Anesthesievoorkeur voor intravitreale injectie: topisch of subconjunctivaal

Topische lidocaïne-gel met en zonder subconjunctivale lidocaïne-injectie voor intravitreale injectie: een onderzoek binnen de patiënt

Onderzoeksprotocol

Steven M. Cohen, MD

1 & 2. Algemene informatie inclusief de reden voor het onderzoek. Verklaar het huidige wetenschappelijke zorggebied en waarom het onderzoek nodig is; Achtergrondinformatie inclusief een beschrijving van bestaand onderzoek en informatie die al bekend is over het onderwerp; Sinds 2004 worden in de Verenigde Staten in toenemende mate intravitreale injecties van Avastin, Lucentis en Macugen toegediend voor natte leeftijdsgebonden maculaire degeneratie, retinale veneuze occlusie en diabetisch macula-oedeem. In Canada is de incidentie van intravitreale injecties tussen 2005 en 2007 verachtvoudigd tot 25,9 injecties per 100.000 inwoners. (Campbell 2010) In 2009 werden in de Verenigde Staten meer dan 1 miljoen intravitreale injecties toegediend aan Medicare-begunstigden. (Wykoff 2011) In het jaar 2011 dienden de vier artsen in mijn netvliesgroep in totaal 6.494 intravitreale injecties toe; in 2010 hebben we 5021 intravitreale injecties toegediend.

Hoewel intravitreale injecties vaak worden toegediend, moet de optimale methode voor het verdoven van het oog voorafgaand aan injectie nog worden bepaald. Sommige artsen gebruiken een verdovende druppel, sommige gebruiken een geweekt wattenschijfje, sommige gebruiken een verdovingsgel en sommige gebruiken subconjunctivaal geïnjecteerde verdoving.

In 2009, de laatste keer dat de Procedures and Trends Survey (PAT) (Mittra 2009) uitgevoerd door de American Society of Retina Specialists (de grootste retina-organisatie ter wereld) vroeg naar anesthesiemethoden voor het toedienen van intravitreale injecties, werd het volgende antwoord gegeven door de 433 respondenten:

• Topische verdovingsdruppel: 21,48%
• Actuele stroperige verdoving: 23,33%
• Topische verdoving en geweekt wattenstaafje of wattenstaafje: 29,79%
• Subconjunctivale injectie van verdoving: 24,02%
• Overig: 1,39%

In 2005 werden 12 patiënten bestudeerd die subconjunctivale lidocaïne-injectie kregen voorafgaand aan intravitreale injectie en vervolgens (bij een ander bezoek) topische gel-anesthesie kregen voorafgaand aan intravitreale injectie. De patiënten beoordeelden hun pijn op een schaal van 0 tot 10. Deze onderzoekers ontdekten dat de pijnscores voor de twee groepen hetzelfde waren, maar dat de patiënten die subconjunctivale verdoving kregen, meer chemose en subconjunctivale bloedingen hadden. Deze studie was erg klein en had geen power om een ​​verschil tussen de groepen vast te stellen. (Friedman 2005)

In 2006 vond een onderzoek waarin topische gel werd vergeleken met subconjunctivale lidocaïne-injectie met behulp van een analoge pijnschaal bij honderd patiënten geen verschil tussen de twee groepen (N = 100). De intravitreale injectie werd gegeven binnen 30 seconden na de eerste verdovingstoepassing: de toepassing van verdovingsgel of de injectie van subconjunctivale lidocaïne. (Freeman 2006) Bij de meeste patiënten duurt het langer dan 30 seconden voordat lidocaïne werkt. Een studie van 2% lidocaïne voor tandheelkundige ingrepen toont aan dat het begin van de verdoving van de tand 3,3 +/- 1,5 minuut is (gemiddeld +/- SD). (Oka 1997)

In 2012 werd een studie gepubliceerd waarin verschillende lokale anesthetica werden vergeleken, waarbij geen significant verschil werd aangetoond tussen lokale proparicaïnedruppels, 4% lidocaïne-oplossing en 3,5% lidocaïnegel in een groep van 120 patiënten met behulp van een analoge pijnschaal van 0 tot 10. Deze studie voerde de intravitreale injectie uit tussen 20 en 70 seconden na de eerste anesthesietoepassing. (Davis 2012)

In 2012 werd een onderzoek uitgevoerd bij 60 patiënten waarbij tetracaïne, proparacaïne en TetraVisc-gel werden vergeleken en waarbij werd vastgesteld dat tetracaïne het minst pijnlijk was. Ze vonden ook significant lagere pijnscores bij patiënten die een verbeterd gezichtsvermogen hadden door eerdere injecties, vrouwelijk geslacht en leeftijd> 65. Dit suggereert dat andere factoren dan het gebruikte type anesthesie de resultaten van pijnonderzoeken kunnen beïnvloeden. (Riffin, 2012)

Een redactioneel artikel uit 2011 in het tijdschrift Retina bespreekt het gebrek aan goede studies die de optimale verdoving voorafgaand aan intravitreale injecties beoordelen. (Prenner 2011).

3. De onderzoeksvragen, doelstellingen en opzet;

Om te bepalen of topische gel met subconjunctivale lidocaïne superieur is aan topische gel bij het verlichten van pijn van intravitreale injectie van antivasculaire endotheliale groeifactormedicatie.

4. De onderzoeksopzet inclusief informatie die nodig is om de onderzoeksvragen te beantwoorden;

Onderzoeksopzet: dit is een factoriële, enkelblinde, gerandomiseerde studie binnen de patiënt waarin topische anesthesiegel wordt vergeleken met topische anesthesiegel plus subconjunctivale lidocaïne voor het verlichten van pijn van intravitreuze injecties.

Patiënten die bilaterale gelijktijdige injecties krijgen voor natte maculadegeneratie of retinale veneuze occlusie of diabetisch macula-oedeem zullen worden gevraagd om deel te nemen aan het onderzoek. Degenen die toestemming geven en een goedgekeurde geïnformeerde toestemming ondertekenen, worden als volgt behandeld:

Er wordt een muntje opgegooid om te bepalen welke behandeling het recht krijgt. Het rechteroog wordt altijd vóór het linkeroog behandeld, maar beide ogen worden zo goed mogelijk gelijktijdig behandeld. Beide ogen worden gelijktijdig voorbereid en het linkeroog krijgt zijn intravitreale injectie binnen 30 seconden nadat het rechteroog is geïnjecteerd.

Ter voorbereiding op de injectie wordt één druppel proparicaïnehydrochloride 0,5% en één druppel brimonidine 0,2% in elk oog gedruppeld, gevolgd door ¼ inch TetraVisc Forte Gel. De patiënt wordt vervolgens geïnstrueerd om de ogen gedurende 5 minuten te sluiten. Daarna wordt nog een keer ¼ inch TetraVisc Forte Gel in de fornix inferieur conjunctivaal aangebracht. Er wordt weer een wachttijd van 5 minuten in acht genomen. Ten slotte wordt in het oog gerandomiseerd naar subconjunctivale lidocaïne 0,1 cc 2% lidocaïnehydrochloride, 20 mg/ml, subconjunctivaal geïnjecteerd op de beoogde plaats van de intravitreale injectie. In het oog gerandomiseerd naar geen subconjunctivale lidocaïne zal een zogenaamde injectie worden gegeven door een injectiespuit zonder naald tegen het oog te duwen. Er wordt weer een wachttijd van 5 minuten in acht genomen.

Er wordt nog een druppel Proparicaïne Hydrochloride-oplossing 0,5% in elk oog geplaatst en nog een ¼ inch TetraVisc Gel, en dan wordt een steriel ooglidspeculum gebruikt om het ooglid te scheiden, en dan worden de ogen voorbereid met een druppel 5% Betadine Oplossing. Na de Betadine-prep wordt elk oog (rechts dan links) geïnjecteerd via de pars plana, 3 mm achter de corneale sclerale limbus, met het antivasculaire endotheliale groeifactormedicijn. Na de intravitreale injectie wordt het steriele dekselspeculum verwijderd. De ogen worden gespoeld met een steriele oogspoeloplossing en er wordt een druppel Acuvail in elk oog geplaatst.

De patiënt zal worden gevraagd om de ogen een uur na de injectie grotendeels gesloten te houden, om de vier uur elk uur kunsttranen te gebruiken en na de procedure niet in de ogen te wrijven vanwege de verdoving. De patiënt zal ook worden gewaarschuwd om eventuele bijwerkingen onmiddellijk te melden, met name escalerende pijn, binnen een dag of twee na de procedure.

Pijn wordt tijdens de procedures op twee manieren beoordeeld, waarbij de twee ogen worden vergeleken en ook op een gestandaardiseerde pijnschaal van 0 tot 10.

• Voorafgaand aan een eventuele behandeling
• Na subconjunctivale verdoving
• Na intravitreale injectie
• Die avond telefonisch
• De volgende dag telefonisch

Bij elk van deze 5 keer wordt patiënten gevraagd of er in het rechteroog in vergelijking met het linkeroog is:

• Veel meer pijn rechter oog; iets meer pijn rechteroog; geen verschil; een beetje meer pijn linkeroog; veel meer pijn linker oog.
• Beoordeel pijn in elk oog van 0 tot 10

Het uiteindelijke eindpunt is de volgende dag, wanneer patiënten beslissen aan welk oog ze de voorkeur geven aan algehele anesthesietherapie. Ze zullen worden gevraagd om de methode voor het volgende bezoek te kiezen die in beide ogen moet worden gebruikt.

Als patiënten na één studiebezoek geen voorkeur hebben, zal een tweede studiebezoek worden uitgevoerd om de behandeling om te keren van welk oog welke verdoving krijgt. Dan zullen ze moeten kiezen welke methode ze het beste vinden of aangeven dat de twee behandelingen hetzelfde zijn.

5. De steekproefomvang moet worden gerechtvaardigd

Een steekproef van 44 patiënten zou een waarschijnlijkheid van 80 procent opleveren voor het detecteren van een belangrijk verschil in pijnomvang als er een bestaat, uitgaande van een verhouding tussen verwacht behandelingseffect en standaarddeviatie van 0,6 (tweezijdig, alfa = 0,05) (Friedman 2006)

9. De risico's voor de proefpersonen;

Deze behandelingen en anesthetica zijn gevalideerd in verschillende grote klinische onderzoeken. Er is een hoger risico op subconjunctivale bloeding en chemose in ogen met een subconjunctivale verdoving. Geen van beide veroorzaakt blijvende schade aan het oog, maar ze kunnen een dag of twee wat ongemak veroorzaken. Bij beide anesthetica bestaat het risico van: conjunctivale bloeding, oogpijn, glasvocht, gevoel van vreemd lichaam en ongemak in de ogen.

10. Alle experimentele procedures, inclusief de gebruiksprocedures die al worden uitgevoerd op proefpersonen voor diagnostische of behandelingsdoeleinden;

Geen.

11.De potentiële voordelen voor proefpersonen;

Deze studie stelt elke patiënt in staat om voor zichzelf het optimale anesthesieprotocol te bepalen. Uit ervaring zijn er enkele patiënten die de voorkeur geven aan één vorm van anesthesie en anderen die de voorkeur geven aan een andere vorm van anesthesie. Gewoonlijk kiest de arts het type verdoving. Met deze studie kan elke patiënt bepalen welk type verdoving zij verkiezen.

12. Overwegingen bij proefpersonen, inclusief een beschrijving van het proces van geïnformeerde toestemming; wanneer potentieel kwetsbare proefpersonen zullen worden ingeschreven (bijv. kinderen, gevangenen, cognitief gehandicapte, geïnstitutionaliseerde of kritieke/terminaal zieke), bespreek dan aanvullende waarborgen om de proefpersonen te beschermen; omvatten een bespreking van hoe de privacy en vertrouwelijkheid van de onderwerpen zal worden gehandhaafd

Geïnformeerde toestemming zal zowel mondeling als schriftelijk worden gegeven op de dag van het bezoek. Patiënten die in aanmerking komen, zullen voorafgaand aan het bezoek ook telefonisch worden benaderd om hen telefonisch te informeren over het onderzoek. Ten slotte krijgen patiënten de mogelijkheid om op elk gewenst moment in of uit het onderzoek te stappen. Als ze zich niet willen inschrijven bij het eerste bezoek wanneer het onderzoek wordt besproken, krijgen ze toegang aangeboden bij het volgende bezoek. Er worden geen kinderen, gevangenen, cognitief gehandicapte of terminaal zieke patiënten ingeschreven. Ten slotte zullen alle onderzoeksnotities alleen een code hebben met daarop het dossiernummer van de patiënt uit onze netvliespraktijk. Kaarten in ons kantoor worden altijd onderhouden op een HIPPA-conforme manier.

13.Data- en veiligheidsmonitoringplan, inclusief of er al dan niet een data- en veiligheidsmonitoringbord is gekoppeld aan het onderzoek, hoe vaak gegevens zullen worden beoordeeld op veiligheid, criteria voor vroegtijdige stopzetting, enz.

Er is geen toezichtbord voor gegevens en veiligheid.