Analgetický účinek blokády transversus abdominis plan a blokády quadro-iliac plan při spinální anestezii při otevřené operaci tříselné kýly (TAP OIP BLOCKS)

Cíl: Blokáda transversus abdominis plane (TAP) se ukázala jako účinná metoda pro pooperační analgezii u otevřených operací tříselné kýly. Avšak ačkoliv existují studie uvádějící, že blokáda quadro-iliac plane poskytuje adekvátní analgezii v dolní části břicha, neexistuje studie, která by konkrétně zkoumala její použití v případech otevřené hernioplastiky tříselné kýly. Cílem této studie bylo přispět k literatuře tím, že se určí, která metoda je účinnější pro pooperační analgezii po otevřené operaci tříselné kýly a zda snižuje komplikace spojené s opioidy.

Úvod: Otevřená hernioplastika tříselné kýly je běžný chirurgický výkon, který lze provést v celkové nebo regionální anestezii. Ačkoliv je považována za minimálně invazivní, otevřená hernioplastika tříselné kýly může způsobit středně silnou až silnou pooperační bolest a může dokonce progredovat v chronickou bolest, což může být stejně obtěžující. Incizní bolest je nejdůležitějším faktorem určujícím, jak brzy se pacienti mohou po operaci vrátit do práce. Pooperační chronická bolest, s udávanou incidencí v rozmezí 10 %, je jednou z hlavních komplikací chirurgické hernioplastiky. Silná bolest může oddálit pooperační mobilizaci, snížit spokojenost pacientů a přispět k rozvoji chronické bolesti; tyto stavy jsou také spojeny se zvýšeným výskytem plicních a srdečních komplikací. Navíc nedostatečná kontrola bolesti může prodloužit hospitalizaci.

Pooperační bolest má více příčin. Při otevřené hernioplastice tříselné kýly je převažující bolest pociťovaná pacienty kombinací viscerální a incizní bolesti. Pooperační bolest je častou komplikací, která může spustit neuroendokrinní stresovou reakci charakterizovanou zvýšenou sekrecí katabolických a imunosupresivních hypofyzárních hormonů a aktivací sympatického nervového systému. Použití regionální anestezie a analgezie jako součásti multimodální analgezie se ukázalo jako účinné při snižování neuroendokrinní stresové reakce spojené s bolestí a chirurgickým traumatem. Proto by mělo být řízení bolesti přistupováno pomocí multimodální analgezie.

Pro snížení pooperační bolesti po hernioplastice tříselné kýly se běžně používají nesteroidní antiflogistika, paracetamol, opioidy, lokální anestetika a různé techniky regionální anestezie. Avšak opioidy mohou způsobit nežádoucí účinky, jako je pooperační nevolnost a zvracení, zácpa a respirační deprese. Techniky multimodální analgezie byly široce implementovány v řízení pooperační bolesti. Trupové blokády – včetně blokády transversus abdominis plane (TAPB), blokády quadratus lumborum (QLB), blokády rectus sheath a herniální blokády – hrají důležitou roli v multimodální analgezii.

Přední a boční břišní stěna se skládá z musculus rectus abdominis, musculus obliquus externus abdominis, musculus obliquus internus abdominis a musculus transversus abdominis. Transversus abdominis plane je anatomická rovina umístěná mezi musculus obliquus internus abdominis a musculus transversus abdominis a obsahuje thorakolumbální nervy (T6-L1). Přední a boční břišní stěny jsou inervovány předními větvemi thorakoabdominálních nervů T7-T12 a L1. Proto injekce lokálního anestetika do transversus abdominis plane poskytuje senzorickou blokádu od T7 do L1. TAP blok může být použit jako součást analgetického režimu u různých břišních operací, včetně apendektomie, hernioplastiky, laparotomie, laparoskopických výkonů, císařského řezu, abdominální hysterektomie, pyloromyotomie, rozsáhlé operace břišní stěny a vytvoření kolostomie. V předchozích studiích Okur, Avelina a kolegové prokázali, že TAP blok poskytuje lepší analgezii u pacientů podstupujících otevřenou hernioplastiku tříselné kýly.

Blokáda quadro-iliac plane (QIPB), poprvé popsaná v roce 2024 Tulgar a kolegy, je nová technika blokády určená k poskytnutí lumbosakrální, břišní a kyčelní analgezie. Cílový bod QIPB leží mezi vnitřním hřebenem kosti kyčelní a zadní plochou musculus quadratus lumborum (QL). Její anatomické šíření se ukázalo zahrnovat zadní a přední plochu musculus quadratus lumborum, fascie transversalis, nervy ilioinguinalis, iliohypogastricus, subcostalis a genitofemoralis, stejně jako plexus lumbalis. V následných kazuistikách Atıcı, Güngör, Turan a kolegů bylo hlášeno, že QIPB poskytuje jak horní, tak dolní břišní blokádu, stejně jako lumbosakrální a senzorickou blokádu.

Materiály a metody:

Tato studie byla navržena jako prospektivní, randomizovaná, dvojitě zaslepená observační studie.

Pacienti budou informováni o prováděném výkonu a od všech účastníků bude získán písemný informovaný souhlas. Pacienti zařazení do studie budou náhodně přiřazeni buď do Skupiny T (Transversus Abdominis Plane Block) nebo Skupiny Q (Quadro-Iliac Plane Block) podle randomizační tabulky generované počítačem, kterou připraví výzkumník nezapojený do studie.

Pro zajištění zaslepení bude každému účastníku přidělen náhodný kód a tyto kódy budou umístěny v zapečetěných obálkách. Anesteziolog v operačním sále vybere příslušnou zapečetěnou obálku ze souboru, která bude označovat blokádu, která má být provedena u každého randomizovaného pacienta.

Metody: Pacienti budou informováni o prováděném výkonu a od všech účastníků bude získán písemný informovaný souhlas. Pacienti zařazení do studie budou náhodně přiřazeni do Skupiny T nebo Skupiny Q podle randomizační tabulky generované počítačem, kterou připraví výzkumník nezapojený do studie. Pro zajištění zaslepení bude každému účastníku přidělen náhodný kód a tyto kódy budou umístěny v zapečetěných obálkách. Anesteziolog v operačním sále vybere odpovídající zapečetěnou obálku označující blokádu, která má být provedena u každého randomizovaného pacienta. Pacient, chirurg a personál odpovědný za hodnocení pooperační bolesti budou zaslepeni k rozdělení do skupin.

Pacienti budou převezeni na operační sál nebo do oblasti pro podání periferní nervové blokády. Všem pacientům bude aplikován standardní anesteziologický monitoring (neinvazivní arteriální krevní tlak, tepová frekvence, elektrokardiografie a pulzní oxymetrie). Intravenózní přístup bude zajištěn pomocí 20G katétru. Premedikace bude sestávat z midazolamu 0,07–0,15 mg/kg a fentanylu 0,5 µg/kg. Doplňkový kyslík bude podáván přes obličejovou masku. Všechny blokády budou provedeny za standardních sterilních podmínek.

Transversus Abdominis Plane (TAP) Block: S pacientem v poloze na zádech bude místo vpichu jehly sterilizováno 10% povidon-jodem. Lineární ultrazvuková sonda bude sterilně zakryta. Bude použita jehla pro periferní nervovou blokádu 22–25G, 50–100 mm. Ultrazvuková sonda bude umístěna v úrovni pupku podél střední axilární linie. Po identifikaci tří vrstev břišních svalů bude vizualizována fasciální rovina mezi musculus obliquus internus abdominis a musculus transversus abdominis. Jehla bude zavedena pomocí in-plane techniky (z mediální na laterální nebo z laterální na mediální). Celkem 30 ml 0,25% bupivakainu bude injikováno do fasciální roviny mezi příslušné svalové vrstvy.

Quadro-Iliac Plane Block: S pacientem v poloze na břiše bude místo vpichu jehly sterilizováno 10% povidon-jodem a lineární ultrazvuková sonda bude sterilně připravena. Sonda bude umístěna tak, aby vizualizovala trnový výběžek L3 ve střední čáře. Po mírném posunu laterálně bude identifikován příčný výběžek uvnitř musculus erector spinae. Když je sonda rotována sagitálně a posunuta kaudálně, bude vizualizován hřeben kosti kyčelní. Budou identifikovány musculus erector spinae, musculus quadratus lumborum a musculus psoas major. Jehla bude zavedena in-plane z kraniální na kaudální. Po hydrodisekci s 2 ml fyziologického roztoku bude injikováno 30 ml 0,25% bupivakainu.

Po dokončení periferní blokády budou pacienti posazeni pro spinální anestezii. Meziobratlový prostor L4-L5 bude identifikován pomocí anatomických orientačních bodů a místo vpichu bude sterilizováno 10% povidon-jodem. Za sterilních podmínek bude 25G spinální jehla zavedena do subarachnoidálního prostoru. Po potvrzení čirého toku mozkomíšního moku bude intratekálně podáno 12,5 mg 0,5% hyperbarického bupivakainu během jedné minuty. Motorická blokáda bude hodnocena pomocí Bromageovy škály (0 = žádná paralýza; 1 = neschopnost zvednout nataženou nohu; 2 = neschopnost ohnout koleno; 3 = úplná paralýza). Chirurgický výkon bude zahájen, když je dosaženo Bromageova skóre 3 a senzorická blokáda dosáhne úrovně dermatomu T10.

Během otevřené hernioplastiky tříselné kýly budou zaznamenány intraoperační hemodynamické parametry. Pacienti s Aldreteho skóre >9 budou převezeni na pooperační pokoj, kde budou také zaznamenány pooperační hemodynamické parametry.

Hodnocení pooperační bolesti bude provedeno sestrou na oddělení nebo anesteziologem zaslepeným k rozdělení do skupin pomocí Numerické ratingové škály (NRS), škály 0–10 (0 = žádná bolest, 10 = nejhorší představitelná bolest). NRS skóre v klidu a při aktivním pohybu (přechod z polohy na zádech do sedu) bude zaznamenáno v 0., 1., 3., 6., 12., 18. a 24. hodině po operaci.

Pro určení dermatomové úrovně senzorické blokády bude provedeno testování píchnutím jehlou mezi dermatomy T3 a L3 v 2. a 24. hodině po operaci. Nervy ilioinguinalis a iliohypogastricus budou hodnoceny 3–5 cm laterálně od střední čáry a střední axilární linie pomocí sterilní jehly. Bude použita tříbodová škála (0 = žádná bolest, 1 = snížená bolest, 2 = normální bolest), přičemž skóre 0 nebo 1 bude považováno za účinné. Cit v rameni bude sloužit jako kontrola.

Pro pooperační analgezii budou všichni pacienti dostávat intravenózní paracetamol 1 g každých 8 hodin a intravenózní tramadol pomocí pacientem kontrolované analgezie (PCA). PCA protokol bude sestávat z bolusových dávek tramadolu 10 mg (maximálně 300 mg/den), lockout intervalu 20 minut a bez bazální infuze. Spotřeba tramadolu bude zaznamenána v intervalech 0–1, 1–12 a 12–24 hodin, stejně jako kumulativně za 24 hodin.

Pacienti s NRS ≥4 dostanou 25 µg intravenózního fentanylu jako záchrannou analgezii a počet podání bude zaznamenán. Čas do první potřeby opioidů a celková spotřeba opioidů během prvních 24 hodin budou zdokumentovány.

Pooperační nevolnost a zvracení (PONV) bude hodnoceno pomocí čtyřbodové škály (1 = žádné; 2 = pouze nevolnost; 3 = jediná epizoda zvracení nebo přetrvávající nevolnost; 4 = ≥2 epizody zvracení nebo silné dávení). Pacienti s PONV skóre ≥2 dostanou 4 mg intravenózního ondansetronu. Opakované dávky budou podávány v intervalech nejméně 4 hodin, pokud to bude nutné. Celková spotřeba ondansetronu během 24 hodin bude zaznamenána.

Hemodynamické parametry (krevní tlak a tepová frekvence) budou zaznamenány v 0., 1., 3., 6., 12., 18. a 24. hodině po operaci. Dotazník Quality of Recovery-15 (QoR-15) bude podán dvakrát: preoperačně v čekárně v dopoledních hodinách v den operace a 24 hodin po operaci. Pacienti vyplní dotazník Quality of Recovery-15 (QoR-15), což je samo-hodnotící průzkum, který hodnotí kvalitu pooperačního zotavení v oblastech jako fyzický komfort, bolest, nezávislost, psychická podpora a emocionální stav, a to jak v dopoledních hodinách v den operace, tak 24 hodin po operaci. QoR-15 skóre se pohybuje od 0 do 150, přičemž vyšší skóre indikuje lepší kvalitu zotavení. Demografické charakteristiky budou zaznamenány preoperačně a pooperační výsledky včetně času do prvního perorálního příjmu, času do první flatulence/defekace a času do první mobilizace (stoj bez pomoci) budou zdokumentovány.