Analgetisk effekt af Transversus Abdominis Plan Blok og Quadro-Iliac Plan Blok i spinalanæstesi ved åben lyskebroksoperation (TAP OIP BLOCKS)

Formål: Transversus abdominis plane (TAP)-blokade har vist sig at give effektiv postoperativ analgetik i forbindelse med åbne lyskebroksoperationer. Dog, selvom der er studier, der rapporterer, at quadro-iliac plane-blokaden giver tilstrækkelig analgetik i nedre abdomen, er der intet studie, der specifikt undersøger dens anvendelse i tilfælde af åben lyskebroksreparation. Formålet med dette studie var at bidrage til litteraturen ved at fastslå, hvilken metode der er mest effektiv til postoperativ analgetik efter åben lyskebrokskirurgi og om den reducerer opioidrelaterede komplikationer.

Introduktion Åben lyskebroksreparation er en almindelig kirurgisk procedure, der kan udføres under generel eller regional anæstesi. Selvom det betragtes som minimalt invasivt, kan åben lyskebroksreparation forårsage moderat til svær postoperativ smerte og kan endda udvikle sig til kronisk smerte, hvilket kan være lige så belastende. Incisionssmerte er den vigtigste faktor, der bestemmer, hvor hurtigt patienterne kan vende tilbage til arbejde efter operationen. Postoperativ kronisk smerte, med en rapporteret forekomst på mellem 10 %, er en af de største komplikationer ved kirurgisk lyskebroksreparation. Svær smerte kan forsinke postoperativ mobilisering, reducere patienttilfredshed og bidrage til udviklingen af kronisk smerte; disse tilstande er også forbundet med øgede pulmonale og kardiale komplikationer. Desuden kan utilstrækkelig smertelindring forlænge hospitalsopholdet.

Postoperativ smerte opstår fra flere årsager. Ved åben lyskebroksreparation er den dominerende smerte, som patienterne oplever, en kombination af viscerale og incisionssmerter. Postoperativ smerte er en almindelig komplikation, der kan udløse en neuroendokrin stressrespons, der er karakteriseret ved øget udskillelse af katabole og immunsuppressive hypofysehormoner samt aktivering af det sympatiske nervesystem. Anvendelsen af regional anæstesi og analgetik som del af multimodal analgetik har vist sig at reducere den neuroendokrine stressrespons forbundet med smerte og kirurgisk traume. Derfor bør smertelindring tilgås ved hjælp af multimodal analgetik.

For at reducere postoperativ smerte efter lyskebroksreparation anvendes almindeligvis ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler, paracetamol, opioider, lokalanæstetika og forskellige regionale anæstesiteknikker. Dog kan opioider forårsage bivirkninger som postoperativ kvalme og opkastning, forstoppelse og respirationsdepression. Multimodale analgetikteknikker er blevet bredt implementeret i postoperativ smertelindring. Trunkale blokader – inklusive transversus abdominis plane-blokaden (TAPB), quadratus lumborum-blokaden (QLB), rectus sheath-blokaden og hernia-blokaden – spiller en vigtig rolle i multimodal analgetik.

Den anterolaterale abdominalvæg består af rectus abdominis-, external oblique-, internal oblique- og transversus abdominis-musklerne. Transversus abdominis-planet er et anatomisk plan placeret mellem internal oblique- og transversus abdominis-musklerne og indeholder thoracolumbale nerver (T6-L1). Den anteriore og laterale abdominalvæg innerveres af de anteriore grene af T7-T12 og L1 thoracoabdominale nerver. Derfor giver injektion af lokalanæstetikum i transversus abdominis-planet sensorisk blokade fra T7 til L1. TAP-blokaden kan anvendes som del af analgetikaregimet i forskellige abdominale operationer, herunder appendektomi, lyskebroksreparation, laparotomi, laparoskopiske procedurer, kejsersnit, abdominal hysterektomi, pyloromyotomi, større abdominalvægskirurgi og kolostomidannelse. I tidligere studier har Okur, Avelina og kolleger påvist, at TAP-blokaden giver overlegen analgetik hos patienter, der gennemgår åben lyskebroksreparation.

Quadro-iliac plane-blokaden (QIPB), først beskrevet i 2024 af Tulgar et al., er en ny blokeringsteknik, der er beregnet til at give lumbosakral, abdominal og hofteanalgetik. Målet for QIPB ligger mellem den indre iliac crest og den posteriore overflade af quadratus lumborum (QL)-musklen. Dens anatomiske spredning har vist sig at involvere den posteriore og anteriore overflade af QL-musklen, transversalis fascie, ilioinguinal-, iliohypogastric-, subcostal- og genitofemorale nerver samt lumbalpleksus. I efterfølgende caseserier af Atıcı, Güngör, Turan og kolleger blev QIPB rapporteret at give både øvre og nedre abdominal blokade samt lumbosakral og sensorisk blokade.

Materialer og Metoder:

Dette studie blev designet som et prospektivt, randomiseret, dobbeltblindt observationsstudie.

Patienter vil blive informeret om den procedure, der skal udføres, og skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet fra alle deltagere. Patienter inkluderet i studiet vil blive tilfældigt tildelt enten Gruppe T (Transversus Abdominis Plane Blokade) eller Gruppe Q (Quadro-Iliac Plane Blokade) i henhold til en computer-genereret randomiseringstabel udarbejdet af en forsker, der ikke er involveret i studiet.

For at sikre blinding vil hver deltager blive tildelt en tilfældig kode, og disse koder vil blive placeret i forseglede kuverter. Anæstesiologen i operationsstuen vil vælge den passende forseglede kuvert fra en fil, der angiver den blokering, der skal udføres for hver randomiseret patient.

Metoder Patienter vil blive informeret om den procedure, der skal udføres, og skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet fra alle deltagere. Patienter inkluderet i studiet vil blive tilfældigt tildelt Gruppe T eller Gruppe Q i henhold til en computer-genereret randomiseringstabel udarbejdet af en forsker, der ikke er involveret i studiet. For at sikre blinding vil hver deltager blive tildelt en tilfældig kode, og disse koder vil blive placeret i forseglede kuverter. Anæstesiologen i operationsstuen vil vælge den tilsvarende forseglede kuvert, der angiver den blokering, der skal udføres for hver randomiseret patient. Patient, kirurg og personale ansvarlig for postoperativ smertevurdering vil være blindet for gruppetildeling.

Patienter vil blive bragt til operationsstuen eller blokeringsområdet for administration af perifer nerveblokade. Standard anæstesimonitorering (ikke-invasiv arteriel blodtryksmåling, hjertefrekvens, elektrokardiografi og pulsoximetri) vil blive anvendt på alle patienter. Intravenøs adgang vil blive etableret ved hjælp af en 20G kateter. Premedicinering vil bestå af midazolam 0,07-0,15 mg/kg og fentanyl 0,5 µg/kg. Supplerende ilt vil blive administreret via ansigtsmaske. Alle blokeringsprocedurer vil blive udført under standard sterile forhold.

Transversus Abdominis Plane (TAP) Blokade Med patienten i ryglægende stilling vil nåleindstiksstedet blive steriliseret med 10 % povidon-jod. En lineær ultralydssonde vil blive dækket på en steril måde. En 22-25G, 50-100 mm perifer nerveblokadenåle vil blive anvendt. Ultralydssonden vil blive placeret på niveau med navlen langs midaxillærlinjen. Efter identifikation af de tre abdominale muskellag vil det fasciale plan mellem internal oblique- og transversus abdominis-musklerne blive visualiseret. Nålen vil blive ført frem ved hjælp af in-plane-teknikken (medial-til-lateral eller lateral-til-medial). I alt 30 mL 0,25 % bupivacain vil blive injiceret i det fasciale plan mellem de relevante muskellag.

Quadro-Iliac Plane Blokade Med patienten i buklægende stilling vil nåleindstiksstedet blive steriliseret med 10 % povidon-jod, og den lineære ultralydssonde vil blive forberedt på en steril måde. Sonden vil blive positioneret for at visualisere L3 spinøs process ved midtlinjen. Efter let lateral bevægelse vil den transversale proces indenfor erector spinae-musklen blive identificeret. Når sonden roteres sagitalt og flyttes kaudalt, vil iliac crest blive visualiseret. Erector spinae-, quadratus lumborum- og psoas major-musklerne vil blive identificeret. Nålen vil blive ført frem in-plane fra kranial til kaudal. Efter hydrodissektion med 2 mL normalt saltvand vil 30 mL 0,25 % bupivacain blive injiceret.

Efter afslutning af den perifere blokade vil patienterne blive positioneret sidende til spinal anæstesi. L4-L5 intervertebralrummet vil blive identificeret ved hjælp af anatomiske landemærker, og indstiksstedet vil blive steriliseret med 10 % povidon-jod. Under sterile forhold vil en 25G spinalnål blive indsat i subarachnoidalrummet. Efter bekræftelse af klar cerebrospinalvæskestrøm vil 12,5 mg 0,5 % hyperbar bupivacain blive administreret intratekalt over et minut. Motorblokade vil blive vurderet ved hjælp af Bromage-skalaen (0 = ingen paralysering; 1 = ude af stand til at løfte det strakte ben; 2 = ude af stand til at bøje knæet; 3 = fuldstændig paralysering). Kirurgi vil påbegyndes, når Bromage-score 3 er opnået og sensorisk blokade når T10 dermatomniveau.

Under åben lyskebroksreparation vil intraoperative hemodynamiske parametre blive registreret. Patienter med en Aldrete-score >9 vil blive overført til opvågningsrummet, hvor postoperative hemodynamiske parametre også vil blive registreret.

Postoperativ smertevurdering vil blive udført af en afdelingssygeplejerske eller anæstesiolog blindet for gruppetildeling ved hjælp af Numeric Rating Scale (NRS), en 0-10 skala (0 = ingen smerte, 10 = værste tænkelige smerte). NRS-scorer i hvile og under aktiv bevægelse (overgang fra ryglægende til sidende stilling) vil blive registreret ved 0, 1, 3, 6, 12, 18 og 24 timer postoperativt.

For at bestemme dermatomalt niveau af sensorisk blokade vil priktest blive udført mellem T3 og L3 dermatomer ved postoperative timer 2 og 24. Ilioinguinal- og iliohypogastric-nerverne vil blive vurderet 3-5 cm lateral til midtlinjen og midaxillærlinjen ved hjælp af en steril nål. En trepunkts skala vil blive anvendt (0 = ingen smerte, 1 = reduceret smerte, 2 = normal smerte), hvor scores på 0 eller 1 betragtes som effektive. Fornemmelse ved skulderen vil tjene som kontrol.

Til postoperativ analgetik vil alle patienter modtage intravenøs paracetamol 1 g hver 8. time og intravenøs tramadol via patientstyret analgetik (PCA). PCA-protokollen vil bestå af 10 mg tramadol bolus-doser (maksimum 300 mg/dag), et 20-minutters låseinterval og ingen basal infusion. Tramadol-forbrug vil blive registreret ved 0-1, 1-12 og 12-24 timer samt kumulativt over 24 timer.

Patienter med NRS ≥4 vil modtage 25 µg intravenøs fentanyl som redningsanalgetik, og antallet af administrationer vil blive registreret. Tid til første opioidbehov og totalt opioidforbrug inden for de første 24 timer vil blive dokumenteret.

Postoperativ kvalme og opkastning (PONV) vil blive vurderet ved hjælp af en firepunkts skala (1 = ingen; 2 = kun kvalme; 3 = enkelt episode af opkastning eller vedvarende kvalme; 4 = ≥2 episoder af opkastning eller alvorlig opkastningsfornemmelse). Patienter med PONV-score ≥2 vil modtage 4 mg intravenøs ondansetron. Gentagne doser vil blive administreret med intervaller på mindst 4 timer, hvis nødvendigt. Totalt ondansetron-forbrug inden for 24 timer vil blive registreret.

Hemodynamiske parametre (blodtryk og hjertefrekvens) vil blive registreret ved 0, 1, 3, 6, 12, 18 og 24 timer postoperativt. Quality of Recovery-15 (QoR-15) spørgeskemaet vil blive administreret to gange: præoperativt i venterummet på operationsdagen og 24 timer postoperativt. Patienter vil udfylde Quality of Recovery-15 (QoR-15) spørgeskemaet, en selvrapporteringsundersøgelse, der evaluerer kvaliteten af postoperativ genopretning på områder som fysisk komfort, smerte, uafhængighed, psykologisk støtte og følelsesmæssig tilstand, både på operationsdagen og 24 timer efter operationen. QoR-15-scorer spænder fra 0 til 150, hvor højere scorer indikerer bedre genopretningskvalitet. Demografiske karakteristika vil blive registreret præoperativt, og postoperative resultater inklusive tid til første oral indtagelse, tid til første flatus/defækation og tid til første mobilisering (uassisteret stående) vil blive dokumenteret.