Snížení krevního tlaku ve studii akutní mrtvice (BLAST)

Pacienti, kteří trpí mrtvicí, často přicházejí do nemocnice se zvýšeným krevním tlakem. Zvýšený krevní tlak při mrtvici zvyšuje riziko otoku mozku nebo krvácení do mozku. Přesto panovaly obavy ze snížení krevního tlaku pomocí léků, protože nově zraněné části mozku nemusí dostat potřebný průtok krve, čímž se zhorší poškození z počáteční mrtvice. Doufáme, že prokážeme, že lék valsartan může být použit k bezpečnému a mírnému snížení krevního tlaku u pacientů s akutní mrtvicí, aniž by to mělo škodlivý účinek na průtok krve mozkem nebo neurologický stav. K prokázání bezpečnosti budou použity nové techniky MRI k měření průtoku krve mozkem ve spojení s klinickými stupnicemi.

Máme v úmyslu zapsat 20 pacientů (10 pro aktivní lék, 10 pro placebo) v průběhu 16 měsíců. Do studie budou vhodní pacienti přijatí s diagnózou akutní cévní mozkové příhody a hypertenze. Všichni pacienti budou vyšetřeni ošetřujícím lékařem Iktové služby. Informovaný souhlas bude získán od pacienta nebo vhodného náhradníka. Zaznamenají se základní charakteristiky, včetně demografie, lékových alergií, data a času předpokládané cévní mozkové příhody, předchozí historie cévní mozkové příhody, historie hypertenze, aktuální režim krevního tlaku, další kardiovaskulární rizikové faktory, základní fyzikální vyšetření, skóre NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale). a základní modifikované Rankinovo skóre. Pacienti budou denně ošetřováni a vyšetřováni neurology z týmů iktové služby a/nebo neurokritické péče.

Pro zařazení do studie je nutný trvalý střední arteriální tlak (MAP) 110 (~150/90) nebo vyšší. Po přijetí, v souladu s naším obvyklým protokolem, budou vysazeny antihypertenzní léky. Obecně nepodáváme antihypertenziva pacientům s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou, pokud krevní tlak není vyšší než ~200/110 (MAP 140) nebo pokud pacient nemá známky nebo symptomy považované za sekundární ke zvýšenému krevnímu tlaku. Krevní tlak bude měřen nejméně každé čtyři hodiny, podle protokolu, buď ručně, nebo pomocí automatického zařízení. Střední arteriální tlak (MAP) bude vypočítán pomocí standardního vzorce (MAP = diastolický krevní tlak + 1/3 pulzního tlaku). Pacienti přijatí na JIP mohou mít zavedeny arteriální linky pro nepřetržité monitorování krevního tlaku, pokud je to nutné jako součást jejich rutinní péče. Před podáním léku nebo placeba bude provedeno rutinní vyšetření krve, včetně sérového kreatininu a jaterních funkčních testů.

Při zařazení do studie bude pacient randomizován tak, aby dostával buď valsartan nebo placebo. První dávka studovaného léku nebude podána dříve než po základní linii MRI.

Pacient podstoupí počáteční MRI, která zahrnuje difúzně vážené zobrazení (DWI) a perfuzní vážené zobrazení (PWI). Počáteční MRI je standardní péčí o pacienty s cévní mozkovou příhodou. Po úvodní MRI bude pacientům podána dávka 160 mg valsartanu nebo placeba dvojitě zaslepeným způsobem. Cílem bude trvalé snížení MAP o 15–20 %. Pokud MAP zůstane v rozmezí 15 % původní hodnoty (před prvním vyšetřením magnetickou rezonancí) 24 hodin po první dávce valsartanu (nebo placeba), bude pacientům podána dávka 320 mg valsartanu (nebo placeba) a zůstane na valsartanu 320 mg (nebo placebu) denně až do 7. dne nebo propuštění z nemocnice (podle toho, co nastane dříve). Pokud MAP klesne o více než 20 % po dávce 160 mg (nebo placeba), pacient bude převeden na 80 mg valsartanu (nebo placebo) do 7. dne nebo propuštění z nemocnice (podle toho, co nastane dříve). Pokud se krevní tlak sníží o 15-20 % (cíl), pacienti zůstanou na valsartanu 160 mg (nebo placebu) denně po dobu trvání studie.

Následná magnetická rezonance s PWI a DWI bude získána mezi 48-96 hodinami od počátečního skenování. Další antihypertenziva budou podávána až po následném vyšetření magnetickou rezonancí, pokud to nebude lékařsky indikováno ošetřujícím lékařem. Pokud jsou podávána další činidla, lze použít jakékoli antihypertenzivum s výjimkou ACE inhibitoru nebo ARB. Jakékoli další látky potřebné pro kontrolu krevního tlaku budou zaznamenány.

Pacient bude pokračovat v užívání valsartanu vs. placeba po celou dobu hospitalizace. V době propuštění bude zaznamenáno NIHSS a upravené Rankinovo skóre. 7. den z nemocnice nebo propuštění (podle toho, co nastane dříve), bude studijní medikace přerušena a medikace na krevní tlak bude na uvážení ošetřujícího lékaře.

30denní sledování bude zahrnovat hodnocení upraveného Rankinova skóre a Glasgow Outcome Score. Toto 30denní sledování bude prováděno telefonicky, pokud pacient nepřichází na kliniku na rutinní následnou návštěvu nemocnice.

Pacienti podstoupí dvě MRI mozku během počáteční hospitalizace, každá vyžaduje dobu skenování přibližně 45 minut. Budou získány standardní sekvence, včetně DWI a PWI.