Effekt av dyp nevromuskulær blokk (NMB), inhalasjon eller TIVA på pneumoperitoneum. (TIVA)

Bakgrunn og begrunnelse

Verdien av å administrere en dyp nevromuskulær blokkering (NMB) for å nå et post-tetanisk antall (PTC) på < 4 under laparoskopi er ikke klart. Noen anestesileger hevder at visse laparoskopiske prosedyrer ikke trenger NMB i det hele tatt og at kirurger ikke kan objektivisere eksistensen av utilstrekkelig arbeidsplass og effekten av NMB. De antar at dyp anestesi med remifentanyl også forbedrer arbeidsområdet. Denne antakelsen kan være basert på det faktum at dyp anestesi forhindrer spontane aktive muskelsammentrekninger. Å forhindre en aktiv sammentrekning gjennom dyp anestesi er imidlertid annerledes enn å blokkere "aktiv tonus" med en NMB.

På grunn av vanskelighetene med å evaluere den kirurgiske tilgangen, bør kirurgisk arbeidsområde (1) måles som det oppblåste karbondioksidvolumet (CO2) for et gitt intraabdominalt trykk under pneumoperitoneum. Abdominal compliance (C eller dens resiproke elastansen: E) og trykket ved null volum (PV0) beregnes ved å måle tre eller flere trykkvolumpunkter for å konstruere abdominaltrykkvolumforholdet.

Målet med denne studien er å sammenligne verdien av dyp NMB (ved bruk av rokuronium) i laparoskopi versus høydose opioider (ved bruk av remifentanil) eller 1 minimum alveolær konsentrasjon (MAC) inhalasjon (ved bruk av sevofluran) for kirurgen.

Mål

1. Primært effektivitetsmål: Å sammenligne virkningen av følgende midler på reduksjonen i aktiv muskeltonus under laparoskopi (tidsramme: under kirurgi på maksimalt 90 minutter): remifentanyl > 0,50 µg/kg/min; sevofluran > 1 MAC og dyp nevromuskulær blokkering (rokuronium gitt med PTC < 4).
2. Primært sikkerhetsmål: Å sammenligne uønskede hendelser (tidsramme: under sykehusinnleggelse maksimalt 3 dager etter operasjonen) blant pasientgruppene som mottar de forskjellige midlene som er oppført ovenfor i "primært effektmål,"

Hypotese

1. Høydose remifentanyl øker ikke laparoskopisk kirurgisk arbeidsområde sammenlignet med dyp NMB (PTC < 4).
2. 1 MAC-inhalasjon med sevofluran øker ikke laparoskopisk kirurgisk arbeidsområde sammenlignet med dyp NMB (PTC < 4)
3. Kirurger vil støte på flere arbeidsplassproblemer når ingen NMB brukes.

Studere design

Åpen randomisert blindet klinisk studie inkludert:

1. Laparoskopisk fedmekirurgi hos en pasient eldre enn 18 år uten tidligere laparotomi. Eksempler på laparoskopiske bariatriske prosedyrer er magebånd, ermet gastrectomi, gastrisk bypass, gastrisk bypass etter rundebånd og revisjon av gastrisk bypass.

og unntatt:

1. Allergier eller kontraindikasjoner mot bruk av ett eller flere av følgende legemidler: propofol, rokuronium, sugammadex, remifentanyl eller sevofluran.
2. Historien om en laparotomi.
3. Akutt laparoskopi.

Metoder:

Skriftlig informert samtykke vil bli innhentet. Følgende pasientkarakteristikker vil bli notert: kroppsvekt, lengde, kroppsmasseindeks, alder, kjønn, tidligere laparoskopisk kirurgi og graviditet for kvinnen.

Anestesi vil bli indusert hos alle pasienter med Propofol 3 mg/kg ideell kroppsvekt (IBW), Ketamin 0,25 mg/kg IBW, Dexmedetomidine 1 ug/kg IBW loading dose, Lidokaine 1,5 mg/kg IBW og Succinylcholin 1 mg /kg total kroppsvekt (TBW).

Tre sprøyter med legemidler (I II III) brukt hos alle pasienter (ingen etterforskningsmedisiner):

I: Ketamin 50 mg (1 cc); Lidokain 300 mg (2 % 15 cc), Dexmedetomidine 200 ug (1 cc), 3 cc NaCl 0,9 % i 20 cc sprøyte.

II: Propofol (10 mg/ml) ikke fortynnet i 50 cc sprøyte. III: Succinylcholin 200 mg (4cc) 16 cc Natriumklorid (NaCl) 0,9 % i 20 cc sprøyte. (10 mg/ml)

Induksjon:

I: 1 ml/10 kg IBW II: 3 mg/ kg IBW eller 3 ml/10 kg IBW III: 1 mg/kg TBW eller 1ml /10 kg TBW

Vedlikehold:

I: 1 ml/10 kg IBW/t. II: 0,5 til 1 ml/ kg IBW/t

Sprøyter eller medikamenter brukt i henhold til studiegruppen. Gruppe A: 5 mg remifentanyl i 50 cc (100 ug/ml). Bolus på 2 ug/kg IBW (0,2 ml / 10 kg IBW) etterfulgt av 10 - 50 ug/kg IBW/t (1 - 5 ml / 10 kg IBW / t) Gruppe B: Sevofluran inhalering 1 MAC i O2/ luft gruppe C: 200 mg rokuronium i 20 cc (10 mg/ml). Bolus på 1 ml / 10 kg IBW etterfulgt av 1 ml / 10 kg IBW/t

Anestesi vil opprettholdes med Propofol-infusjon ved 5 - 10 mg/kg IBW/time, lidokain ved 0,75 - 2,25 mg/kg IBW/time, Dexmedetomidine 0,5 - 1,4 ug/kg IBW/time og ketamin 0,125 - 0,375 mg/kg IBW/t tilpasset i henhold til Bispektral analyse (BIS) verdi (hold under 60) og hemodynamiske parametere (hold hjertefrekvens under 100 og SAP under 140 mmHg).

Maksimal infusjonshastighet for propofol: 10 mg/kg/t; for lidokain 3 mg/kg/time; for ketamin 0,5 mg/kg/t og for dexmedetomidin 1,4 mg/kg/t.

Alle pasienter vil bli ventilert med O2/luft og et positivt endeekspiratorisk trykk (PEEP) > 7 til en endetidal CO2 under 35 mmHg for å forhindre diafragmatisk aktivering.

En verres-nål settes minimum 15 minutter etter induksjon. Hvis kirurgen ikke er i stand til å plassere verres-nålen på to forsøk, vil hver pasient få en rokuroniumbolus på 0,6 mg/kg IBW og kirurgen blir bedt om å gjenta trokarposisjonen etter 5 minutter. Dette vil bli notert som en manglende plassering av verres-nålen og å blåse opp magen.

Når magen er blåst opp, plasseres den første trokaren og plasseringen av trokaren og magesonden bekreftes, og magen bekreftes å være tom.

Det første abdominale trykkvolumforholdet (APVR) vil bli målt ved hjelp av følgende prosedyre av kirurgen:

1. Abdomen tømmes for all luft ved manuell palpasjon av magen og vri trokaren. Abdomen blåses opp igjen suksessivt til 0,5, 1, 1,5 og 2 liter (IAV), og ved hvert volum måles det intraabdominale trykket (IAP) mens inflasjonen stoppes. Det brukes et maksimalt trykk på 15 mmHg. Den laveste IAP- eller sluttutløpsverdien tas. Dette tillater tegning av den første APVR, beregning av E, PV0 og oppblåst volum ved 15 mmHg.
2. Ved slutten av insufflasjonen stoppes insufflatoren og insufflasjonsledningen lukkes med en klemme. IAP registreres mens trykket stabiliserer seg. Hvis ingen stabilisering oppnås i løpet av 15 sekunder, er en lekkasje mulig og pasienten er ikke inkludert i studien eller den trinnvise oppblåsingen gjentas etter at lekkasjen er lukket.

Å puste mot respiratoren eller trykke er diagnostisert når IAP stiger 5 mmHg over det innstilte trykket ikke ved en kirurgisk handling, når kapnografi viser uregelmessigheter i bølgeformen, eller når respirasjonsfrekvensen er høyere enn den innstilte verdien. Disse pasientene er ikke inkludert i randomiseringen.

Alle gjenværende pasienter vil bli tilfeldig fordelt i tre grupper. Et randomiseringsnummer vil bli generert av anestesisekretæren i det øyeblikket pasienten melder seg inn, ved hjelp av en tilfeldig tallgenerator. Anestesilege vil bli informert om nummeret når den er klar til å tilberede legemidlene tilgjengelig fra apoteket.

Anestesilegen vil ikke bli blindet (dvs. han/hun vil vite hvilket medikament han/hun gir), fordi administreringsveiene er forskjellige: iv infusjon, iv bolus eller inhalasjon. Kirurgen og operasjonssykepleierne vil bli blindet for legemidlene som brukes som iv infusjon, og det vil alltid bli gitt bolus.

Gruppe A: En bolus med remifentanyl 2 µg/kg IBW (0,2 ml/10 kg IBW) vil bli gitt og etterfulgt av 10 - 50 ug/kg IBW/time infusjon av remifentanyl (1 - 5 ml / 10 kg IBW/h ). Infusjonen av propofol og dexmedetomidin vil fortsette, men tilpasses i dose ved behov etter målingene.

Gruppe B: Inhalering av desfluran ved 1 MAC N2/O2 vil bli startet med en friskgassspyling av ventilatoren (ved bruk av et tidevannskontrollfunksjon) inntil sluttkonsentrasjonen av tidevannet når 1 MAC mens propofolinfusjonen stoppes. Infusjonen med ketamin lidokain deksmedetomidin fortsettes.

Gruppe C: En bolusdose med rokuronium 1 mg/kg IBW vil bli gitt mens infusjonen av propofol og Dexmedetomidin fortsetter.

Etter at de ovennevnte legemidlene er administrert, vil det være en ventetid på 5 minutter mens magen forblir tømt i alle grupper. BIS-verdien bør holde seg under 40 % i alle grupper inntil den andre APVR er målt, med samme oppsett som den første målingen.

Etter den andre APVR-målingen beregnes trykket som trengs for å nå 4 liter, og insufflatoren settes til denne verdien med maksimalt 15 mmHg for hver pasient. Hvis pasienten under den andre APVR presser eller puster mot respiratoren, vil dette bli notert som en manglende måling av APVR. En dose rokuronium 1 mg/kg IBW gis etterfulgt av en infusjon for å holde PTC < 4.

Anestesien fortsettes med propofol/remifentanyl/Dex i gruppe A, med sevofluran/Dex i gruppe B, og med Propofol/Dex/Rocuronium i gruppe C. En bolus med sufentanil kan tilsettes til enhver pasient etter de to APVR-målingene, kl. anestesilegens skjønn.

Kirurgen blir spurt 5 minutter etter andre APVR om han har tilstrekkelig arbeidsplass til å nå alle steder han trenger for å operere. Han blir bedt om å karakterisere dette på en skala fra 1 til 5, med 5 utmerket og 1 umulig. Hvis karakteren er mindre enn 3 og pasienten ennå ikke har fått noen NMB før det tidspunktet, gis en bolus med rokuronium 1 mg/kg IBW. NMB vil holdes hos disse pasientene ved et tog på fire (TOF) = 0 og PTC < 4 til frigjøring av pneumoperitoneum.

En reversering med 4 mg/kg sugammadex vil bli gitt før pasienten vekkes. Enhver utilsiktet hendelse vil bli notert. TOF-overvåking vil bli brukt hos alle pasienter for å verifisere når og hvor dypt NMB gis og for å verifisere at sugammadex returnerer TOF til minimum 90 %.

En ekstern statistisk gruppe avslørte at en registrering av 12, 14 og 16 pasienter i første, andre og tredje gruppe ville være tilstrekkelig. Forskjellen mellom de tre gruppene skyldes at det er behov for en sammenligning mellom NMB og de andre legemidlene, ikke mellom remifentanyl og sevofluran.

En toveis Anova vil bli brukt for å evaluere den forskjellige effekten av remifentanyl, sevofluran versus rokuronium på det abdominale arbeidsområdet (trykk nødvendig for å oppnå 4 l) og på den kirurgiske forekomsten av å ha utilstrekkelig arbeidsplass. (2 uavhengige variabler, tre forhold)