Wirkung einer tiefen neuromuskulären Blockade (NMB), Inhalation oder TIVA auf das Pneumoperitoneum. (TIVA)

Hintergrund und Begründung

Der Wert der Verabreichung einer tiefen neuromuskulären Blockade (NMB) zum Erreichen einer posttetanischen Zählung (PTC) von < 4 während der Laparoskopie ist nicht klar. Einige Anästhesisten behaupten, dass bestimmte laparoskopische Verfahren NMB überhaupt nicht benötigen und dass Chirurgen das Vorhandensein eines unzureichenden Arbeitsbereichs und die Wirkung von NMB nicht objektivieren können. Sie gehen davon aus, dass die Tiefenanästhesie mit Remifentanyl auch die Arbeitsumgebung verbessert. Diese Annahme mag darauf beruhen, dass eine tiefe Anästhesie spontane aktive Muskelkontraktionen verhindert. Das Verhindern einer aktiven Kontraktion durch tiefe Anästhesie unterscheidet sich jedoch vom Blockieren des "aktiven Tonus" mit einem NMB.

Aufgrund der Schwierigkeiten bei der Beurteilung des chirurgischen Zugangs sollte der chirurgische Arbeitsbereich (1) als aufgeblasenes Kohlendioxid (CO2)-Volumen für einen bestimmten intraabdominalen Druck während des Pneumoperitoneums gemessen werden. Die abdominale Compliance (C oder ihr Kehrwert der Elastanz: E) und der Druck bei Nullvolumen (PV0) werden berechnet, indem drei oder mehr Druckvolumenpunkte gemessen werden, um die abdominale Druckvolumenbeziehung zu konstruieren.

Das Ziel dieser Studie ist es, den Wert von tiefem NMB (unter Verwendung von Rocuronium) in der Laparoskopie mit hochdosierten Opioiden (unter Verwendung von Remifentanil) oder Inhalation mit 1 minimaler alveolärer Konzentration (MAC) (unter Verwendung von Sevofluran) für den Chirurgen zu vergleichen.

Ziele

1. Primäres Wirksamkeitsziel: Vergleich der Wirkung der folgenden Wirkstoffe auf die Verringerung des aktiven Muskeltonus während der Laparoskopie (Zeitrahmen: während der Operation bei maximal 90 Minuten): Remifentanyl > 0,50 µg/kg/min; Sevofluran > 1 MAC und tiefe neuromuskuläre Blockade (Rocuronium gegeben mit PTC < 4).
2. Primäres Sicherheitsziel: Vergleich der unerwünschten Ereignisse (Zeitrahmen: während des Krankenhausaufenthalts maximal 3 Tage nach der Operation) zwischen den Patientengruppen, die die verschiedenen oben im „primären Wirksamkeitsziel“ aufgeführten Wirkstoffe erhalten,

Hypothese

1. Hochdosiertes Remifentanyl vergrößert den laparoskopischen chirurgischen Arbeitsbereich im Vergleich zu tiefem NMB (PTC < 4) nicht.
2. 1 MAC-Inhalation mit Sevofluran vergrößert nicht den laparoskopischen chirurgischen Arbeitsbereich im Vergleich zu tiefem NMB (PTC < 4)
3. Chirurgen werden auf mehr Arbeitsplatzprobleme stoßen, wenn kein NMB verwendet wird.

Studiendesign

Offene randomisierte, verblindete klinische Studie, einschließlich:

1. Laparoskopische bariatrische Chirurgie bei einem Patienten über 18 Jahren ohne vorherige Laparotomie. Beispiele für laparoskopische bariatrische Eingriffe sind Magenband, Schlauchmagen, Magenbypass, Magenbypass nach Lapband und Revision eines Magenbypasses.

und ausgenommen:

1. Allergien oder Kontraindikationen für die Anwendung eines oder mehrerer der folgenden Arzneimittel: Propofol, Rocuronium, Sugammadex, Remifentanyl oder Sevofluran.
2. Geschichte einer Laparotomie.
3. Notfall-Laparoskopie.

Methoden:

Es wird eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt. Die folgenden Patientenmerkmale werden notiert: Körpergewicht, Körpergröße, Body-Mass-Index, Alter, Geschlecht, vorheriger laparoskopischer Eingriff und Schwangerkeit bei Frauen.

Anästhesie wird bei allen Patienten mit Propofol 3 mg/kg idealem Körpergewicht (IBW), Ketamin 0,25 mg/kg IBW, Dexmedetomidin 1 ug/kg IBW Ladedosis, Lidocain 1,5 mg/kg IBW und Succinylcholin 1 mg eingeleitet /kg Gesamtkörpergewicht (TBW).

Drei Spritzen mit Medikamenten (I II III), die bei allen Patienten verwendet wurden (keine Prüfmedikamente):

I: Ketamin 50 mg (1 cc); Lidocain 300 mg (2 % 15 cc), Dexmedetomidin 200 ug (1 cc), 3 cc NaCl 0,9 % in 20 cc Spritze.

II: Propofol (10 mg/ml) unverdünnt in 50-ml-Spritze. III: Succinylcholin 200 mg (4 cc) 16 cc Natriumchlorid (NaCl) 0,9 % in 20 cc Spritze. (10mg/ml)

Induktion:

I: 1 ml/10 kg IBW II: 3 mg/kg IBW oder 3 ml/10 kg IBW III: 1 mg/kg TBW oder 1 ml/10 kg TBW

Wartung:

I: 1 ml/10 kg IBW/h. II: 0,5 bis 1 ml/kg IBW/h

Je nach Studiengruppe verwendete Spritzen oder Medikamente. Gruppe A: 5 mg Remifentanyl in 50 cc (100 ug/ml). Bolus von 2 ug/kg IBW (0,2 ml / 10 kg IBW) gefolgt von 10 - 50 ug/kg IBW/h (1 - 5 ml / 10 kg IBW / h) Gruppe B: Sevofluran-Inhalation 1 MAC in O2/ Luft Gruppe C: 200 mg Rocuronium in 20 cc (10 mg/ml). Bolus von 1 ml / 10 kg IBW, gefolgt von 1 ml / 10 kg IBW/h

Die Anästhesie wird mit Propofol-Infusion bei 5–10 mg/kg IBW/Stunde, Lidocain bei 0,75–2,25 mg/kg IBW/h, Dexmedetomidin 0,5–1,4 ug/kg IBW/h und Ketamin aufrechterhalten 0,125 - 0,375 mg/kg IBW/h, angepasst gemäß dem Wert der Bispektralanalyse (BIS) (unter 60 halten) und hämodynamischen Parametern (Herzfrequenz unter 100 und SAP unter 140 mmHg halten).

Maximale Infusionsrate für Propofol: 10 mg/kg/h; für Lidocain 3 mg/kg/h; für Ketamin 0,5 mg/kg/h und für Dexmedetomidin 1,4 mg/kg/h.

Alle Patienten werden mit O2/Luft und einem positiven endexspiratorischen Druck (PEEP) > 7 bis zu einem endtidalen CO2 unter 35 mmHg beatmet, um eine Aktivierung des Zwerchfells zu verhindern.

Mindestens 15 Minuten nach der Induktion wird eine Verres-Nadel gesetzt. Gelingt es dem Chirurgen nicht, die Verres-Nadel in zwei Versuchen zu platzieren, erhält jeder Patient einen Rocuronium-Bolus von 0,6 mg/kg IBW und der Chirurg wird nach 5 Minuten aufgefordert, die Trokarpositionierung zu wiederholen. Dies wird als Fehler beim Positionieren der Verres-Nadel und beim Aufblasen des Abdomens notiert.

Wenn das Abdomen aufgeblasen ist, wird der erste Trokar platziert und die Positionen des Trokars und der Magensonde überprüft und der Magen als leer bestätigt.

Die erste abdominale Druck-Volumen-Relation (APVR) wird vom Chirurgen nach folgendem Verfahren gemessen:

1. Das Abdomen wird durch manuelles Abtasten des Abdomens und Drehen des Trokars vollständig entlüftet. Das Abdomen wird nacheinander auf 0,5, 1, 1,5 und 2 Liter (IAV) wieder aufgeblasen, und bei jedem Volumen wird der intraabdominale Druck (IAP) gemessen, während das Aufblasen gestoppt wird. Es wird ein maximaler Druck von 15 mmHg verwendet. Der niedrigste IAP- oder Endverfallswert wird genommen. Dies ermöglicht das Zeichnen des ersten APVR, die Berechnung von E, PV0 und aufgeblasenem Volumen bei 15 mmHg.
2. Am Ende der Insufflation wird der Insufflator gestoppt und die Insufflationsleitung mit einer Klemme verschlossen. Der IAP wird aufgezeichnet, während sich der Druck stabilisiert. Wenn innerhalb von 15 Sekunden keine Stabilisierung erreicht wird, ist ein Leck möglich und der Patient wird nicht in die Studie aufgenommen oder das schrittweise Aufblasen wird wiederholt, nachdem das Leck geschlossen wurde.

Atmen gegen das Beatmungsgerät oder Drücken wird diagnostiziert, wenn der IAP nicht durch einen chirurgischen Eingriff um 5 mmHg über den eingestellten Druck steigt, wenn die Kapnographie Unregelmäßigkeiten in der Wellenform zeigt oder wenn die Atemfrequenz höher als der eingestellte Wert ist. Diese Patienten werden nicht in die Randomisierung eingeschlossen.

Alle verbleibenden Patienten werden nach dem Zufallsprinzip drei Gruppen zugeteilt. Eine Randomisierungsnummer wird vom Sekretariat der Anästhesie zum Zeitpunkt der Patientenaufnahme mit Hilfe eines Zufallszahlengenerators generiert. Die Nummer wird dem Anästhesisten mitgeteilt, wenn er bereit ist, die in der Apotheke erhältlichen Medikamente vorzubereiten.

Der Anästhesist wird nicht geblendet (d. h. er/sie weiß, welches Medikament er/sie verabreicht), da die Verabreichungswege unterschiedlich sind: iv-Infusion, iv-Bolus oder Inhalation. Der Chirurg und die OP-Schwestern sind gegenüber den verwendeten Medikamenten blind, da immer eine iv-Infusion und ein Bolus verabreicht werden.

Gruppe A: Es wird ein Bolus von 2 µg/kg IBW Remifentanyl (0,2 ml/10 kg IBW) verabreicht, gefolgt von einer Remifentanyl-Infusion von 10 – 50 ug/kg IBW/h (1 – 5 ml/10 kg IBW/h ). Die Propofol- und Dexmedetomidin-Infusion wird fortgesetzt, aber bei Bedarf nach den Messungen in der Dosis angepasst.

Gruppe B: Die Desfluran-Inhalation bei 1 MAC N2/O2 wird mit einer Frischgasspülung des Beatmungsgeräts (unter Verwendung der et-tidalen Kontrollfunktion) begonnen, bis die endtidale Konzentration 1 MAC erreicht, während die Propofol-Infusion gestoppt wird. Die Ketamin-Lidocain-Dexmedetomidin-Infusion wird fortgesetzt.

Gruppe C: Eine Bolusdosis von Rocuronium 1 mg/kg IBW wird verabreicht, während die Infusion von Propofol und Dexmedetomidin fortgesetzt wird.

Nachdem die oben genannten Medikamente verabreicht wurden, gibt es eine Wartezeit von 5 Minuten, während der Bauch in allen Gruppen entleert bleibt. Der BIS-Wert sollte in allen Gruppen unter 40 % bleiben, bis der zweite APVR gemessen wird, wobei derselbe Aufbau wie bei der ersten Messung verwendet wird.

Nach der zweiten APVR-Messung wird der zum Erreichen von 4 Liter benötigte Druck berechnet und der Insufflator auf diesen Wert mit maximal 15 mmHg bei jedem Patienten eingestellt. Wenn der Patient während des zweiten APVR gegen das Beatmungsgerät drückt oder dagegen atmet, wird dies als Fehler bei der Messung des APVR notiert. Eine Dosis Rocuronium 1 mg/kg IBW wird gegeben, gefolgt von einer Infusion, um den PTC < 4 zu halten.

Die Anästhesie wird mit Propofol/Remifentanyl/Dex in Gruppe A, mit Sevofluran/Dex in Gruppe B und mit Propofol/Dex/Rocuronium in Gruppe C fortgesetzt. Ein Sufentanil-Bolus kann bei jedem Patienten nach den beiden APVR-Messungen bei gegeben werden Ermessen des Anästhesisten.

Der Chirurg wird 5 Minuten nach dem zweiten APVR gefragt, ob er ausreichend Platz hat, um alle Stellen zu erreichen, die er operieren muss. Er wird gebeten, dies auf einer Skala von 1 bis 5 zu bewerten, wobei 5 ausgezeichnet und 1 unmöglich ist. Wenn der Grad weniger als 3 ist und der Patient bis zu diesem Zeitpunkt noch kein NMB bekommen hat, wird ein Bolus von Rocuronium 1 mg/kg IBW gegeben. Die NMB wird bei diesen Patienten bei Zug von vier (TOF) = 0 und PTC < 4 bis zur Freigabe des Pneumoperitoneums gehalten.

Eine Umkehrung mit 4 mg/kg Sugammadex wird vor dem Aufwachen des Patienten verabreicht. Jedes unbeabsichtigte Ereignis wird vermerkt. Bei allen Patienten wird eine TOF-Überwachung durchgeführt, um zu überprüfen, wann und wie tief NMB verabreicht wird, und um zu überprüfen, ob Sugammadex die TOF auf mindestens 90 % zurückführt.

Eine externe statistische Gruppe ergab, dass eine Aufnahme von 12, 14 und 16 Patienten in die erste, zweite und dritte Gruppe ausreichend wäre. Der Unterschied zwischen den drei Gruppen ist darauf zurückzuführen, dass ein Vergleich zwischen NMB und den anderen Medikamenten erforderlich ist, nicht zwischen Remifentanyl und Sevofluran.

Eine Zweiweg-Anova wird verwendet, um die unterschiedliche Wirkung von Remifentanyl, Sevofluran gegenüber Rocuronium auf den abdominalen Arbeitsbereich (erforderlicher Druck, um 4 l zu erreichen) und auf die chirurgische Inzidenz eines unzureichenden Arbeitsbereichs zu bewerten. (2 unabhängige Variablen, drei Bedingungen)