Analgetisch effect van Transversus Abdominis Plan Block en Quadro-İliac Plan Block bij spinale anesthesie voor open liesbreukherstel (TAP OIP BLOCKS)

Doel: Het transversus abdominis vlak (TAP)-blok is aangetoond effectieve postoperatieve analgesie te bieden bij open liesbreukoperaties. Echter, hoewel er studies zijn die melden dat het quadro-iliacale vlakblok adequate analgesie in de onderbuik biedt, is er geen studie die specifiek het gebruik ervan in open liesbreukherstelgevallen onderzoekt. Het doel van deze studie was om bij te dragen aan de literatuur door te bepalen welke methode effectiever is voor postoperatieve analgesie na open liesbreukoperaties en of het opioïd-gerelateerde complicaties vermindert.

Inleiding Open liesbreukherstel is een veelvoorkomende chirurgische ingreep die kan worden uitgevoerd onder algemene of regionale anesthesie. Hoewel beschouwd als minimaal invasief, kan open liesbreukherstel matige tot ernstige postoperatieve pijn veroorzaken en kan zelfs overgaan in chronische pijn, wat evenzeer belastend kan zijn. Incisiepijn is de belangrijkste factor die bepaalt hoe snel patiënten na de operatie weer aan het werk kunnen. Postoperatieve chronische pijn, met een gerapporteerde incidentie van % 10, is een van de belangrijkste complicaties van chirurgisch liesbreukherstel. Ernstige pijn kan postoperatieve mobilisatie vertragen, de patiënttevredenheid verminderen en bijdragen aan de ontwikkeling van chronische pijn; deze aandoeningen zijn ook geassocieerd met verhoogde pulmonale en cardiale complicaties. Bovendien kan onvoldoende pijncontrole het ziekenhuisverblijf verlengen.

Postoperatieve pijn ontstaat door meerdere oorzaken. Bij open liesbreukherstel is de overheersende pijn die patiënten ervaren een combinatie van viscerale en incisiepijn. Postoperatieve pijn is een veelvoorkomende complicatie die een neuro-endocriene stressrespons kan veroorzaken, gekenmerkt door verhoogde secretie van katabole en immunosuppressieve hypofysehormonen en activatie van het sympathische zenuwstelsel. Het gebruik van regionale anesthesie en analgesie als onderdeel van multimodale analgesie is aangetoond de neuro-endocriene stressrespons geassocieerd met pijn en chirurgisch trauma te verminderen. Daarom moet pijnbeheer worden benaderd met multimodale analgesie.

Om postoperatieve pijn na liesbreukherstel te verminderen, worden niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen, paracetamol, opioïden, lokale anesthetica en verschillende regionale anesthesietechnieken vaak gebruikt. Echter, opioïden kunnen bijwerkingen veroorzaken zoals postoperatieve misselijkheid en braken, constipatie en respiratoire depressie. Multimodale analgesietechnieken zijn wijdverspreid geïmplementeerd in postoperatieve pijnbehandeling. Truncal blokkades, waaronder het transversus abdominis vlakblok (TAPB), quadratus lumborum blok (QLB), rectus sheath blok en hernia blok, spelen een belangrijke rol in multimodale analgesie.

De anterolaterale buikwand bestaat uit de rectus abdominis, externe schuine, interne schuine en transversus abdominis spieren. Het transversus abdominis vlak is een anatomisch vlak gelegen tussen de interne schuine en transversus abdominis spieren en bevat de thoracolumbale zenuwen (T6-L1). De voor- en zijwanden van de buik worden geïnnerveerd door de voorste takken van de T7-T12 en L1 thoracoabdominale zenuwen. Daarom zorgt injectie van lokaal anestheticum in het transversus abdominis vlak voor sensorische blokkade van T7 tot L1. Het TAP-blok kan worden gebruikt als onderdeel van het analgesieregime bij verschillende buikoperaties, waaronder appendectomie, herniaherstel, laparotomie, laparoscopische ingrepen, keizersnede, abdominale hysterectomie, pyloromyotomie, grote buikwandchirurgie en colostoma-aanleg. In eerdere studies toonden Okur, Avelina en collega's aan dat het TAP-blok superieure analgesie biedt bij patiënten die open liesbreukherstel ondergaan.

Het quadro-iliacale vlakblok (QIPB), voor het eerst beschreven in 2024 door Tulgar et al., is een nieuwe bloktechniek bedoeld om lumbosacrale, abdominale en heupanalgesie te bieden. Het doelpunt van het QIPB ligt tussen de interne iliacale kam en het achterste oppervlak van de quadratus lumborum (QL) spier. De anatomische verspreiding ervan is aangetoond te omvatten de achter- en voorzijde van de QL-spier, de transversalis fascia, de ilioinguinale, iliohypogastrische, subcostale en genitofemorale zenuwen, evenals de lumbale plexus. In latere casusreeksen door Atıcı, Güngör, Turan en collega's werd gerapporteerd dat QIPB zowel boven- als onderbuikblokkade, evenals lumbosacrale en sensorische blokkade bood.

Materialen en Methoden:

Deze studie werd ontworpen als een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde observationele studie.

Patiënten zullen worden geïnformeerd over de uit te voeren procedure en schriftelijk geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle deelnemers. Patiënten opgenomen in de studie zullen willekeurig worden toegewezen aan Groep T (Transversus Abdominis Vlak Blok) of Groep Q (Quadro-Iliacaal Vlak Blok) volgens een door een niet-betrokken onderzoeker voorbereide computergeneratie randomisatietabel.

Om blindering te waarborgen, krijgt elke deelnemer een willekeurige code toegewezen, en deze codes worden in verzegelde enveloppen geplaatst. De anesthesioloog in de operatiekamer zal de juiste verzegelde envelop selecteren uit een bestand, die het uit te voeren blok voor elke gerandomiseerde patiënt aangeeft.

Methoden Patiënten zullen worden geïnformeerd over de uit te voeren procedure, en schriftelijk geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van alle deelnemers. Patiënten opgenomen in de studie zullen willekeurig worden toegewezen aan Groep T of Groep Q volgens een door een niet-betrokken onderzoeker voorbereide computergeneratie randomisatietabel. Om blindering te waarborgen, krijgt elke deelnemer een willekeurige code toegewezen, en deze codes worden in verzegelde enveloppen geplaatst. De anesthesioloog in de operatiekamer zal de overeenkomstige verzegelde envelop selecteren die het uit te voeren blok voor elke gerandomiseerde patiënt aangeeft. De patiënt, chirurg en personeel verantwoordelijk voor postoperatieve pijnbeoordeling zullen geblindeerd zijn voor groepsallocatie.

Patiënten zullen naar de operatiekamer of blokgebied worden gebracht voor toediening van perifere zenuwblokkade. Standaard anesthesiemonitoring (niet-invasieve arteriële bloeddruk, hartslag, elektrocardiografie en pulsoximetrie) wordt toegepast op alle patiënten. Intraveneuze toegang wordt gevestigd met een 20G katheter. Premedicatie bestaat uit midazolam 0,07-0,15 mg/kg en fentanyl 0,5 µg/kg. Aanvullende zuurstof wordt toegediend via gezichtsmasker. Alle blokprocedures worden uitgevoerd onder standaard steriele omstandigheden.

Transversus Abdominis Vlak (TAP) Blok Met de patiënt in rugligging wordt de naaldinbrengplaats gesteriliseerd met 10% povidon-jood. Een lineaire ultrasone probe wordt steriel afgedekt. Een 22-25G, 50-100 mm perifere zenuwbloknaald wordt gebruikt. De ultrasone probe wordt geplaatst op het niveau van de navel langs de mid-axillaire lijn. Na identificatie van de drie buikspierlagen wordt het fasciale vlak tussen de interne schuine en transversus abdominis spieren gevisualiseerd. De naald wordt geavanceerd met de in-plane techniek (mediaal-naar-lateraal of lateraal-naar-mediaal). In totaal wordt 30 mL 0,25% bupivacaine geïnjecteerd in het fasciale vlak tussen de relevante spierlagen.

Quadro-Iliacaal Vlak Blok Met de patiënt in buikligging wordt de naaldinbrengplaats gesteriliseerd met 10% povidon-jood, en de lineaire ultrasone probe wordt steriel voorbereid. De probe wordt gepositioneerd om het L3-dornuitsteeksel in de middellijn te visualiseren. Na lichte laterale beweging wordt het transversale uitsteeksel binnen de erector spinae spier geïdentificeerd. Wanneer de probe sagittaal wordt geroteerd en caudaal wordt bewogen, wordt de iliacale kam gevisualiseerd. De erector spinae, quadratus lumborum en psoas major spieren worden geïdentificeerd. De naald wordt in-plane van craniaal naar caudaal geavanceerd. Na hydrodissectie met 2 mL normaal zout wordt 30 mL 0,25% bupivacaine geïnjecteerd.

Na voltooiing van het perifere blok worden patiënten zittend gepositioneerd voor spinale anesthesie. De L4-L5 intervertebrale ruimte wordt geïdentificeerd met anatomische oriëntatiepunten, en de inbrengplaats wordt gesteriliseerd met 10% povidon-jood. Onder steriele omstandigheden wordt een 25G spinale naald ingebracht in de subarachnoïdale ruimte. Na bevestiging van heldere cerebrospinale vloeistofstroom wordt 12,5 mg 0,5% hyperbare bupivacaine intrathecaal toegediend over één minuut. Motorblokkade wordt beoordeeld met de Bromage-schaal (0 = geen verlamming; 1 = niet in staat gestrekt been op te heffen; 2 = niet in staat knie te buigen; 3 = volledige verlamming). Chirurgie begint wanneer Bromage-score 3 wordt bereikt en sensorische blokkade het T10-dermatoomniveau bereikt.

Tijdens open liesbreukherstel worden intraoperatieve hemodynamische parameters geregistreerd. Patiënten met een Aldrete-score >9 worden overgebracht naar de verkoeverkamer, waar ook postoperatieve hemodynamische parameters worden geregistreerd.

Postoperatieve pijnbeoordeling wordt uitgevoerd door een afdelingsverpleegkundige of anesthesioloog geblindeerd voor groepsallocatie met de Numerieke Beoordelingsschaal (NRS), een 0-10 schaal (0 = geen pijn, 10 = ergst denkbare pijn). NRS-scores in rust en tijdens actieve beweging (overgang van rug- naar zitpositie) worden geregistreerd op 0, 1, 3, 6, 12, 18 en 24 uur postoperatief.

Om het dermatoomniveau van sensorische blokkade te bepalen, wordt priktesten uitgevoerd tussen T3 en L3 dermatoom op postoperatieve uren 2 en 24. De ilioinguinale en iliohypogastrische zenuwen worden beoordeeld 3-5 cm lateraal van de middellijn en mid-axillaire lijn met een steriele naald. Een driepuntsschaal wordt gebruikt (0 = geen pijn, 1 = verminderde pijn, 2 = normale pijn), waarbij scores van 0 of 1 als effectief worden beschouwd. Sensatie op de schouder dient als controle.

Voor postoperatieve analgesie ontvangen alle patiënten intraveneus paracetamol 1 g elke 8 uur en intraveneus tramadol via patiënt-gecontroleerde analgesie (PCA). Het PCA-protocol bestaat uit 10 mg tramadol bolusdoses (maximaal 300 mg/dag), een 20-minuten lockout interval en geen basale infusie. Tramadolverbruik wordt geregistreerd op 0-1, 1-12 en 12-24 uur, evenals cumulatief over 24 uur.

Patiënten met NRS ≥4 ontvangen 25 µg intraveneus fentanyl als reddingsanalgesie, en het aantal toedieningen wordt geregistreerd. Tijd tot eerste opioïdbehoefte en totaal opioïdverbruik binnen de eerste 24 uur worden gedocumenteerd.

Postoperatieve misselijkheid en braken (PONV) worden beoordeeld met een vierpuntsschaal (1 = geen; 2 = alleen misselijkheid; 3 = enkele episode van braken of aanhoudende misselijkheid; 4 = ≥2 episodes van braken of ernstig kokhalzen). Patiënten met PONV-score ≥2 ontvangen 4 mg intraveneus ondansetron. Herhaalde doses worden indien nodig toegediend met intervallen van minimaal 4 uur. Totaal ondansetronverbruik binnen 24 uur wordt geregistreerd.

Hemodynamische parameters (bloeddruk en hartslag) worden geregistreerd op 0, 1, 3, 6, 12, 18 en 24 uur postoperatief. De Quality of Recovery-15 (QoR-15) vragenlijst wordt tweemaal afgenomen: preoperatief in de wachtruimte op de ochtend van de operatie en op 24 uur postoperatief. Patiënten voltooien de Quality of Recovery-15 (QoR-15) vragenlijst, een zelfbeoordelingsonderzoek dat de kwaliteit van postoperatief herstel evalueert in gebieden zoals fysiek comfort, pijn, onafhankelijkheid, psychologische ondersteuning en emotionele toestand, zowel op de ochtend van de operatie als 24 uur na de operatie. QoR-15-scores variëren van 0 tot 150, waarbij hogere scores een betere herstelkwaliteit aangeven. Demografische kenmerken worden preoperatief geregistreerd, en postoperatieve uitkomsten inclusief tijd tot eerste orale inname, tijd tot eerste wind/defecatie en tijd tot eerste mobilisatie (zelfstandig staan) worden gedocumenteerd.