Effecten van Ranolazine op coronaire stroomreserve bij symptomatische diabetespatiënten en CAD (RAND-CFR)

Ranolazine is een nieuw middel tegen angina pectoris dat de late natriumstroom in cardiomyocyten remt, waardoor natrium- en calciumoverbelasting wordt verminderd. Bij ischemie kan een teveel aan intracellulair calcium de relaxatie van myocyten belemmeren en bijdragen aan ventriculaire diastolische stijfheid, wat op zijn beurt de contractiliteit en perfusie van het myocard beïnvloedt. Ranolazine is door de FDA goedgekeurd voor de behandeling van chronische angina pectoris. In drie gerandomiseerde, placebogecontroleerde onderzoeken bij patiënten met stabiele angina pectoris, werd aangetoond dat het de inspanningstijd zonder angina pectoris en ST-segmentdepressie verlengt, de inspanningscapaciteit verhoogt en angina pectoris vermindert bij gebruik in combinatie met bekende anti-angineuze middelen, waaronder diltiazem, amlodipine of atenolol. en de frequentie van angina pectoris verminderen bij patiënten die maximale doses amlodipine gebruiken. Evenzo verminderde ranolazine in een grote populatie van patiënten met acute coronaire syndromen ook de symptomen van angina pectoris bij inspanning en de incidentie van aritmieën, zonder effect op de mortaliteit. Interessant is dat in dezelfde studie het hemoglobine A1c en recidiverende ischemie significant verbeterde bij patiënten met diabetes mellitus, en de incidentie van verhoogd hemoglobine A1c verminderde bij patiënten zonder bekende eerdere hyperglycemie.

Hoewel wordt aangenomen dat het anti-ischemische effect van ranolazine gedeeltelijk wordt gemedieerd door een verhoogde myocardiale bloedstroom, is er momenteel beperkt bewijs voor een dergelijk effect op de weefselperfusie. Een eerdere studie bij vrouwen zonder openlijke CAD toonde geen verbeterde myocardiale doorbloeding aan na behandeling met ranolazine. In die studie werd coronaire hyperemie echter opgewekt met adenosine (dat de bloedstroom ontkoppelt van hartwerk en overwegend endotheelonafhankelijke vasodilatatie weerspiegelt) in plaats van lichaamsbeweging, wat een complexer samenspel tussen metabole vraag, coronaire hemodynamiek en vasodilatorrespons veroorzaakt. Er is dus behoefte aan aanvullend onderzoek of de gunstige effecten van ranolazine op inspanningssymptomen rechtstreeks verband houden met verbeterde globale weefselperfusie. Dergelijk bewijs zou het gebruik van ranolazine als een anti-ischemische therapie ondersteunen bij de uitdagende populatie van symptomatische patiënten met tekenen van microvasculaire disfunctie zonder obstructieve CAD.