Deze pagina is automatisch vertaald en de nauwkeurigheid van de vertaling kan niet worden gegarandeerd. Raadpleeg de Engelse versie voor een brontekst.

De invloed van antibiotische profylaxe op intraoperatieve prothetische gewrichtsinfectieculturen

22 juni 2016 bijgewerkt door: Daniel Pérez Prieto, Parc de Salut Mar

Totale gewrichtsvervanging is een gangbare klinische praktijk voor patiënten die lijden aan invaliderende artritis, omdat het zorgt voor aanzienlijke pijnverlichting en functioneel herstel. Desalniettemin wordt het resultaat aangetast door complicaties zoals periprothetische gewrichtsinfectie (PJI), die naar verluidt voorkomt bij 1 tot 4% van de primaire totale knieprothesen (TKA), en bij ongeveer 1% van de primaire totale heupprothesen (THR). Ondanks alle inspanningen om PJI in bedwang te houden, kan de prevalentie zelfs nog groter worden als patiënten een resectie-artroplastiek of irrigatie en débridement ondergaan voor een geïnfecteerde prothese. Dat gezegd hebbende, is een tijdige diagnose en vroege isolatie van het geïnfecteerde micro-organisme van het grootste belang om de juiste zorg te kunnen bieden.

De gouden standaard voor de diagnose van PJI is de isolatie van een micro-organisme uit de intraoperatieve culturen, gecombineerd met de sonicatie van teruggevonden gewrichtsimplantaten1. Deze techniek past geluidsenergie toe om de biofilm te agiteren en te verstoren, waardoor aanhechtende bacteriën aan het botcement worden losgemaakt, wat een gevoeligere methode is gebleken dan conventionele intraoperatieve culturen. Vals-negatieve percentages waren naar verluidt 15% bij patiënten die geen uitgebreide antibiotische profylaxe kregen en 60% bij langdurige antibiotische therapie.

Ongeacht een adequaat klinisch, radiografisch en chirurgisch vermoeden dat PJI bevestigt, wordt een organisme niet altijd met succes geïsoleerd uit de intraoperatieve kweken, wat de fout-negatieve resultaten verhoogt. Dit feit is door verschillende auteurs proberen te verklaren, waarvan sommigen veronderstellen dat antibiotische profylaxe de isolatie van het micro-organisme uit de intraoperatieve culturen zou kunnen verstoren. Als gevolg hiervan, en in overeenstemming met deze hypothese, worden preoperatieve antibiotica vaak onthouden totdat intraoperatieve kweken zijn verkregen, in de hoop dat weefsels niet vol zitten met antibiotica. Desalniettemin moet men zich bewust zijn van de nadelige gevolgen van deze praktijk die kan leiden tot systemische verspreiding van infectie.

Bovendien hebben Ghanem en Stephen onlangs geconcludeerd dat antibiotische profylaxe de isolatie van het micro-organisme uit intraoperatieve culturen niet verstoort, ondanks dat het onderzoeken zijn die geen statistische kracht hebben.

Daarom is het duidelijk dat gerapporteerde onderzoeken op dit gebied zowel de preoperatieve toediening van antibioticaprofylaxe als de stopzetting ervan ondersteunen, totdat intraoperatieve kweken zijn verkregen.

Deze beslissing in het afdelingsonderzoek hangt uitsluitend af van het oordeel van de behandelend chirurg. In feite krijgt 48% van alle patiënten die met PJI in het onderzoeksziekenhuis zijn opgenomen preoperatieve antibiotische profylaxe, wat verband zou kunnen houden met hogere fout-negatieve intra-operatieve kweek- en sonicatieresultaten. De onderzoekers voegen dus stoffen met chelerende eigenschappen toe aan hemocultuurcontainers en inoculeren vervolgens sonificatiemonsters. Deze praktijk compenseert antibiotische interferentie met intraoperatieve culturen en heeft bewezen de detectiepercentages van micro-organismen te verbeteren.

Dat gezegd hebbende, en gezien het gebrek aan wetenschappelijk bewijs over deze klinische praktijk, zijn de onderzoekers bereid om een ​​prospectieve gerandomiseerde dubbelblinde klinische studie aan te gaan, die ons in staat zal stellen te bepalen of intra-operatieve culturen en sonicatiemonsters worden beïnvloed door antibiotische profylaxe.

Studie Overzicht

Toestand

Toestand

Geeft de huidige wervingsstatus of de uitgebreide toegangsstatus aan.
Voltooid

Conditie

Conditie

De ziekte, stoornis, syndroom, aandoening of verwonding die wordt bestudeerd. Op ClinicalTrials.gov kunnen aandoeningen ook andere gezondheidsgerelateerde problemen omvatten, zoals levensduur, kwaliteit van leven en gezondheidsrisico's.

Interventie / Behandeling

Interventie / Behandeling

Een proces of actie die centraal staat in een klinische studie. Interventies omvatten medicijnen, medische hulpmiddelen, procedures, vaccins en andere producten die in onderzoek zijn of al beschikbaar zijn. Interventies kunnen ook niet-invasieve benaderingen omvatten, zoals onderwijs of het aanpassen van voeding en lichaamsbeweging.

Gedetailleerde beschrijving

DOEL EN RATIONALE:

Hypothese:

H0: Preoperatieve antibiotische profylaxe bij patiënten met PJI verstoort de isolatie van het micro-organisme uit de intraoperatieve culturen en sonicatiemonsters, wat resulteert in hogere fout-negatieve resultaten.

H1: Preoperatieve antibiotische profylaxe bij patiënten met PJI interfereert niet met de isolatie van het micro-organisme uit de intraoperatieve culturen en sonicatiemonsters.

Doelen:

Hoofd doel:

- Bepaal het resultaat van preoperatieve antibioticaprofylaxe op kweken die intraoperatief zijn verkregen.

Secundaire doelen:

  • Ga na of organismen geïsoleerd uit preoperatief gewrichtsaspiraat overeenkomen met die geïsoleerd uit intraoperatieve kweken;
  • Controleer of de toevoeging van stoffen met chelerende eigenschappen aan hemocultuurcontainers gevuld met sonicatiemonsters van invloed is op de uitkomst van antibioticaprofylaxe;
  • Maak een beschrijvende analyse en revisie van micro-organismen die betrokken zijn bij PJI's.

PATIENTEN EN METHODES:

Prospectief, gerandomiseerd, dubbelblind klinisch onderzoek (bewijsniveau I):

Groep I (studiegroep): antibioticaprofylaxe + empirische antibioticabehandeling na verkregen intraoperatieve kweekresultaten.

Groep II (controlegroep): empirische behandeling met antibiotica heeft eenmaal intraoperatieve kweekresultaten verkregen.

In de huidige instelling dienen de onderzoekers routinematig intraveneus profylactisch antibioticum toe, zoals cefalosporines van de eerste generatie (2 g cefazoline) of glycopeptidederivaten (1 g vancomycine) als penicillineallergieën worden gemeld. Dit toedieningsschema voor antibiotica wordt respectievelijk 30-60 minuten of 60 minuten vóór de operatie gestart.

Empirische antibioticabehandeling (vancomycine 1 g/12 uur + ceftazidim 2 g/8 uur) zal worden toegediend als de resultaten van aspiratiekweken negatief zijn of als het infecterende micro-organisme onbekend is. Als het infecterende micro-organisme daarentegen is geïsoleerd en het antibiogram bekend is, zal dienovereenkomstig gerichte antibiotische therapie worden gebruikt.

Patiënten werden aan elke groep toegewezen met behulp van een door de computer gegenereerd willekeurig selectieschema van de afdeling Statistische Beoordeling. Zowel artsen als patiënten zijn geblindeerd voor deze informatie om ervoor te zorgen dat er geen verschillen zijn in de manier waarop informatie wordt beoordeeld of beheerd, om vooringenomenheid te minimaliseren. De studie- en placebo-oplossingen worden bereid door de dienstdoende verpleegkundige volgens de aanbevelingen van de anesthesioloog.

De uitgevoerde chirurgische technieken variëren afhankelijk van het type infectie. Bij chronische infecties zullen de onderzoekers overgaan tot het verwijderen van de geïnfecteerde prothese en het implanteren van de cementspacer, terwijl bij acute infecties de toegepaste techniek irrigatie en débridment zal zijn met vervanging van de voering en retentie van componenten. Zodra intraoperatieve culturen en sonicatiemonsters zijn verkregen, zal het antibiotische profylaxeregime worden gestart met vancomycine (1 g/12 uur) en ceftazidim (2 g/8 uur), zowel voor acute als chronische infecties. In het geval dat er een positief synoviaal vochtaspiratieresultaat is, zullen de onderzoekers een gerichte antibioticabehandeling uitvoeren volgens het antibiogram. Patiënten die zijn toegewezen aan de controlegroep zullen dus een adequate antibioticadekking kunnen krijgen. Bovendien zijn er geen richtlijnen of klinische aanbevelingen over het gebruik van antibiotische profylaxe bij uitwisselingen in de eerste fase, of irrigatie- en débridmentprocedures.

Het protocol en de uitgevoerde chirurgische technieken, evenals de prothetische modellen en cementafstandhouders zijn dezelfde die de onderzoekers gebruiken op de afdeling Orthopedische Chirurgie en Traumatologie van het studiecentrum, die al zijn goedgekeurd door een behoorlijke raadsbeoordeling. Dat gezegd hebbende, veronderstelt zijn klinische proef geen wijziging van de huidige klinische praktijk, noch van de toegepaste microbiologische technieken en methoden.

Gegevensverzameling:

  • Preoperatieve gegevens: geslacht, leeftijd, gewicht, Body Mass Index, comorbiditeit, type prothese, gemiddelde tijd tot diagnose, preoperatieve microbiologische analyse van gewrichtsaspiraat en aantal bloedcellen.
  • Intraoperatieve gegevens: al dan niet antibioticum gebruikt en type antibioticum gebruikt.
  • Postoperatieve gegevens: intraoperatieve kweekresultaten en toegepaste microbiologische techniek.

De onderzoekers beschouwen patiënten die niet voldoen aan de bovengenoemde infectiecriteria (zie inclusiecriteria) en patiënten die negatieve kweekresultaten presenteren als vals-negatieven.

De routinematige chirurgische follow-up is gepland 4, 6, 12 en 24 weken na de chirurgische ingreep, zoals aanbevolen door het onderzoeksziekenhuisprotocol.

STATISTIEKEN:

Statistische analyse:

Eerst zullen de onderzoekers een beschrijvende analyse van de onderzoekspopulatie uitvoeren. Terwijl categorische variabelen worden uitgedrukt als getallen en frequenties, worden parameters gemeten op een continue schaal weergegeven door hun gemiddelde en standaarddeviatie, voor het geval ze een normale verdeling volgen. Anders zullen de onderzoekers kwartielen en mediaanwaarden gebruiken om ze te beschrijven.

Ten tweede zal een bivariate analyse worden uitgevoerd waarbij elke parameter wordt vergeleken met de groep waaraan patiënten zijn toegewezen, met behulp van de Chi Square- of Fisher-test om categorische variabelen te beschrijven. Wat de kwalitatieve parameters betreft, zal een variantieanalyse worden uitgevoerd als de variabelen een normale verdeling volgen. Anders wordt de Kruskal-Wallis- en Man-Whitney-test gebruikt.

Ten slotte zullen de onderzoekers een relatieve risicomethode gebruiken om het negativisatierisico te evalueren.

De onderzoekers zullen statistisch significante p-waarden onder 0,05 overwegen en SPSS 18.0 (SPSS inc, Chicago-Illinois) software en Prism (6.01 versie, Graphpad, La Jolla, CA) gebruiken voor grafische analyses.

Steekproefgrootte:

De onderzoekers voerden een Chi Square-verschiltest uit om de steekproefomvang te bepalen, uitgaande van een 15% fout-negatief percentage in de controlegroep, een 60% fout-negatief percentage in de onderzoeksgroep en een percentage van 10% verloren voor follow-up. Uit de test bleek dat er in elke groep 14 patiënten nodig waren om statistisch significante verschillen te detecteren, waarbij een α-fout van 0,05 en een statistisch vermogen van 80% werd vastgesteld.

Studietype

Studietype

Beschrijft de aard van een klinische studie. Onderzoekstypen omvatten interventionele studies (ook wel klinische studies genoemd), observationele studies (inclusief patiëntenregistraties) en uitgebreide toegang.
Ingrijpend

Inschrijving (Werkelijk)

Inschrijving

Het aantal deelnemers aan een klinische studie. De "verwachte" inschrijving is het beoogde aantal deelnemers dat de onderzoekers nodig hebben voor het onderzoek.
28

Fase

Fase

De fase van een klinische proef waarin een medicijn of biologisch product wordt bestudeerd, gebaseerd op definities die zijn ontwikkeld door de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA). De fase is gebaseerd op het doel van het onderzoek, het aantal deelnemers en andere kenmerken. Er zijn vijf fasen: vroege fase 1 (voorheen vermeld als fase 0), fase 1, fase 2, fase 3 en fase 4. Niet van toepassing wordt gebruikt om onderzoeken te beschrijven zonder door de FDA gedefinieerde fasen, inclusief onderzoeken van apparaten of gedragsinterventies.
  • Niet toepasbaar

Deelname Criteria

Onderzoekers zoeken naar mensen die aan een bepaalde beschrijving voldoen, de zogenaamde geschiktheidscriteria. Enkele voorbeelden van deze criteria zijn iemands algemene gezondheidstoestand of eerdere behandelingen.

Geschiktheidscriteria

Geschiktheidscriteria

De belangrijkste eisen waaraan mensen die willen deelnemen aan een klinische studie moeten voldoen of de eigenschappen die ze moeten hebben. Geschiktheidscriteria bestaan ​​uit zowel inclusiecriteria (die vereist zijn voor een persoon om deel te nemen aan het onderzoek) als uitsluitingscriteria (die voorkomen dat een persoon deelneemt). Soorten geschiktheidscriteria zijn onder meer of een onderzoek gezonde vrijwilligers accepteert, leeftijds- of leeftijdsgroepvereisten heeft, of wordt beperkt door geslacht.

Leeftijden die in aanmerking komen voor studie

18 jaar en ouder (VOLWASSEN, OUDER_ADULT)

Accepteert gezonde vrijwilligers

Nee

Geslachten die in aanmerking komen voor studie

Allemaal

Beschrijving

Opnamecriteria: zoals eerder gedefinieerd

  • Alle patiënten met de diagnose PJI die voldoen aan de Zimmerli-criteria en die een eerste fase uitwisseling of débridment- en retentieprocedure ondergaan, voor het geval er een acute infectie is. Deze criteria zijn: zichtbaar sinuskanaal of purulentie rondom de prothese; detectie van een infecterend micro-organisme in de synoviale vloeistofaspiratiemonsters, intraoperatieve weefsel- en/of vloeistofkweken; aantal synoviale witte bloedcellen en histopathologische parameters. De onderzoekers zullen ook een aanvullend criterium opnemen, namelijk het losmaken van de prothese 2 jaar na implantatie van de primaire arthroplastiek na recente Portillo-bevindingen.
  • De onderzoekers zullen onder meer heup-, knie- en schoudervervangingen uitvoeren.

Uitsluitingscriteria:

  • Patiënten die tijdens de voorafgaande week van de operatie een antibioticumkuur kregen;
  • Hemodynamisch onstabiele patiënten die antibiotische therapie nodig hebben, voorafgaand aan de operatie.

Studie plan

Dit gedeelte bevat details van het studieplan, inclusief hoe de studie is opgezet en wat de studie meet.

Hoe is de studie opgezet?

Ontwerpdetails

  • Primair doel: PREVENTIE
  • Toewijzing: GERANDOMISEERD
  • Interventioneel model: PARALLEL
  • Masker: DUBBELE

Wapens en interventies

Deelnemersgroep / Arm

Deelnemersgroep / Arm

Een groep of subgroep van deelnemers aan een klinische studie die een specifieke interventie/behandeling krijgt, of geen interventie, volgens het protocol van de studie.
Interventie / Behandeling

Interventie / Behandeling

Een proces of actie die centraal staat in een klinische studie. Interventies omvatten medicijnen, medische hulpmiddelen, procedures, vaccins en andere producten die in onderzoek zijn of al beschikbaar zijn. Interventies kunnen ook niet-invasieve benaderingen omvatten, zoals onderwijs of het aanpassen van voeding en lichaamsbeweging.
PLACEBO_COMPARATOR: Controlegroep
geen antibiotische profylaxegroep
Ander: Controlegroep
geen antibiotische profylaxe
ACTIVE_COMPARATOR: Studiegroep cefazoline
Klassieke antibiotische profylaxe
Geneesmiddel: Cefazoline
Cefazoline (vancomycine bij allergie voor cefazoline)
Andere namen:
  • vancomycine

Wat meet het onderzoek?

Primaire uitkomstmaten

Primaire uitkomstmaten

In het protocol van een klinische studie, de geplande uitkomstmaat die het belangrijkst is voor het evalueren van het effect van een interventie/behandeling. De meeste klinische onderzoeken hebben één primaire uitkomstmaat, maar sommige hebben er meer dan één.
Uitkomstmaat
Maatregel Beschrijving
Tijdsspanne
Positieve culturen
Tijdsspanne: 14 dagen
Aantal positieve weefselkweken (7)
14 dagen
Sonicatie culturen
Tijdsspanne: 14 dagen
Aantal positieve ultrasoonbehandelingsculturen (7)
14 dagen

Medewerkers en onderzoekers

Hier vindt u mensen en organisaties die betrokken zijn bij dit onderzoek.

Sponsor

Sponsor

De organisatie of persoon die het onderzoek initieert en die autoriteit en controle heeft over het onderzoek.
Parc de Salut Mar

Onderzoekers

Onderzoekers

Een onderzoeker die betrokken is bij een klinische studie. Verwante termen zijn onder meer hoofdonderzoeker van de locatie, subonderzoeker van de locatie, onderzoeksvoorzitter, onderzoeksleider en hoofdonderzoeker van de studie.
  • Studie directeur: Daniel Pérez-Prieto, MD, Hospital Del Mar

Publicaties en nuttige links

De persoon die verantwoordelijk is voor het invoeren van informatie over het onderzoek stelt deze publicaties vrijwillig ter beschikking. Dit kan gaan over alles wat met het onderzoek te maken heeft.

Algemene publicaties

Studie record data

Deze datums volgen de voortgang van het onderzoeksdossier en de samenvatting van de ingediende resultaten bij ClinicalTrials.gov. Studieverslagen en gerapporteerde resultaten worden beoordeeld door de National Library of Medicine (NLM) om er zeker van te zijn dat ze voldoen aan specifieke kwaliteitscontrolenormen voordat ze op de openbare website worden geplaatst.

Bestudeer belangrijke data

Studie start

Studie start

De daadwerkelijke datum waarop de eerste deelnemer aan een klinische studie deelnam. De "verwachte" startdatum van de studie is de datum waarvan de onderzoekers denken dat deze de startdatum van de studie zal zijn.
1 november 2013

Primaire voltooiing (WERKELIJK)

Primaire voltooiing

De datum waarop de laatste deelnemer aan een klinische studie is onderzocht of een interventie heeft ondergaan om definitieve gegevens voor de primaire uitkomstmaat te verzamelen. Of de klinische studie volgens het protocol is beëindigd of is beëindigd, heeft geen invloed op deze datum. Voor klinische onderzoeken met meer dan één primaire uitkomstmaat met verschillende voltooiingsdata verwijst deze term naar de datum waarop de gegevensverzameling voor alle primaire uitkomstmaten is voltooid. De "verwachte" primaire voltooiingsdatum is de datum waarvan de onderzoekers denken dat deze de primaire voltooiingsdatum voor het onderzoek zal zijn.
1 december 2014

Studie voltooiing (WERKELIJK)

Studie voltooiing

De datum waarop de laatste deelnemer aan een klinisch onderzoek is onderzocht of een interventie/behandeling heeft ondergaan om definitieve gegevens te verzamelen voor de primaire uitkomstmaten, secundaire uitkomstmaten en bijwerkingen (d.w.z. het laatste bezoek van de laatste deelnemer). De "verwachte" voltooiingsdatum van de studie is de datum waarvan de onderzoekers denken dat deze de voltooiingsdatum van de studie zal zijn.
1 januari 2015

Studieregistratiedata

Eerst ingediend

Eerst ingediend

De datum waarop de onderzoekssponsor of onderzoeker voor het eerst een onderzoeksdossier heeft ingediend bij ClinicalTrials.gov. Er is meestal een vertraging van een paar dagen tussen de eerste ingediende datum en de beschikbaarheid van het dossier op ClinicalTrials.gov (de eerste geposte datum).
24 maart 2015

Eerst ingediend dat voldeed aan de QC-criteria

Eerst ingediend dat voldeed aan de QC-criteria

De datum waarop de onderzoekssponsor of onderzoeker voor het eerst een onderzoeksdossier indient dat consistent is met de beoordelingscriteria voor kwaliteitscontrole (QC) van de National Library of Medicine (NLM). De sponsor of onderzoeker moet mogelijk een of meerdere keren een onderzoeksdossier herzien en indienen voordat aan de QC-beoordelingscriteria van NLM wordt voldaan. Het is de verantwoordelijkheid van de sponsor of onderzoeker om ervoor te zorgen dat het onderzoeksdossier consistent is met de NLM QC-beoordelingscriteria.
8 april 2015

Eerst geplaatst (SCHATTING)

Eerst geplaatst

De datum waarop het onderzoeksdossier voor het eerst beschikbaar was op ClinicalTrials.gov nadat de beoordeling van de kwaliteitscontrole (QC) van de National Library of Medicine (NLM) is afgerond. Er is meestal een vertraging van een paar dagen tussen de datum waarop de onderzoekssponsor of onderzoeker het onderzoeksdossier heeft ingediend en de eerste geposte datum.
9 april 2015

Updates van studierecords

Laatste update geplaatst (SCHATTING)

Laatste update geplaatst

De meest recente datum waarop wijzigingen in een onderzoeksdossier beschikbaar zijn gemaakt op ClinicalTrials.gov. Er kan een vertraging optreden tussen het moment waarop de wijzigingen zijn ingediend bij ClinicalTrials.gov door de sponsor of onderzoeker van het onderzoek (de datum waarop de laatste update is ingediend) en de datum waarop de laatste update is gepost.
3 augustus 2016

Laatste update ingediend die voldeed aan QC-criteria

Laatste update ingediend die voldeed aan QC-criteria

De meest recente datum waarop de onderzoekssponsor of onderzoeker wijzigingen in een onderzoeksdossier heeft ingediend die in overeenstemming zijn met de beoordelingscriteria voor kwaliteitscontrole (QC) van de National Library of Medicine (NLM). Het is de verantwoordelijkheid van de sponsor of onderzoeker om ervoor te zorgen dat het onderzoeksdossier consistent is met de NLM QC-beoordelingscriteria.
22 juni 2016

Laatst geverifieerd

Laatst geverifieerd

De meest recente datum waarop de onderzoekssponsor of onderzoeker de informatie over een klinisch onderzoek op ClinicalTrials.gov als nauwkeurig en actueel heeft bevestigd. Indien een studie met een wervingsstatus van werving; nog niet aan het werven; of actief, geen rekrutering is niet bevestigd in de afgelopen 2 jaar, de rekruteringsstatus van de studie wordt weergegeven als onbekend.
1 juni 2016

Meer informatie

Termen gerelateerd aan deze studie

Trefwoorden

Aanvullende relevante MeSH-voorwaarden

Andere studie-ID-nummers

Andere studie-ID-nummers

Identificatoren of ID-nummers anders dan het NCT-nummer die aan een klinisch onderzoek zijn toegewezen door de sponsor, financiers of anderen van het onderzoek. Deze nummers kunnen unieke identificatoren van andere onderzoeksregisters en subsidienummers van de National Institutes of Health bevatten.
  • 2014/5533/I

Plan Individuele Deelnemersgegevens (IPD)

Bent u van plan om gegevens van individuele deelnemers (IPD) te delen?

NEE

Deze informatie is zonder wijzigingen rechtstreeks van de website clinicaltrials.gov gehaald. Als u verzoeken heeft om uw onderzoeksgegevens te wijzigen, te verwijderen of bij te werken, neem dan contact op met register@clinicaltrials.gov. Zodra er een wijziging wordt doorgevoerd op clinicaltrials.gov, wordt deze ook automatisch bijgewerkt op onze website .

Cookie-instellingen

We gebruiken cookies om ervoor te zorgen dat we u de beste ervaring op onze website bieden. Lees ons privacy- en cookiebeleid voor meer informatie. ...>>>U kunt uw voorkeuren op elk moment wijzigen of uw toestemming intrekken door de cookies van uw website of computer te verwijderen zoals beschreven in het beleid. Accepteer het en kies uw voorkeuren door de overeenkomstige vakjes aan te vinken in het gedeelte "Instellingen beheren" hieronder. Lees onze Servicevoorwaarden zorgvuldig door voordat u verder gaat met het gebruiken van enig onderdeel van deze website.
«Beheer instellingen