Bloeddrukverlaging bij onderzoek naar acute beroerte (BLAST)

Patiënten met een beroerte komen vaak met een verhoogde bloeddruk naar het ziekenhuis. Verhoogde bloeddruk in de setting van een beroerte verhoogt het risico op hersenzwelling of bloeding in de hersenen. Toch bestaat er bezorgdheid over het verlagen van de bloeddruk met medicijnen, omdat de nieuw gewonde delen van de hersenen mogelijk niet de bloedstroom krijgen die ze nodig hebben, waardoor de schade van de eerste beroerte verergert. We hopen aan te tonen dat het medicijn valsartan kan worden gebruikt om de bloeddruk veilig en bescheiden te verlagen bij patiënten met een acute beroerte, zonder een nadelig effect te hebben op de doorbloeding van de hersenen of de neurologische status. Nieuwe MRI-technieken om de doorbloeding van de hersenen te meten zullen worden gebruikt in combinatie met klinische schalen om de veiligheid aan te tonen.

We zijn van plan om 20 patiënten in te schrijven (10 voor actieve medicatie, 10 voor placebo) over een periode van 16 maanden. Patiënten opgenomen met de diagnose acute beroerte en hypertensie komen in aanmerking voor de studie. Alle patiënten worden gescreend door de behandelend arts van de Stroke Service. Geïnformeerde toestemming zal worden verkregen van de patiënt of een geschikte surrogaat. Baseline-kenmerken worden geregistreerd, waaronder demografische gegevens, medicijnallergieën, datum en tijd van vermoedelijke beroerte, eerdere beroerte-geschiedenis, geschiedenis van hypertensie, huidige bloeddrukregime, andere cardiovasculaire risicofactoren, baseline lichamelijk onderzoek, National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) score , en basislijn gemodificeerde Rankin-score. Patiënten worden dagelijks behandeld en onderzocht door neurologen van de Stroke Service en/of Neurocritical Care teams.

Een aanhoudende gemiddelde arteriële druk (MAP) van 110 (~150/90) of hoger is nodig voor opname in het onderzoek. Bij opname zullen, volgens ons gebruikelijke protocol, antihypertensiva worden ingehouden. Over het algemeen dienen we geen antihypertensiva toe aan patiënten met een acute ischemische beroerte, tenzij de bloeddruk hoger is dan ~200/110 (MAP 140) of de patiënt tekenen of symptomen heeft die vermoedelijk secundair zijn aan een verhoogde bloeddruk. De bloeddruk wordt minimaal elke vier uur gemeten, volgens het protocol, handmatig of met een geautomatiseerd apparaat. De gemiddelde arteriële druk (MAP) wordt berekend met behulp van een standaardformule (MAP = diastolische bloeddruk + 1/3 polsdruk). Bij patiënten die op de IC worden opgenomen, kunnen arteriële lijnen worden geplaatst voor continue bloeddrukmonitoring, indien nodig als onderdeel van hun routinematige zorg. Routinematige bloedchemie, inclusief serumcreatinine en leverfunctietesten, zullen worden afgenomen voordat het medicijn of placebo wordt toegediend.

Bij inschrijving wordt de patiënt gerandomiseerd om valsartan of placebo te krijgen. De eerste dosis studiemedicatie wordt pas toegediend na de baseline-MRI.

De patiënt ondergaat een eerste MRI die diffusiegewogen beeldvorming (DWI) en perfusiegewogen beeldvorming (PWI) omvat. De initiële MRI is standaardzorg voor patiënten met een beroerte. Na de eerste MRI krijgen patiënten dubbelblind een dosis van 160 mg valsartan of een placebo. Een duurzame MAP-reductie van 15-20% zal het doel zijn. Als de MAP binnen 15% van de initiële waarde blijft (vóór de eerste MRI-scan) 24 uur na de eerste dosis valsartan (of placebo), krijgen de patiënten een dosis van 320 mg valsartan (of placebo) en blijven ze op valsartan 320 mg (of placebo) dagelijks tot dag 7, of ontslag uit het ziekenhuis (afhankelijk van wat zich het eerst voordoet). Als de MAP met meer dan 20% daalt na de dosis van 160 mg (of placebo), wordt de patiënt overgezet op 80 mg valsartan (of placebo) tot dag 7 of tot ontslag uit het ziekenhuis (afhankelijk van wat zich het eerst voordoet). Als de bloeddruk met 15-20% wordt verlaagd (het doel), blijven de patiënten valsartan 160 mg (of placebo) per dag gebruiken gedurende de duur van het onderzoek.

Een vervolg-MRI met PWI en DWI wordt verkregen tussen 48-96 uur na de eerste scan. Pas na de vervolg-MRI-scan worden aanvullende antihypertensiva toegediend, tenzij medisch geïndiceerd door de behandelend arts. Als aanvullende middelen worden toegediend, kan elk antihypertensivum worden gebruikt, behalve een ACE-remmer of ARB. Eventuele aanvullende middelen die nodig zijn voor bloeddrukcontrole worden geregistreerd.

De patiënt zal valsartan versus placebo blijven gebruiken tijdens de duur van zijn/haar ziekenhuisopname. Op het moment van ontslag worden een NIHSS en aangepaste Rankin-score geregistreerd. Op dag 7 van het ziekenhuis, of bij ontslag (afhankelijk van wat eerder is), wordt de studiemedicatie stopgezet en wordt de bloeddrukmedicatie ter beoordeling van de behandelend arts gegeven.

Een follow-up van 30 dagen omvat beoordeling van een gewijzigde Rankin-score en Glasgow Outcome Score. Deze follow-up na 30 dagen vindt telefonisch plaats, tenzij de patiënt naar de kliniek komt voor een routinebezoek aan het ziekenhuis.

De patiënten ondergaan tijdens de eerste ziekenhuisopname twee hersen-MRI's, die elk een scantijd van ongeveer 45 minuten vereisen. Er zullen standaardsequenties worden verkregen, waaronder DWI en PWI.