Abbassamento della pressione sanguigna nella prova di ictus acuto (BLAST)

I pazienti che soffrono di ictus spesso si presentano in ospedale con la pressione sanguigna elevata. La pressione sanguigna elevata nel contesto dell'ictus aumenta il rischio di gonfiore cerebrale o sanguinamento nel cervello. Anche così, c'è stata preoccupazione per l'abbassamento della pressione sanguigna con i farmaci perché le parti del cervello appena ferite potrebbero non ottenere il flusso sanguigno di cui hanno bisogno, peggiorando così il danno dall'ictus iniziale. Speriamo di dimostrare che il farmaco valsartan può essere utilizzato per abbassare in modo sicuro e modesto la pressione sanguigna nei pazienti con ictus acuto, senza avere un effetto dannoso sul flusso sanguigno cerebrale o sullo stato neurologico. Nuove tecniche di risonanza magnetica per misurare il flusso sanguigno cerebrale saranno utilizzate insieme a scale cliniche per dimostrare la sicurezza.

Intendiamo arruolare 20 pazienti (10 per farmaco attivo, 10 per placebo) per un periodo di 16 mesi. I pazienti ricoverati con diagnosi di ictus acuto e ipertensione saranno eleggibili per lo studio. Tutti i pazienti saranno sottoposti a screening dal medico curante del Servizio Ictus. Il consenso informato sarà ottenuto dal paziente o da un surrogato idoneo. Verranno registrate le caratteristiche di base tra cui dati demografici, allergie ai farmaci, data e ora del presunto ictus, anamnesi di ictus precedente, storia di ipertensione, regime di pressione sanguigna attuale, altri fattori di rischio cardiovascolare, esame fisico di base, punteggio della National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) e punteggio Rankin modificato al basale. I pazienti saranno trattati ed esaminati quotidianamente dai neurologi del Servizio Stroke e/o dai team di Neurocritical Care.

Per l'inclusione nello studio è necessaria una pressione arteriosa media sostenuta (MAP) di 110 (~ 150/90) o superiore. Al momento del ricovero, come da nostro consueto protocollo, verranno sospesi i farmaci antipertensivi. In generale, non somministriamo agenti antiipertensivi a pazienti con ictus ischemico acuto a meno che la pressione arteriosa non sia superiore a ~ 200/110 (MAP 140) o il paziente presenti segni o sintomi ritenuti secondari all'aumento della pressione arteriosa. La pressione sanguigna verrà misurata almeno ogni quattro ore, come da protocollo, manualmente o con un dispositivo automatico. La pressione arteriosa media (MAP) sarà calcolata utilizzando una formula standard (MAP = pressione arteriosa diastolica + 1/3 della pressione del polso). I pazienti ricoverati in terapia intensiva possono avere linee arteriose posizionate per il monitoraggio continuo della pressione arteriosa, se necessario come parte della loro cura di routine. Gli esami chimici del sangue di routine, inclusi i test della creatinina sierica e della funzionalità epatica, verranno eseguiti prima della somministrazione del farmaco o del placebo.

Al momento dell'arruolamento, il paziente verrà randomizzato a ricevere valsartan o placebo. La prima dose del farmaco in studio non verrà somministrata fino a dopo la risonanza magnetica basale.

Il paziente verrà sottoposto a una risonanza magnetica iniziale che include l'imaging pesato in diffusione (DWI) e l'imaging pesato in perfusione (PWI). La risonanza magnetica iniziale è la cura standard per i pazienti con ictus. Dopo la risonanza magnetica iniziale, ai pazienti verrà somministrata una dose di 160 mg di valsartan o placebo, in doppio cieco. L'obiettivo sarà una riduzione sostenuta del MAP del 15-20%. Se la MAP rimane entro il 15% del valore iniziale (prima della prima scansione MRI) 24 ore dopo la prima dose di valsartan (o placebo), ai pazienti verrà somministrata una dose di 320 mg di valsartan (o placebo) e rimarranno su valsartan 320 mg (o placebo) al giorno fino al giorno 7, o dimissione dall'ospedale (a seconda di quale evento si verifica prima). Se la MAP diminuisce di oltre il 20% dopo la dose di 160 mg (o placebo), il paziente passerà a 80 mg di valsartan (o placebo) fino al giorno 7 o alla dimissione dall'ospedale (a seconda di quale evento si verifica prima). Se la pressione sanguigna viene abbassata del 15-20% (l'obiettivo), i pazienti rimarranno in valsartan 160 mg (o placebo) al giorno per tutta la durata dello studio.

Una risonanza magnetica di follow-up con PWI e DWI sarà ottenuta tra 48 e 96 ore dalla scansione iniziale. Ulteriori agenti antipertensivi non verranno somministrati fino a dopo la scansione MRI di follow-up a meno che non sia ritenuto indicato dal medico curante. Se vengono somministrati agenti aggiuntivi, è possibile utilizzare qualsiasi antipertensivo ad eccezione di un ACE inibitore o di un sartanio. Verranno registrati eventuali agenti aggiuntivi necessari per il controllo della pressione arteriosa.

Il paziente continuerà a prendere valsartan rispetto al placebo per tutta la durata del suo ricovero. Al momento della dimissione, verrà registrato un punteggio NIHSS e Rankin modificato. Il giorno 7 dell'ospedale o la dimissione (a seconda di quale evento si verifica per primo), i farmaci in studio verranno interrotti e i farmaci per la pressione arteriosa saranno a discrezione del medico curante.

Un follow-up di 30 giorni includerà la valutazione di un punteggio Rankin modificato e del Glasgow Outcome Score. Questo follow-up di 30 giorni sarà condotto per telefono a meno che il paziente non venga in clinica per una visita di follow-up ospedaliera di routine.

I pazienti saranno sottoposti a due risonanze magnetiche cerebrali durante il ricovero iniziale, ciascuna delle quali richiederà un tempo di scansione di circa 45 minuti. Saranno ottenute sequenze standard, tra cui DWI e PWI.