Effect van diep neuromusculair blok (NMB), inademing of TIVA op pneumoperitoneum. (TIVA)

Achtergrond en redenering

De waarde van het toedienen van een diepe neuromusculaire blokkade (NMB) om een ​​post-tetanische telling (PTC) van < 4 te bereiken tijdens laparoscopie is niet duidelijk. Sommige anesthesiologen beweren dat bepaalde laparoscopische procedures helemaal geen NMB nodig hebben en dat chirurgen het bestaan ​​van onvoldoende werkruimte en het effect van NMB niet kunnen objectiveren. Ze gaan ervan uit dat diepe anesthesie met remifentanyl ook de werkruimte verbetert. Deze aanname kan gebaseerd zijn op het feit dat diepe anesthesie spontane actieve spiercontracties voorkomt. Het voorkomen van een actieve contractie door middel van diepe anesthesie is echter iets anders dan het blokkeren van de "actieve tonus" met een NMB.

Vanwege de moeilijkheden bij het evalueren van de chirurgische toegang, moet de chirurgische werkruimte (1) worden gemeten als het opgeblazen koolstofdioxide (CO2)-volume voor een bepaalde intra-abdominale druk tijdens pneumoperitoneum. Abdominale compliantie (C of zijn reciproque de elastantie: E) en de druk bij nulvolume (PV0) worden berekend door drie of meer drukvolumepunten te meten om de abdominale drukvolumerelatie te construeren.

Het doel van deze studie is om de waarde van diepe NMB (met rocuronium) bij laparoscopie te vergelijken met hoge dosis opioïden (met remifentanil) of inhalatie met minimale alveolaire concentratie (MAC) (met sevofluraan) voor de chirurg.

Doelstellingen

1. Primaire werkzaamheid Doelstelling: Vergelijken van de impact van de volgende middelen op de vermindering van de actieve spiertonus tijdens laparoscopie (tijdsbestek: tijdens de operatie beig maximaal 90 minuten): remifentanyl > 0,50 µg/kg/min; sevofluraan > 1 MAC en diep neuromusculair blok (rocuronium gegeven met PTC < 4).
2. Primaire veiligheidsdoelstelling: het vergelijken van de bijwerkingen (tijdsbestek: tijdens ziekenhuisopname maximaal 3 dagen na de operatie) tussen de patiëntengroepen die de verschillende middelen krijgen die hierboven zijn vermeld in de "primaire werkzaamheidsdoelstelling",

Hypothese

1. Een hoge dosis remifentanyl vergroot de laparoscopische chirurgische werkruimte niet in vergelijking met diepe NMB (PTC < 4).
2. 1 MAC-inhalatie met sevofluraan vergroot de laparoscopische chirurgische werkruimte niet in vergelijking met diepe NMB ( PTC < 4)
3. Chirurgen zullen meer werkruimteproblemen tegenkomen als er geen NMB wordt gebruikt.

Studie ontwerp

Open gerandomiseerde, geblindeerde klinische studie met inbegrip van:

1. Laparoscopische bariatrische chirurgie bij een patiënt ouder dan 18 jaar zonder eerdere laparotomie. Voorbeelden van laparoscopische bariatrische ingrepen zijn maagband, sleeve gastrectomie, gastric bypass, gastric bypass na lap band en revisie van een gastric bypass.

en exclusief:

1. Allergieën of contra-indicaties voor het gebruik van een of meer van de volgende geneesmiddelen: propofol, rocuronium, sugammadex, remifentanyl of sevofluraan.
2. Geschiedenis van een laparotomie.
3. Noodlaparoscopie.

methoden:

Schriftelijke geïnformeerde toestemming zal worden verkregen. De volgende kenmerken van de patiënt worden genoteerd: lichaamsgewicht, lengte, body mass index, leeftijd, geslacht, eerdere laparoscopische chirurgie en graviditeit voor vrouwen.

Anesthesie zal worden geïnduceerd bij alle patiënten met Propofol 3 mg/kg ideaal lichaamsgewicht (IBW), Ketamine 0,25 mg/kg IBW, Dexmedetomidine 1 ug/kg IBW oplaaddosis, Lidocaïne 1,5 mg/kg IBW en Succinylcholine 1 mg /kg totaal lichaamsgewicht (TBW).

Drie spuiten met medicijnen (I II III) gebruikt bij alle patiënten (geen onderzoeksgeneesmiddelen):

Ik: Ketamine 50 mg (1cc); Lidocaïne 300 mg (2% 15 cc), Dexmedetomidine 200 ug (1 cc), 3 cc NaCl 0,9% in spuit van 20 cc.

II: Propofol (10 mg/ml) niet verdund in een spuit van 50 cc. III: Succinylcholine 200 mg (4cc) 16 cc NatriumChloride (NaCl) 0,9% in spuit van 20 cc. (10mg/ml)

Inductie:

I: 1 ml/10 kg IGW II: 3 mg/kg IGW of 3 ml/10 kg IGW III: 1 mg/kg TBW of 1 ml /10 kg TBW

Onderhoud:

I: 1 ml/10 kg IG/uur. II: 0,5 tot 1 ml/kg IG/uur

Gebruikte spuiten of medicijnen volgens studiegroep. Groep A: 5 mg Remifentanyl in 50 cc (100 µg/ml). Bolus van 2 ug/kg IG (0,2 ml / 10 kg IG) gevolgd door 10 - 50 ug/kg IG/uur (1 - 5 ml / 10 kg IG/uur) Groep B: Sevofluraan inhalatie 1 MAC in O2/ lucht Groep C: 200 mg rocuronium in 20 cc (10 mg/ml). Bolus van 1 ml / 10 kg IGW gevolgd door 1 ml / 10 kg IGW/u

De anesthesie wordt gehandhaafd met Propofol-infusie van 5 - 10 mg/kg IG/uur, lidocaïne van 0,75 - 2,25 mg/kg IG/uur, Dexmedetomidine 0,5 - 1,4 ug/kg IG/uur en ketamine 0,125 - 0,375 mg/kg IBW/h aangepast volgens Bispectrale analyse (BIS) waarde (onder 60 houden) en hemodynamische parameters (hartslag onder 100 houden en SAP onder 140 mmHg).

Maximale infusiesnelheid voor propofol: 10 mg/kg/u; voor lidocaïne 3 mg/kg/uur; voor ketamine 0,5 mg/kg/uur en voor dexmedetomidine 1,4 mg/kg/uur.

Alle patiënten worden beademd met O2/lucht en een positieve eindexpiratoire druk (PEEP) > 7 tot een eindtidal CO2 onder 35 mmHg om diafragmaactivatie te voorkomen.

Minimaal 15 minuten na inductie wordt een verres-naald geplaatst. Als het de chirurg niet lukt om de verres-naald in twee pogingen te plaatsen, krijgt elke patiënt een rocuroniumbolus van 0,6 mg/kg IBW en wordt de chirurg na 5 minuten gevraagd de trocartpositie te herhalen. Dit wordt genoteerd als het niet positioneren van de verres-naald en het opblazen van de buik.

Wanneer de buik is opgeblazen, wordt de eerste trocart geplaatst en worden de posities van de trocart en de maagsonde gecontroleerd en wordt bevestigd dat de maag leeg is.

De eerste abdominale drukvolumeverhouding (APVR) wordt door de chirurg gemeten met behulp van de volgende procedure:

1. De buik wordt ontdaan van alle lucht door handmatige palpatie van de buik en het draaien van de trocart. De buik wordt achtereenvolgens opnieuw opgeblazen tot 0,5, 1, 1,5 en 2 liter (IAV), en bij elk volume wordt de intra-abdominale druk (IAP) gemeten terwijl de inflatie wordt gestopt. Er wordt een maximale druk van 15 mmHg gehanteerd. De laagste IAP of eindvervalwaarde wordt genomen. Dit maakt het tekenen van de eerste APVR, de berekening van de E, PV0 en het opgeblazen volume bij 15 mmHg mogelijk.
2. Aan het einde van de insufflatie wordt de insufflator gestopt en wordt de insufflatieleiding afgesloten met een klem. De IAP wordt geregistreerd terwijl de druk stabiliseert. Als er binnen 15 seconden geen stabilisatie wordt bereikt, is een lek mogelijk en wordt de patiënt niet opgenomen in het onderzoek of wordt het stapsgewijs opblazen herhaald nadat het lek is gedicht.

Ademen tegen het beademingsapparaat of persen wordt gediagnosticeerd wanneer de IAP 5 mmHg boven de ingestelde druk stijgt, niet door een chirurgische handeling, wanneer capnografie onregelmatigheden in de golfvorm vertoont of wanneer de ademhalingsfrequentie hoger is dan de ingestelde waarde. Deze patiënten zijn niet meegenomen in de randomisatie.

Alle resterende patiënten worden willekeurig toegewezen aan drie groepen. Een randomisatienummer wordt gegenereerd door de anesthesiesecretaris op het moment van inschrijving van de patiënt, met behulp van een random number generator. De anesthesioloog wordt op de hoogte gebracht van het nummer wanneer hij klaar is om de medicijnen te bereiden die verkrijgbaar zijn bij de apotheek.

De anesthesioloog wordt niet geblindeerd (d.w.z. hij/zij weet welk geneesmiddel hij/zij geeft), omdat de toedieningsroutes verschillen: iv infusie, iv bolus of inhalatie. De chirurg en OK-verpleegkundigen zullen blind zijn voor de medicijnen die worden gebruikt als intraveneuze infusie en er zal altijd een bolus worden gegeven.

Groep A: Er wordt een remifentanylbolus van 2 µg/kg IG (0,2 ml/10 kg IG) gegeven, gevolgd door een remifentanylinfuus van 10 - 50 µg/kg IG/uur (1 - 5 ml / 10 kg IG/uur). ). Het infuus van propofol en dexmedetomidine zal worden voortgezet, maar indien nodig zal de dosis na de metingen worden aangepast.

Groep B: Desfluraan-inhalatie bij 1 MAC N2/O2 wordt gestart met een nieuwe begassing van het beademingsapparaat (met behulp van de getijdencontrolefunctie) totdat de eindgetijdenconcentratie 1 MAC bereikt terwijl de propofol-infusie wordt gestopt. De infusie met ketamine-lidocaïne-dexmedetomidine wordt voortgezet.

Groep C: Een bolusdosis rocuronium 1 mg/kg IG zal worden gegeven terwijl de infusie van propofol en dexmedetomidine wordt voortgezet.

Nadat de bovenstaande medicijnen zijn toegediend, is er een wachttijd van 5 minuten terwijl de buik leeg blijft in alle groepen. De BIS-waarde moet in alle groepen onder de 40% blijven totdat de tweede APVR wordt gemeten, met dezelfde opstelling als de eerste meting.

Na de tweede APVR-meting wordt de druk berekend die nodig is om 4 liter te bereiken en wordt de insufflator ingesteld op deze waarde met een maximum van 15 mmHg bij elke patiënt. Als de patiënt tijdens de tweede APVR tegen het beademingsapparaat drukt of ademt, wordt dit genoteerd als een fout bij het meten van de APVR. Een dosis rocuronium 1 mg/kg IG wordt gegeven, gevolgd door een infuus om de PTC < 4 te houden.

De anesthesie wordt voortgezet met propofol/remifentanyl/Dex in groep A, met sevofluraan/Dex in groep B en met Propofol/Dex/Rocuronium in groep C. Een bolus sufentanil kan bij elke patiënt worden toegevoegd na de twee APVR-metingen, op het oordeel van de anesthesioloog.

De chirurg wordt 5 minuten na de tweede APVR gevraagd of hij voldoende werkruimte heeft om alle plaatsen te bereiken die hij moet opereren. Hij wordt gevraagd dit te beoordelen op een schaal van 1 tot 5, met 5 uitstekend en 1 onmogelijk. Als de graad lager is dan 3 en de patiënt tot die tijd nog geen NMB heeft gekregen, wordt een bolus rocuronium 1 mg/kg IBW gegeven. De NMB wordt bij deze patiënten op trein van vier (TOF) = 0 en PTC < 4 gehouden totdat het pneumoperitoneum wordt vrijgegeven.

Een omkering met 4 mg/kg sugammadex zal worden gegeven voordat de patiënt wakker wordt. Elke onbedoelde gebeurtenis wordt genoteerd. TOF-monitoring zal bij alle patiënten worden gebruikt om te verifiëren wanneer en hoe diep NMB wordt gegeven en om te verifiëren dat sugammadex de TOF terugbrengt tot minimaal 90%.

Een externe statistische groep onthulde dat een inschrijving van 12, 14 en 16 patiënten in de eerste, tweede en derde groep voldoende zou zijn. Het verschil tussen de drie groepen is te wijten aan het feit dat er een vergelijking nodig is tussen NMB en de andere geneesmiddelen, niet tussen remifentanyl en sevofluraan.

Een bidirectionele Anova zal worden gebruikt om het verschillende effect van remifentanyl, sevofluraan versus rocuronium op de abdominale werkruimte (druk die nodig is om 4 l te bereiken) en op de chirurgische incidentie van onvoldoende werkruimte te evalueren. ( 2 onafhankelijke variabelen, drie voorwaarden)