Analgetische Wirkung von Transversus-Abdominis-Ebenenblock und Quadro-Iliacal-Ebenenblock bei Spinalanästhesie für offene Leistenbruchreparatur (TAP OIP BLOCKS)

Ziel: Es wurde gezeigt, dass der Transversus-abdominis-Ebenen-Block (TAP-Block) eine wirksame postoperative Analgesie bei offenen Leistenhernienoperationen bietet. Es gibt jedoch keine Studie, die speziell dessen Einsatz bei offenen Leistenhernienreparaturen untersucht, obwohl Studien berichten, dass der Quadro-Iliakal-Ebenen-Block eine ausreichende Analgesie im Unterbauch bietet. Das Ziel dieser Studie war es, zur Literatur beizutragen, indem bestimmt wird, welche Methode für die postoperative Analgesie nach offener Leistenhernienchirurgie wirksamer ist und ob sie opioidbedingte Komplikationen reduziert.

Einleitung Die offene Leistenhernienreparatur ist ein häufiger chirurgischer Eingriff, der unter Allgemein- oder Regionalanästhesie durchgeführt werden kann. Obwohl als minimalinvasiv angesehen, kann die offene Leistenhernienreparatur mäßige bis starke postoperative Schmerzen verursachen und sogar zu chronischen Schmerzen fortschreiten, die ebenso belastend sein können. Inzisionsschmerzen sind der wichtigste Faktor, der bestimmt, wie schnell Patienten nach der Operation zur Arbeit zurückkehren können. Postoperative chronische Schmerzen mit einer berichteten Inzidenz von etwa 10 % sind eine der Hauptkomplikationen der chirurgischen Hernienreparatur. Starke Schmerzen können die postoperative Mobilisation verzögern, die Patientenzufriedenheit verringern und zur Entwicklung chronischer Schmerzen beitragen; diese Zustände sind auch mit erhöhten pulmonalen und kardialen Komplikationen verbunden. Darüber hinaus kann eine unzureichende Schmerzkontrolle den Krankenhausaufenthalt verlängern.

Postoperative Schmerzen entstehen aus mehreren Ursachen. Bei der offenen Leistenhernienreparatur sind die vorherrschenden Schmerzen, die Patienten erfahren, eine Kombination aus viszeralen und Inzisionsschmerzen. Postoperative Schmerzen sind eine häufige Komplikation, die eine neuroendokrine Stressreaktion auslösen kann, die durch eine erhöhte Sekretion kataboler und immunsuppressiver Hypophysenhormone und die Aktivierung des sympathischen Nervensystems gekennzeichnet ist. Der Einsatz von Regionalanästhesie und -analgesie als Teil der multimodalen Analgesie hat sich gezeigt, um die neuroendokrine Stressreaktion im Zusammenhang mit Schmerz und chirurgischem Trauma zu reduzieren. Daher sollte die Schmerzbehandlung mit multimodaler Analgesie angegangen werden.

Um postoperative Schmerzen nach Leistenhernienreparatur zu reduzieren, werden häufig nichtsteroidale Antirheumatika, Paracetamol, Opioide, Lokalanästhetika und verschiedene Regionalanästhesietechniken eingesetzt. Opioide können jedoch Nebenwirkungen wie postoperative Übelkeit und Erbrechen, Verstopfung und Atemdepression verursachen. Multimodale Analgesietechniken sind weit verbreitet in der postoperativen Schmerzbehandlung implementiert. Rumpfblockaden – einschließlich des Transversus-abdominis-Ebenen-Blocks (TAPB), Quadratus-lumborum-Blocks (QLB), Rektusscheidenblocks und Hernienblocks – spielen eine wichtige Rolle in der multimodalen Analgesie.

Die anterolaterale Bauchwand besteht aus dem Musculus rectus abdominis, Musculus obliquus externus abdominis, Musculus obliquus internus abdominis und Musculus transversus abdominis. Die Transversus-abdominis-Ebene ist eine anatomische Ebene zwischen dem Musculus obliquus internus abdominis und dem Musculus transversus abdominis und enthält die thorakolumbalen Nerven (T6-L1). Die vordere und seitliche Bauchwand werden von den vorderen Ästen der thorakoabdominalen Nerven T7-T12 und L1 innerviert. Daher bietet die Injektion von Lokalanästhetikum in die Transversus-abdominis-Ebene eine sensorische Blockade von T7 bis L1. Der TAP-Block kann als Teil des Analgesieschemas bei verschiedenen Bauchoperationen eingesetzt werden, einschließlich Appendektomie, Hernienreparatur, Laparotomie, laparoskopischen Eingriffen, Kaiserschnitt, abdominaler Hysterektomie, Pyloromyotomie, größerer Bauchwandchirurgie und Kolostomiebildung. In früheren Studien zeigten Okur, Avelina und Kollegen, dass der TAP-Block eine überlegene Analgesie bei Patienten bietet, die sich einer offenen Leistenhernienreparatur unterziehen.

Der Quadro-Iliakal-Ebenen-Block (QIPB), erstmals 2024 von Tulgar et al. beschrieben, ist eine neuartige Blocktechnik, die lumbosakrale, abdominale und Hüftanalgesie bieten soll. Der Zielpunkt des QIPB liegt zwischen der inneren Iliakalkante und der hinteren Oberfläche des Musculus quadratus lumborum (QL). Seine anatomische Ausbreitung hat sich gezeigt, um die hintere und vordere Oberfläche des QL-Muskels, die Fascia transversalis, die Nerven ilioinguinalis, iliohypogastricus, subcostalis und genitofemoralis sowie den Plexus lumbalis einzubeziehen. In nachfolgenden Fallserien von Atıcı, Güngör, Turan und Kollegen wurde berichtet, dass QIPB sowohl obere als auch untere abdominale Blockade sowie lumbosakrale und sensorische Blockade bietet.

Materialien und Methoden:

Diese Studie wurde als prospektive, randomisierte, doppelblinde Beobachtungsstudie konzipiert.

Patienten werden über den durchzuführenden Eingriff informiert und von allen Teilnehmern wird eine schriftliche Einwilligungserklärung eingeholt. Patienten, die in die Studie eingeschlossen werden, werden gemäß einer computergenerierten Randomisierungstabelle, die von einem nicht an der Studie beteiligten Forscher erstellt wurde, entweder Gruppe T (Transversus-Abdominis-Ebenen-Block) oder Gruppe Q (Quadro-Iliakal-Ebenen-Block) zufällig zugewiesen.

Um die Verblindung zu gewährleisten, erhält jeder Teilnehmer einen zufälligen Code, und diese Codes werden in versiegelten Umschlägen platziert. Der Anästhesist im Operationssaal wählt den entsprechenden versiegelten Umschlag aus einer Datei, der den für jeden randomisierten Patienten durchzuführenden Block angibt.

Methoden Patienten werden über den durchzuführenden Eingriff informiert, und von allen Teilnehmern wird eine schriftliche Einwilligungserklärung eingeholt. Patienten, die in die Studie eingeschlossen werden, werden gemäß einer computergenerierten Randomisierungstabelle, die von einem nicht an der Studie beteiligten Forscher erstellt wurde, zufällig Gruppe T oder Gruppe Q zugewiesen. Um die Verblindung zu gewährleisten, erhält jeder Teilnehmer einen zufälligen Code, und diese Codes werden in versiegelten Umschlägen platziert. Der Anästhesist im Operationssaal wählt den entsprechenden versiegelten Umschlag, der den für jeden randomisierten Patienten durchzuführenden Block angibt. Der Patient, der Chirurg und das Personal, das für die postoperative Schmerzbeurteilung verantwortlich ist, sind gegenüber der Gruppenzuweisung verblindet.

Patienten werden in den Operationssaal oder Blockbereich zur Verabreichung peripherer Nervenblockaden gebracht. Bei allen Patienten wird ein Standardanästhesiemonitoring (nichtinvasive arterielle Blutdruckmessung, Herzfrequenz, Elektrokardiographie und Pulsoximetrie) angewendet. Ein intravenöser Zugang wird mit einem 20G-Katheter etabliert. Die Prämedikation besteht aus Midazolam 0,07-0,15 mg/kg und Fentanyl 0,5 µg/kg. Ergänzender Sauerstoff wird über eine Gesichtsmaske verabreicht. Alle Blockverfahren werden unter standardisierten sterilen Bedingungen durchgeführt.

Transversus-Abdominis-Ebenen-(TAP)-Block Bei dem Patienten in Rückenlage wird die Nadeleinstichstelle mit 10%igem Povidon-Iod desinfiziert. Eine lineare Ultraschallsonde wird steril abgedeckt. Eine 22-25G, 50-100 mm periphere Nervenblocknadel wird verwendet. Die Ultraschallsonde wird auf Höhe des Nabels entlang der mittleren Axillarlinie platziert. Nach Identifizierung der drei Bauchmuskelschichten wird die Faszie zwischen dem Musculus obliquus internus abdominis und dem Musculus transversus abdominis visualisiert. Die Nadel wird mit der In-plane-Technik (medial-lateral oder lateral-medial) vorgeschoben. Insgesamt 30 ml 0,25%iges Bupivacain werden in die Faszie zwischen den relevanten Muskelschichten injiziert.

Quadro-Iliakal-Ebenen-Block Bei dem Patienten in Bauchlage wird die Nadeleinstichstelle mit 10%igem Povidon-Iod desinfiziert, und die lineare Ultraschallsonde wird steril vorbereitet. Die Sonde wird positioniert, um den Dornfortsatz L3 in der Mittellinie zu visualisieren. Nach leichter lateraler Bewegung wird der Querfortsatz innerhalb des Musculus erector spinae identifiziert. Wenn die Sonde sagittal gedreht und kaudal bewegt wird, wird die Iliakalkante visualisiert. Die Muskeln erector spinae, quadratus lumborum und psoas major werden identifiziert. Die Nadel wird in-plane von kranial nach kaudal vorgeschoben. Nach Hydrodissektion mit 2 ml physiologischer Kochsalzlösung werden 30 ml 0,25%iges Bupivacain injiziert.

Nach Abschluss des peripheren Blocks werden Patienten für die Spinalanästhesie in sitzende Position gebracht. Der L4-L5-Zwischenwirbelraum wird mit anatomischen Landmarken identifiziert, und die Einstichstelle wird mit 10%igem Povidon-Iod desinfiziert. Unter sterilen Bedingungen wird eine 25G-Spinalnadel in den Subarachnoidalraum eingeführt. Nach Bestätigung des klaren Liquorflusses werden 12,5 mg 0,5%iges hyperbares Bupivacain intrathekal über eine Minute verabreicht. Die motorische Blockade wird mit der Bromage-Skala bewertet (0 = keine Lähmung; 1 = kann gestrecktes Bein nicht anheben; 2 = kann Knie nicht beugen; 3 = vollständige Lähmung). Die Operation beginnt, wenn Bromage-Score 3 erreicht ist und die sensorische Blockade das Dermatomniveau T10 erreicht.

Während der offenen Leistenhernienreparatur werden intraoperative hämodynamische Parameter aufgezeichnet. Patienten mit einem Aldrete-Score >9 werden in den Aufwachraum verlegt, wo auch postoperative hämodynamische Parameter aufgezeichnet werden.

Die postoperative Schmerzbeurteilung wird von einer Stationsschwester oder einem Anästhesisten, der gegenüber der Gruppenzuweisung verblindet ist, mit der Numerischen Rating-Skala (NRS), einer 0-10-Skala (0 = keine Schmerzen, 10 = schlimmste vorstellbare Schmerzen), durchgeführt. NRS-Werte in Ruhe und während aktiver Bewegung (Übergang von Rückenlage in Sitzposition) werden postoperativ nach 0, 1, 3, 6, 12, 18 und 24 Stunden aufgezeichnet.

Um das dermatomale Niveau der sensorischen Blockade zu bestimmen, wird ein Nadelstichtest zwischen den Dermatomen T3 und L3 zu postoperativen Stunden 2 und 24 durchgeführt. Die Nerven ilioinguinalis und iliohypogastricus werden 3-5 cm lateral der Mittellinie und mittleren Axillarlinie mit einer sterilen Nadel bewertet. Eine Drei-Punkte-Skala wird verwendet (0 = keine Schmerzen, 1 = verminderte Schmerzen, 2 = normale Schmerzen), wobei Scores von 0 oder 1 als wirksam gelten. Die Empfindung an der Schulter dient als Kontrolle.

Für die postoperative Analgesie erhalten alle Patienten intravenös Paracetamol 1 g alle 8 Stunden und intravenös Tramadol über patientenkontrollierte Analgesie (PCA). Das PCA-Protokoll besteht aus 10 mg Tramadol-Bolusdosen (maximal 300 mg/Tag), einem 20-minütigen Sperrintervall und keiner Basalinfusion. Der Tramadolverbrauch wird nach 0-1, 1-12 und 12-24 Stunden sowie kumulativ über 24 Stunden aufgezeichnet.

Patienten mit NRS ≥4 erhalten 25 µg intravenöses Fentanyl als Rettungsanalgesie, und die Anzahl der Verabreichungen wird aufgezeichnet. Die Zeit bis zum ersten Opioidbedarf und der gesamte Opioidverbrauch innerhalb der ersten 24 Stunden werden dokumentiert.

Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) werden mit einer Vier-Punkte-Skala bewertet (1 = keine; 2 = nur Übelkeit; 3 = einzelnes Erbrechen oder anhaltende Übelkeit; 4 = ≥2 Erbrechen oder schweres Würgen). Patienten mit PONV-Score ≥2 erhalten 4 mg intravenöses Ondansetron. Wiederholungsdosen werden bei Bedarf in Abständen von mindestens 4 Stunden verabreicht. Der gesamte Ondansetronverbrauch innerhalb von 24 Stunden wird aufgezeichnet.

Hämodynamische Parameter (Blutdruck und Herzfrequenz) werden postoperativ nach 0, 1, 3, 6, 12, 18 und 24 Stunden aufgezeichnet. Der Quality of Recovery-15 (QoR-15)-Fragebogen wird zweimal durchgeführt: präoperativ im Wartebereich am Morgen der Operation und 24 Stunden postoperativ. Patienten füllen den Quality of Recovery-15 (QoR-15)-Fragebogen, eine Selbsteinschätzungsumfrage, die die Qualität der postoperativen Genesung in Bereichen wie körperlichem Komfort, Schmerzen, Unabhängigkeit, psychologischer Unterstützung und emotionalem Zustand bewertet, sowohl am Morgen der Operation als auch 24 Stunden nach der Operation. QoR-15-Scores reichen von 0 bis 150, wobei höhere Scores eine bessere Genesungsqualität anzeigen. Demografische Merkmale werden präoperativ aufgezeichnet, und postoperative Ergebnisse einschließlich Zeit bis zur ersten oralen Aufnahme, Zeit bis zum ersten Flatus/Defäkation und Zeit bis zur ersten Mobilisation (ununterstütztes Stehen) werden dokumentiert.