Efecto Analgésico del Bloqueo del Plano del Transverso Abdominal y del Bloqueo del Plano Cuadro-Íliaco en Anestesia Espinal para Reparación de Hernia Inguinal Abierta (TAP OIP BLOCKS)

Objetivo: Se ha demostrado que el bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) proporciona analgesia postoperatoria efectiva en cirugías de hernia inguinal abierta. Sin embargo, aunque existen estudios que informan que el bloqueo del plano cuadro-ilíaco proporciona analgesia adecuada en la parte inferior del abdomen, no hay ningún estudio que investigue específicamente su uso en casos de reparación de hernia inguinal abierta. El objetivo de este estudio fue contribuir a la literatura determinando qué método es más efectivo para la analgesia postoperatoria después de la cirugía de hernia inguinal abierta y si reduce las complicaciones relacionadas con los opioides.

Introducción: La reparación de hernia inguinal abierta es un procedimiento quirúrgico común que puede realizarse bajo anestesia general o regional. Aunque se considera mínimamente invasiva, la reparación de hernia inguinal abierta puede causar dolor postoperatorio moderado a severo e incluso progresar a dolor crónico, lo que puede ser igualmente angustiante. El dolor incisional es el factor más importante que determina cuán pronto los pacientes pueden regresar al trabajo después de la cirugía. El dolor crónico postoperatorio, con una incidencia reportada que varía del 10%, es una de las principales complicaciones de la reparación quirúrgica de hernias. El dolor severo puede retrasar la deambulación postoperatoria, reducir la satisfacción del paciente y contribuir al desarrollo de dolor crónico; estas condiciones también están asociadas con un aumento de las complicaciones pulmonares y cardíacas. Además, un control inadecuado del dolor puede prolongar la estancia hospitalaria.

El dolor postoperatorio surge de múltiples causas. En la reparación de hernia inguinal abierta, el dolor predominante experimentado por los pacientes es una combinación de dolor visceral e incisional. El dolor postoperatorio es una complicación común que puede desencadenar una respuesta de estrés neuroendocrino caracterizada por una mayor secreción de hormonas pituitarias catabólicas e inmunosupresoras y la activación del sistema nervioso simpático. Se ha demostrado que el uso de anestesia y analgesia regional como parte de la analgesia multimodal reduce la respuesta de estrés neuroendocrino asociada con el dolor y el trauma quirúrgico. Por lo tanto, el manejo del dolor debe abordarse utilizando analgesia multimodal.

Para reducir el dolor postoperatorio después de la reparación de hernia inguinal, comúnmente se utilizan antiinflamatorios no esteroideos, paracetamol, opioides, anestésicos locales y varias técnicas de anestesia regional. Sin embargo, los opioides pueden causar efectos adversos como náuseas y vómitos postoperatorios, estreñimiento y depresión respiratoria. Las técnicas de analgesia multimodal se han implementado ampliamente en el manejo del dolor postoperatorio. Los bloqueos troncales, incluidos el bloqueo del plano transverso del abdomen (TAPB), el bloqueo del cuadrado lumbar (QLB), el bloqueo de la vaina del recto y el bloqueo de la hernia, juegan un papel importante en la analgesia multimodal.

La pared abdominal anterolateral está compuesta por los músculos recto abdominal, oblicuo externo, oblicuo interno y transverso del abdomen. El plano transverso del abdomen es un plano anatómico ubicado entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen y contiene los nervios toracolumbares (T6-L1). Las paredes abdominales anterior y lateral están inervadas por las ramas anteriores de los nervios toracoabdominales T7-T12 y L1. Por lo tanto, la inyección de anestésico local en el plano transverso del abdomen proporciona un bloqueo sensorial desde T7 hasta L1. El bloqueo TAP puede utilizarse como parte del régimen analgésico en diversas cirugías abdominales, incluyendo apendicectomía, reparación de hernia, laparotomía, procedimientos laparoscópicos, cesárea, histerectomía abdominal, piloromiotomía, cirugía mayor de la pared abdominal y formación de colostomía. En estudios previos, Okur, Avelina y colegas demostraron que el bloqueo TAP proporciona analgesia superior en pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal abierta.

El bloqueo del plano cuadro-ilíaco (QIPB), descrito por primera vez en 2024 por Tulgar et al., es una técnica de bloqueo novedosa destinada a proporcionar analgesia lumbosacra, abdominal y de cadera. El punto objetivo del QIPB se encuentra entre la cresta ilíaca interna y la superficie posterior del músculo cuadrado lumbar (QL). Se ha demostrado que su extensión anatómica involucra las superficies posterior y anterior del músculo QL, la fascia transversalis, los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico, subcostal y genitofemoral, así como el plexo lumbar. En series de casos posteriores de Atıcı, Güngör, Turan y colegas, se informó que el QIPB proporciona bloqueo abdominal superior e inferior, así como bloqueo lumbosacro y sensorial.

Materiales y Métodos:

Este estudio fue diseñado como un estudio observacional prospectivo, aleatorizado y doble ciego.

Se informará a los pacientes sobre el procedimiento a realizar y se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Los pacientes incluidos en el estudio serán asignados aleatoriamente al Grupo T (Bloqueo del Plano Transverso del Abdomen) o al Grupo Q (Bloqueo del Plano Cuadro-Ilíaco) según una tabla de aleatorización generada por computadora preparada por un investigador no involucrado en el estudio.

Para garantizar el cegamiento, a cada participante se le asignará un código aleatorio, y estos códigos se colocarán en sobres sellados. El anestesiólogo en el quirófano seleccionará el sobre sellado apropiado de un archivo, indicando el bloqueo a realizar para cada paciente aleatorizado.

Métodos: Se informará a los pacientes sobre el procedimiento a realizar, y se obtendrá el consentimiento informado por escrito de todos los participantes. Los pacientes incluidos en el estudio serán asignados aleatoriamente al Grupo T o al Grupo Q según una tabla de aleatorización generada por computadora preparada por un investigador no involucrado en el estudio. Para garantizar el cegamiento, a cada participante se le asignará un código aleatorio, y estos códigos se colocarán en sobres sellados. El anestesiólogo en el quirófano seleccionará el sobre sellado correspondiente que indica el bloqueo a realizar para cada paciente aleatorizado. El paciente, el cirujano y el personal responsable de la evaluación del dolor postoperatorio estarán cegados a la asignación de grupos.

Los pacientes serán llevados al quirófano o al área de bloqueo para la administración del bloqueo nervioso periférico. Se aplicará monitorización estándar de anestesia (presión arterial no invasiva, frecuencia cardíaca, electrocardiografía y oximetría de pulso) a todos los pacientes. Se establecerá acceso intravenoso utilizando un catéter de 20G. La premedicación consistirá en midazolam 0.07-0.15 mg/kg y fentanilo 0.5 µg/kg. Se administrará oxígeno suplementario a través de mascarilla facial. Todos los procedimientos de bloqueo se realizarán bajo condiciones estériles estándar.

Bloqueo del Plano Transverso del Abdomen (TAP): Con el paciente en posición supina, el sitio de inserción de la aguja se esterilizará con povidona yodada al 10%. Una sonda de ultrasonido lineal se cubrirá de manera estéril. Se utilizará una aguja de bloqueo nervioso periférico de 22-25G, 50-100 mm. La sonda de ultrasonido se colocará a nivel del ombligo a lo largo de la línea medioaxilar. Después de identificar las tres capas musculares abdominales, se visualizará el plano fascial entre los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen. La aguja se avanzará utilizando la técnica en plano (de medial a lateral o de lateral a medial). Se inyectará un total de 30 mL de bupivacaína al 0.25% en el plano fascial entre las capas musculares relevantes.

Bloqueo del Plano Cuadro-Ilíaco: Con el paciente en posición prona, el sitio de inserción de la aguja se esterilizará con povidona yodada al 10%, y la sonda de ultrasonido lineal se preparará de manera estéril. La sonda se posicionará para visualizar la apófisis espinosa de L3 en la línea media. Después de un ligero movimiento lateral, se identificará la apófisis transversa dentro del músculo erector de la columna. Cuando la sonda se rote sagitalmente y se mueva caudalmente, se visualizará la cresta ilíaca. Se identificarán los músculos erector de la columna, cuadrado lumbar y psoas mayor. La aguja se avanzará en plano de craneal a caudal. Después de la hidrodisección con 2 mL de solución salina normal, se inyectarán 30 mL de bupivacaína al 0.25%.

Después de completar el bloqueo periférico, los pacientes se colocarán en posición sentada para la anestesia espinal. El espacio intervertebral L4-L5 se identificará utilizando puntos de referencia anatómicos, y el sitio de inserción se esterilizará con povidona yodada al 10%. Bajo condiciones estériles, se insertará una aguja espinal de 25G en el espacio subaracnoideo. Después de confirmar el flujo claro de líquido cefalorraquídeo, se administrarán 12.5 mg de bupivacaína hiperbárica al 0.5% por vía intratecal durante un minuto. El bloqueo motor se evaluará utilizando la escala de Bromage (0 = sin parálisis; 1 = incapaz de levantar la pierna extendida; 2 = incapaz de flexionar la rodilla; 3 = parálisis completa). La cirugía comenzará cuando se alcance una puntuación de Bromage 3 y el bloqueo sensorial alcance el nivel del dermatoma T10.

Durante la reparación de hernia inguinal abierta, se registrarán los parámetros hemodinámicos intraoperatorios. Los pacientes con una puntuación de Aldrete >9 serán transferidos a la sala de recuperación, donde también se registrarán los parámetros hemodinámicos postoperatorios.

La evaluación del dolor postoperatorio será realizada por una enfermera de sala o un anestesiólogo cegado a la asignación de grupos utilizando la Escala de Calificación Numérica (NRS), una escala de 0-10 (0 = sin dolor, 10 = el peor dolor imaginable). Las puntuaciones NRS en reposo y durante el movimiento activo (transición de posición supina a sentada) se registrarán a las 0, 1, 3, 6, 12, 18 y 24 horas postoperatorias.

Para determinar el nivel dermatomal del bloqueo sensorial, se realizará la prueba de pinchazo con aguja entre los dermatomas T3 y L3 a las 2 y 24 horas postoperatorias. Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico se evaluarán a 3-5 cm lateral de la línea media y la línea medioaxilar utilizando una aguja estéril. Se utilizará una escala de tres puntos (0 = sin dolor, 1 = dolor disminuido, 2 = dolor normal), considerándose efectivas las puntuaciones de 0 o 1. La sensación en el hombro servirá como control.

Para la analgesia postoperatoria, todos los pacientes recibirán paracetamol intravenoso 1 g cada 8 horas y tramadol intravenoso mediante analgesia controlada por el paciente (PCA). El protocolo de PCA consistirá en dosis en bolo de 10 mg de tramadol (máximo 300 mg/día), un intervalo de bloqueo de 20 minutos y sin infusión basal. El consumo de tramadol se registrará a las 0-1, 1-12 y 12-24 horas, así como acumulativamente durante 24 horas.

Los pacientes con NRS ≥4 recibirán 25 µg de fentanilo intravenoso como analgesia de rescate, y se registrará el número de administraciones. Se documentará el tiempo hasta el primer requerimiento de opioide y el consumo total de opioides dentro de las primeras 24 horas.

Las náuseas y vómitos postoperatorios (PONV) se evaluarán utilizando una escala de cuatro puntos (1 = ninguno; 2 = solo náuseas; 3 = episodio único de vómitos o náuseas persistentes; 4 = ≥2 episodios de vómitos o arcadas severas). Los pacientes con puntuación PONV ≥2 recibirán 4 mg de ondansetrón intravenoso. Se administrarán dosis repetidas a intervalos de al menos 4 horas si es necesario. Se registrará el consumo total de ondansetrón dentro de 24 horas.

Los parámetros hemodinámicos (presión arterial y frecuencia cardíaca) se registrarán a las 0, 1, 3, 6, 12, 18 y 24 horas postoperatorias. El cuestionario Calidad de Recuperación-15 (QoR-15) se administrará dos veces: preoperatoriamente en el área de espera la mañana de la cirugía y a las 24 horas postoperatorias. Los pacientes completarán el cuestionario Calidad de Recuperación-15 (QoR-15), una encuesta de autoevaluación que evalúa la calidad de la recuperación postoperatoria en áreas como comodidad física, dolor, independencia, apoyo psicológico y estado emocional, tanto la mañana de la cirugía como 24 horas después de la cirugía. Las puntuaciones QoR-15 oscilan entre 0 y 150, con puntuaciones más altas que indican una mejor calidad de recuperación. Las características demográficas se registrarán preoperatoriamente, y los resultados postoperatorios, incluidos el tiempo hasta la primera ingesta oral, el tiempo hasta la primera flatulencia/defecación y el tiempo hasta la primera movilización (de pie sin ayuda), se documentarán.