10 asteikolla (0 = ei kipua, 10 = pahin mahdollinen kipu). NRS-pisteet levossa ja aktiivisen liikkeen aikana (siirtyminen selältä istumaan) kirjataan 0, 1, 3, 6, 12, 18 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen.

Sensorisen eston dermatoomitasojen määrittämiseksi pistotesti suoritetaan T3- ja L3-dermatoomien välillä 2 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen. Ilioinguinaali- ja iliohypogastrihermot arvioidaan 3-5 cm keskiviivasta ja keskainaviivasta steriilin neulan avulla. Käytetään kolmiportaista asteikkoa (0 = ei kipua, 1 = vähentynyt kipu, 2 = normaali kipu), ja pisteet 0 tai 1 katsotaan tehokkaiksi. Olkapään tuntoa käytetään kontrollina.

Postoperatiivisen kivunlievityksen vuoksi kaikki potilaat saavat laskimonsisäistä parasetamolia 1 g 8 tunnin välein ja laskimonsisäistä tramadolia potilaskontrolloidun kivunlievityksen (PCA) kautta. PCA-protokolla koostuu 10 mg tramadoli-bolusannoksista (enintään 300 mg/päivä), 20 minuutin lukitusvälistä eikä perusinfuusiota. Tramadolin kulutus kirjataan 0-1, 1-12 ja 12-24 tunnin aikana sekä kumulatiivisesti 24 tunnin aikana.

Potilaat, joiden NRS on ≥4, saavat 25 µg laskimonsisäistä fentanyylia pelastuskivunlievityksenä, ja annoskertojen määrä kirjataan. Ensimmäisen opioiditarpeen aika ja kokonaisopioidinkulutus ensimmäisten 24 tunnin aikana dokumentoidaan.

Postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV) arvioidaan neliportaisella asteikolla (1 = ei lainkaan; 2 = vain pahoinvointi; 3 = yksittäinen oksenteluepisodi tai jatkuva pahoinvointi; 4 = ≥2 oksenteluepisodia tai vakava yökkely). Potilaat, joiden PONV-pistemäärä on ≥2, saavat 4 mg laskimonsisäistä ondansetronia. Toistuvia annoksia annetaan tarvittaessa vähintään 4 tunnin välein. Ondansetronin kokonaiskulutus 24 tunnin aikana kirjataan.

Hemodynaamiset parametrit (verenpaine ja syke) kirjataan 0, 1, 3, 6, 12, 18 ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen. Quality of Recovery-15 (QoR-15) -kysely suoritetaan kahdesti: preoperatiivisesti odotusalueella leikkausaamuna ja 24 tuntia leikkauksen jälkeen. Potilaat täyttävät Quality of Recovery-15 (QoR-15) -kyselyn, itsearviointikyselyn, joka arvioi postoperatiivisen toipumisen laatua fyysisessä mukavuudessa, kivussa, itsenäisyydessä, psykologisessa tuessa ja tunnetilassa, sekä leikkausaamuna että 24 tuntia leikkauksen jälkeen. QoR-15-pisteet vaihtelevat 0:sta 150:een, ja korkeammat pisteet osoittavat parempaa toipumisen laatua. Demografiset ominaisuudet kirjataan preoperatiivisesti, ja postoperatiiviset tulokset, mukaan lukien ensimmäisen suun kautta tapahtuvan syömisen aika, ensimmäisen ilmakaasun/pakkaamisen aika ja ensimmäisen mobilisaation (avustamaton seisominen) aika dokumentoidaan.