Účinek hlubokého neuromuskulárního bloku (NMB), inhalace nebo TIVA na Pneumoperitoneum. (TIVA)

Pozadí a zdůvodnění

Význam podání hluboké nervosvalové blokády (NMB) k dosažení posttetanického počtu (PTC) < 4 během laparoskopie není jasný. Někteří anesteziologové tvrdí, že některé laparoskopické výkony NMB vůbec nepotřebují a že chirurgové nedokážou existenci nedostatečného pracovního prostoru a efekt NMB objektivizovat. Předpokládají, že hluboká anestezie remifentanylem zlepšuje i pracovní prostor. Tento předpoklad může být založen na skutečnosti, že hluboká anestezie zabraňuje spontánním aktivním svalovým kontrakcím. Zabránění aktivní kontrakci pomocí hluboké anestezie se však liší od blokování „aktivního tonusu“ pomocí NMB.

Vzhledem k obtížím při hodnocení chirurgického přístupu by měl být chirurgický pracovní prostor (1) měřen jako nafouknutý objem oxidu uhličitého (CO2) pro daný nitrobřišní tlak během pneumoperitonea. Břišní poddajnost (C nebo její reciproční elastance: E) a tlak při nulovém objemu (PV0) se vypočítávají měřením tří nebo více tlakových objemových bodů, aby se sestrojil vztah objemu břišního tlaku.

Cílem této studie je porovnat hodnotu hluboké NMB (s použitím rokuronia) při laparoskopii s vysokými dávkami opioidů (s použitím remifentanilu) nebo 1 inhalací minimální alveolární koncentrace (MAC) (s použitím sevofluranu) pro chirurga.

Cíle

1. Primární cíl účinnosti: Porovnat vliv následujících látek na snížení aktivního svalového tonusu během laparoskopie (časový rámec: během operace maximálně 90 minut): remifentanyl > 0,50 µg/kg/min; sevofluran > 1 MAC a hluboký neuromuskulární blok (rokuronium podávané s PTC < 4).
2. Primární cíl bezpečnosti: Porovnat nežádoucí účinky (časový rámec: během hospitalizace maximálně 3 dny po operaci) mezi skupinami pacientů, kteří dostávají různé látky uvedené výše v „primárním cíli účinnosti“,

Hypotéza

1. Vysoká dávka remifentanylu nezvětšuje laparoskopický chirurgický pracovní prostor ve srovnání s hlubokou NMB (PTC < 4).
2. 1 MAC inhalace se sevofluranem nezvětšuje laparoskopický chirurgický pracovní prostor ve srovnání s hlubokým NMB (PTC < 4)
3. Chirurgové se setkají s více problémy s pracovním prostorem, když se nepoužívá NMB.

Studovat design

Otevřená randomizovaná zaslepená klinická studie zahrnující:

1. Laparoskopická bariatrická operace u pacienta staršího 18 let bez předchozí laparotomie. Příklady laparoskopických bariatrických výkonů jsou bandáž žaludku, rukávová gastrektomie, bypass žaludku, bypass žaludku po pásce a revize bypassu žaludku.

a kromě:

1. Alergie nebo kontraindikace k použití jednoho nebo více z následujících léků: propofol, rokuronium, sugammadex, remifentanyl nebo sevofluran.
2. Historie laparotomie.
3. Nouzová laparoskopie.

Metody:

Bude získán písemný informovaný souhlas. Zaznamenány budou následující charakteristiky pacienta: tělesná hmotnost, délka, index tělesné hmotnosti, věk, pohlaví, předchozí laparoskopická operace a gravidita u ženy.

Anestezie bude navozena u všech pacientů s propofolem 3 mg/kg ideální tělesné hmotnosti (IBW), ketaminem 0,25 mg/kg tělesné hmotnosti, dexmedetomidinem 1 ug/kg tělesné hmotnosti nasycovací dávkou, lidokainem 1,5 mg/kg tělesné hmotnosti a sukcinylcholinem 1 mg /kg celkové tělesné hmotnosti (TBW).

Tři stříkačky s léky (I II III) použité u všech pacientů (žádná zkoumaná léčiva):

I: Ketamin 50 mg (1cc); Lidokain 300 mg (2 % 15 cm3), Dexmedetomidin 200 ug (1 cm3), 3 cm3 NaCl 0,9 % v 20 cm3 injekční stříkačce.

II: Propofol (10 mg/ml) neředěný v 50 ml injekční stříkačce. III: Sukcinylcholin 200 mg (4 cm3) 16 cm3 Chlorid sodný (NaCl) 0,9 % v 20 cm3 injekční stříkačce. (10 mg/ml)

indukce:

I: 1 ml/10 kg tělesné hmotnosti II: 3 mg/ kg tělesné hmotnosti nebo 3 ml/10 kg tělesné hmotnosti III: 1 mg/kg tělesné hmotnosti nebo 1 ml /10 kg tělesné hmotnosti

Údržba:

I: 1 ml/10 kg tělesné hmotnosti/hod. II: 0,5 tot 1 ml/kg tělesné hmotnosti/h

Stříkačky nebo léky používané podle studijní skupiny. Skupina A: 5 mg remifentanylu v 50 ml (100 ug/ml). Bolus 2 ug/kg IBW (0,2 ml / 10 kg IBW) následovaný 10 - 50 ug/kg IBW/h (1 - 5 ml / 10 kg IBW/h) Skupina B: Inhalace sevofluranu 1 MAC v O2/ vzduch Skupina C: 200 mg rokuronia ve 20 ml (10 mg/ml). Bolus 1 ml / 10 kg IBW následovaný 1 ml / 10 kg IBW/h

Anestezie bude udržována infuzí propofolu v dávce 5 – 10 mg/kg tělesné hmotnosti/hod, lidokainem v dávce 0,75 – 2,25 mg/kg tělesné hmotnosti/hod, dexmedetomidinem 0,5 – 1,4 ug/kg tělesné hmotnosti/hod a ketaminem 0,125 - 0,375 mg/kg tělesné hmotnosti/h upraveno podle hodnoty bispektrální analýzy (BIS) (udržovat pod 60) a hemodynamických parametrů (udržovat srdeční frekvenci pod 100 a SAP pod 140 mmHg).

Maximální rychlost infuze pro propofol: 10 mg/kg/h; pro lidokain 3 mg/kg/h; pro ketamin 0,5 mg/kg/h a pro dexmedetomidin 1,4 mg/kg/h.

Všichni pacienti budou ventilováni pomocí O2/vzduch a pozitivním tlakem na konci výdechu (PEEP) > 7 až do hodnoty CO2 na konci výdechu pod 35 mmHg, aby se zabránilo aktivaci bránice.

Verresova jehla bude umístěna minimálně 15 minut po indukci. Pokud se chirurgovi nepodaří zavést verresovu jehlu na dva pokusy, bude každému pacientovi podán rokuronium bolus 0,6 mg/kg tělesné hmotnosti a chirurg je po 5 minutách požádán, aby umístění trokaru zopakoval. To bude zaznamenáno jako selhání umístění jehly Verres a nafouknutí břicha.

Když je břicho nafouknuté, umístí se první trokar a ověří se poloha trokaru a žaludeční sondy a potvrdí se, že žaludek je prázdný.

První abdominální tlakový objemový vztah (APVR) bude měřen chirurgem pomocí následujícího postupu:

1. Ručním prohmatáním břicha a otočením trokaru se vypustí veškerý vzduch z břicha. Břicho se postupně znovu nafoukne na 0,5, 1, 1,5 a 2 litry (IAV) a při každém objemu se měří nitrobřišní tlak (IAP), zatímco je nafukování zastaveno. Používá se maximální tlak 15 mmHg. Vezme se nejnižší hodnota IAP nebo konec expirace. To umožňuje nakreslení prvního APVR, výpočet E, PV0 a nafouknutého objemu při 15 mmHg.
2. Na konci insuflace se insuflátor zastaví a insuflační vedení se uzavře svorkou. IAP se zaznamenává, zatímco se tlak stabilizuje. Pokud není dosaženo stabilizace do 15 sekund, je možný únik a pacient není zařazen do studie nebo se postupné nafukování opakuje po uzavření úniku.

Dýchání proti ventilátoru nebo tlak je diagnostikováno, když IAP stoupne o 5 mmHg nad nastavený tlak ne chirurgickým zákrokem, když kapnografie vykazuje nepravidelnosti ve tvaru vlny nebo když je dechová frekvence vyšší než nastavená hodnota. Tito pacienti nejsou zahrnuti do randomizace.

Všichni zbývající pacienti budou náhodně rozděleni do tří skupin. Randomizační číslo vygeneruje sekretářka anestezie v okamžiku zařazení pacienta pomocí generátoru náhodných čísel. Anesteziolog bude o čísle informován, až bude připraven připravit léky dostupné v lékárně.

Anesteziolog nebude zaslepen (tj. bude vědět, jaký lék podává), protože cesty podání jsou různé: iv infuze, iv bolus nebo inhalace. Chirurg a sestry na operačním sále budou zaslepeni vůči lékům používaným jako iv infuze a vždy bude podáván bolus.

Skupina A: Bude podán bolus remifentanylu 2 µg/kg tělesné hmotnosti (0,2 ml/10 kg tělesné hmotnosti) a následně 10 – 50 ug/kg tělesné hmotnosti/h infuze remifentanylu (1 – 5 ml / 10 kg tělesné hmotnosti/h ). Infuze propofolu a dexmedetomidinu bude pokračovat, ale v případě potřeby bude po měření upravena dávka.

Skupina B: Inhalace desfluranu při 1 MAC N2/O2 bude zahájena čerstvým propláchnutím ventilátoru (pomocí funkce et tidal control), dokud konečná dechová koncentrace nedosáhne 1 MAC, zatímco je infuze propofolu zastavena. Infuze ketaminu lidokainu dexmedetomidinu pokračuje.

Skupina C: Během pokračování infuze propofolu a dexmedetomidinu bude podána bolusová dávka rokuronia 1 mg/kg tělesné hmotnosti.

Po podání výše uvedených léků bude čekací doba 5 minut, dokud břicho zůstane vyfouknuté u všech skupin. Hodnota BIS by měla zůstat pod 40 % ve všech skupinách, dokud nebude změřeno druhé APVR, za použití stejného nastavení jako při prvním měření.

Po druhém měření APVR je vypočítán tlak potřebný k dosažení 4 litrů a insuflátor je nastaven na tuto hodnotu s maximem 15 mmHg u každého pacienta. Pokud během druhé APVR pacient tlačí nebo dýchá proti ventilátoru, bude to zaznamenáno jako selhání měření APVR. Podává se dávka rokuronia 1 mg/kg tělesné hmotnosti následovaná infuzí k udržení PTC < 4.

Anestezie pokračuje propofolem/remifentanylem/Dex ve skupině A, sevofluranem/Dexem ve skupině B a Propofolem/Dex/rokuroniem ve skupině C. Bolus sufentanilu lze přidat u kteréhokoli pacienta po dvou měřeních APVR, při na uvážení anesteziologa.

Chirurg je dotázán 5 minut po druhém APVR, zda má dostatečný pracovní prostor pro dosažení všech míst, která potřebuje k operaci. Je požádán, aby to ohodnotil na stupnici od 1 do 5, s 5 výbornými a 1 nemožnými. Pokud je stupeň nižší než 3 a pacient do té doby ještě nedostal žádné NMB, podá se bolus rokuronia 1 mg/kg tělesné hmotnosti. NMB bude u těchto pacientů udržován ve sledu čtyř (TOF) = 0 a PTC < 4 až do uvolnění pneumoperitonea.

Před probuzením pacienta bude podána reverzní dávka 4 mg/kg sugammadexu. Jakákoli neúmyslná událost bude zaznamenána. Monitorování TOF bude použito u všech pacientů k ověření, kdy a jak hluboko je NMB podán, ak ověření, že sugammadex vrací TOF na minimálně 90 %.

Externí statistická skupina odhalila, že by stačilo zařazení 12, 14 a 16 pacientů v první, druhé a třetí skupině. Rozdíl mezi těmito třemi skupinami je způsoben skutečností, že je potřeba srovnání mezi NMB a ostatními léky, nikoli mezi remifentanylem a sevofluranem.

K hodnocení rozdílného účinku remifentanylu, sevofluranu versus rokuronia na břišní pracovní prostor (tlak potřebný k dosažení 4 l) a na chirurgický výskyt nedostatečného pracovního prostoru bude použita dvoucestná Anova. (2 nezávislé proměnné, tři podmínky)