Effetto del blocco neuromuscolare profondo (NMB), inalazione o TIVA sul pneumoperitoneo. (TIVA)

Contesto e motivazione

Il valore della somministrazione di un blocco neuromuscolare profondo (NMB) per raggiungere una conta post-tetanica (PTC) <4 durante la laparoscopia non è chiaro. Alcuni anestesisti affermano che alcune procedure laparoscopiche non necessitano affatto di NMB e che i chirurghi non possono oggettivare l'esistenza di uno spazio di lavoro insufficiente e l'effetto di NMB. Presumono che l'anestesia profonda con remifentanyl migliori anche lo spazio di lavoro. Questa ipotesi può essere basata sul fatto che l'anestesia profonda previene le contrazioni muscolari attive spontanee. Tuttavia, prevenire una contrazione attiva attraverso l'anestesia profonda è diverso dal bloccare il "tono attivo" con un NMB.

A causa delle difficoltà nella valutazione dell'accesso chirurgico, lo spazio di lavoro chirurgico (1) deve essere misurato come il volume di anidride carbonica (CO2) gonfiato per una data pressione intra-addominale durante lo pneumoperitoneo. La compliance addominale (C o il suo reciproco dell'elastanza: E) e la pressione a volume zero (PV0) sono calcolate misurando tre o più punti del volume di pressione per costruire la relazione del volume della pressione addominale.

L'obiettivo di questo studio è confrontare il valore di NMB profondo (usando rocuronio) in laparoscopia rispetto a oppioidi ad alte dosi (usando remifentanil) o 1 Concentrazione alveolare minima (MAC) inalazione (usando sevoflurano) per il chirurgo.

Obiettivi

1. Obiettivo primario di efficacia: confrontare l'impatto dei seguenti agenti sulla riduzione del tono muscolare attivo durante la laparoscopia (intervallo di tempo: durante l'intervento chirurgico per un massimo di 90 minuti): remifentanyl > 0,50 µg/kg/min; sevoflurano > 1 MAC e blocco neuromuscolare profondo (rocuronio somministrato con PTC < 4).
2. Obiettivo primario di sicurezza: confrontare gli eventi avversi (periodo di tempo: durante il ricovero al massimo 3 giorni dopo l'intervento chirurgico) tra i gruppi di pazienti che ricevono i diversi agenti sopra elencati nell'"obiettivo primario di efficacia",

Ipotesi

1. Il remifentanil ad alte dosi non aumenta lo spazio di lavoro chirurgico laparoscopico rispetto al NMB profondo (PTC <4).
2. 1 L'inalazione di MAC con sevoflurano non aumenta lo spazio di lavoro chirurgico laparoscopico rispetto al NMB profondo ( PTC < 4)
3. I chirurghi incontreranno più problemi nell'area di lavoro quando non viene utilizzato NMB.

Progettazione dello studio

Studio clinico aperto randomizzato in cieco comprendente:

1. Chirurgia bariatrica laparoscopica in un paziente di età superiore ai 18 anni senza precedente laparotomia. Esempi di procedure bariatriche laparoscopiche sono il bendaggio gastrico, la gastrectomia a manica, il bypass gastrico, il bypass gastrico dopo la fascia addominale e la revisione di un bypass gastrico.

ed escludendo:

1. Allergie o controindicazioni all'uso di uno o più dei seguenti farmaci: propofol, rocuronio, sugammadex, remifentanil o sevoflurano.
2. Storia di una laparotomia.
3. Laparoscopia d'urgenza.

Metodi:

Sarà ottenuto il consenso informato scritto. Verranno annotate le seguenti caratteristiche del paziente: peso corporeo, lunghezza, indice di massa corporea, età, sesso, precedente intervento laparoscopico e gravidanza per la donna.

L'anestesia sarà indotta in tutti i pazienti con Propofol 3 mg/kg peso corporeo ideale (IBW), Ketamina 0,25 mg/kg IBW, Dexmedetomidina 1 ug/kg IBW dose di carico, Lidocaina 1,5 mg/kg IBW e Succinilcolina 1 mg /kg di peso corporeo totale (TBW).

Tre siringhe con farmaci (I II III) utilizzate in tutti i pazienti (nessun farmaco sperimentale):

I: ketamina 50 mg (1 cc); Lidocaina 300 mg (2% 15 cc), Dexmedetomidina 200 ug (1cc), 3 cc NaCl 0,9% in siringa da 20 cc.

II: Propofol (10 mg/ml) non diluito in siringa da 50 cc. III: Succinilcolina 200 mg (4cc) 16 cc NatriumChloride (NaCl) 0,9% in siringa da 20 cc. (10mg/ml)

Induzione:

I: 1 ml/10 kg IBW II: 3 mg/kg IBW o 3 ml/10 kg IBW III: 1 mg/kg IBW o 1 ml/10 kg IBW

Manutenzione:

I: 1 ml/10 kg IBW/ h. II: 0,5 tot 1 ml/ kg IBW/ h

Siringhe o farmaci utilizzati secondo il gruppo di studio. Gruppo A: 5 mg di Remifentanil in 50 cc (100 ug/ml). Bolo di 2 ug/kg IBW (0,2 ml / 10 kg IBW) seguito da 10 - 50 ug/kg IBW/h (1 - 5 ml / 10 kg IBW / h) Gruppo B: inalazione di sevoflurano 1 MAC in O2/ aria Gruppo C: 200 mg di rocuronio in 20 cc (10 mg/ml). Bolo di 1 ml/10 kg IBW seguito da 1 ml/10 kg IBW/h

L'anestesia verrà mantenuta con l'infusione di Propofol a 5 - 10 mg/kg IBW/ora, lidocaina a 0,75 - 2,25 mg/kg IBW/h, Dexmedetomidina 0,5 - 1,4 ug/kg IBW/h e Ketamina 0,125 - 0,375 mg/kg IBW/h adattato in base al valore dell'analisi bispettrale (BIS) (mantenersi al di sotto di 60) e ai parametri emodinamici (mantenere la frequenza cardiaca al di sotto di 100 e il SAP al di sotto di 140 mmHg).

Velocità massima di infusione per propofol: 10 mg/kg/h; per lidocaina 3 mg/kg/h; per ketamina 0,5 mg/kg/h e per dexmedetomidina 1,4 mg/kg/h.

Tutti i pazienti saranno ventilati con O2/aria e una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) > 7 fino a una CO2 di fine espirazione inferiore a 35 mmHg per prevenire l'attivazione diaframmatica.

Verrà inserito un ago di Verres almeno 15 minuti dopo l'induzione. Se il chirurgo non è in grado di posizionare l'ago di Verres in due tentativi, ad ogni paziente verrà somministrato un bolo di rocuronio di 0,6 mg/kg IBW e al chirurgo verrà chiesto dopo 5 minuti di ripetere il posizionamento del trocar. Questo sarà notato come un errore nel posizionare l'ago di Verres e nel gonfiare l'addome.

Quando l'addome viene gonfiato, viene posizionato il primo trocar e vengono verificate le posizioni del trequarti e del tubo gastrico e viene confermato che lo stomaco è vuoto.

La prima relazione del volume della pressione addominale (APVR) sarà misurata dal chirurgo utilizzando la seguente procedura:

1. L'addome viene sgonfiato di tutta l'aria mediante palpazione manuale dell'addome e rotazione del trequarti. L'addome viene nuovamente gonfiato successivamente a 0,5, 1, 1,5 e 2 litri (IAV) e, ad ogni volume, viene misurata la pressione intra-addominale (IAP) mentre il gonfiaggio viene interrotto. Viene utilizzata una pressione massima di 15 mmHg. Viene preso il valore IAP o di fine scadenza più basso. Ciò consente il disegno del primo APVR, il calcolo di E, PV0 e volume gonfiato a 15 mmHg.
2. Al termine dell'insufflazione, l'insufflatore viene fermato e la linea di insufflazione viene chiusa con una clamp. La IAP viene registrata mentre la pressione si stabilizza. Se non si ottiene alcuna stabilizzazione entro 15 secondi, è possibile una perdita e il paziente non viene incluso nello studio o il gonfiaggio graduale viene ripetuto dopo che la perdita è stata chiusa.

La respirazione contro il ventilatore o la pressione viene diagnosticata quando la IAP sale di 5 mmHg sopra la pressione impostata non per un atto chirurgico, quando la capnografia mostra irregolarità nella forma d'onda o quando la frequenza respiratoria è superiore al valore impostato. Questi pazienti non sono inclusi nella randomizzazione.

Tutti i restanti pazienti saranno assegnati in modo casuale a tre gruppi. Un numero di randomizzazione verrà generato dalla segretaria di anestesia al momento dell'arruolamento del paziente, utilizzando un generatore di numeri casuali. Il numero verrà comunicato all'anestesista quando sarà pronto per preparare i farmaci disponibili in farmacia.

L'anestesista non sarà accecato (cioè saprà quale farmaco somministra), perché le vie di somministrazione sono diverse: infusione endovenosa, bolo endovenoso o inalazione. Il chirurgo e gli infermieri della sala operatoria saranno all'oscuro dei farmaci usati come infusione endovenosa e verrà sempre somministrato il bolo.

Gruppo A: verrà somministrato un bolo di remifentanyl 2 µg/kg IBW (0,2 ml/10 kg IBW) seguito da un'infusione di 10-50 ug/kg IBW/h di remifentanyl (1-5 ml/10 kg IBW/h ). L'infusione di propofol e dexmedetomidina verrà continuata ma adattata nella dose quando necessario dopo le misurazioni.

Gruppo B: L'inalazione di desflurano a 1 MAC N2/O2 verrà avviata con un flusso di gas fresco del ventilatore (utilizzando la funzione di controllo et tidal) fino a quando la concentrazione di fine espirazione raggiunge 1 MAC mentre l'infusione di propofol viene interrotta. L'infusione di ketamina lidocaina dexmedetomidina viene continuata.

Gruppo C: verrà somministrata una dose in bolo di rocuronio 1 mg/kg IBW mentre si continua l'infusione di propofol e dexmedetomidina.

Dopo la somministrazione dei suddetti farmaci, ci sarà un periodo di attesa di 5 minuti mentre l'addome rimane sgonfio in tutti i gruppi. Il valore BIS deve rimanere al di sotto del 40% in tutti i gruppi fino a quando non viene misurato il secondo APVR, utilizzando la stessa configurazione della prima misurazione.

Dopo la seconda misurazione APVR viene calcolata la pressione necessaria per raggiungere i 4 litri e l'insufflatore viene impostato a questo valore con un massimo di 15 mmHg in ogni paziente. Se durante la seconda APVR il paziente preme o respira contro il ventilatore, ciò verrà annotato come una mancata misurazione dell'APVR. Viene somministrata una dose di rocuronio 1 mg/kg IBW seguita da un'infusione per mantenere PTC < 4.

L'anestesia viene proseguita con propofol/remifentanil/Dex nel gruppo A, con sevoflurano/Dex nel gruppo B e con Propofol/Dex/Rocuronio nel gruppo C. In ogni paziente può essere aggiunto un bolo di sufentanil dopo le due misurazioni APVR, a discrezione dell'anestesista.

Al chirurgo viene chiesto 5 minuti dopo il secondo APVR se dispone di spazio di lavoro sufficiente per raggiungere tutti i punti in cui deve operare. Gli viene chiesto di valutare questo su una scala da 1 a 5, con 5 eccellente e 1 impossibile. Se il grado è inferiore a 3 e il paziente non ha ancora ricevuto NMB fino a quel momento, viene somministrato un bolo di rocuronio 1 mg/kg IBW. Il NMB sarà mantenuto in questi pazienti al treno dei quattro (TOF) = 0 e PTC <4 fino al rilascio del pneumoperitoneo.

Prima del risveglio del paziente verrà somministrata un'inversione con 4 mg/kg di sugammadex. Qualsiasi evento involontario verrà annotato. Il monitoraggio del TOF verrà utilizzato in tutti i pazienti per verificare quando e quanto in profondità viene somministrato l'NMB e per verificare che sugammadex riporti il ​​TOF a un minimo del 90%.

Un gruppo statistico esterno ha rivelato che sarebbe sufficiente un arruolamento di 12, 14 e 16 pazienti nel primo, secondo e terzo gruppo. La differenza tra i tre gruppi è dovuta al fatto che è necessario un confronto tra NMB e gli altri farmaci, non tra remifentanil e sevoflurano.

Un Anova a due vie verrà utilizzato per valutare il diverso effetto di remifentanyl, sevoflurano rispetto a rocuronio sullo spazio di lavoro addominale (pressione necessaria per raggiungere 4 l) e sull'incidenza chirurgica di avere uno spazio di lavoro insufficiente. (2 variabili indipendenti, tre condizioni)