Effekt af dyb neuromuskulær blokering (NMB), inhalation eller TIVA på pneumoperitoneum. (TIVA)

Baggrund og begrundelse

Værdien af ​​at administrere en dyb neuromuskulær blokering (NMB) for at nå et post-tetanisk tal (PTC) på < 4 under laparoskopi er ikke klarlagt. Nogle anæstesiologer hævder, at visse laparoskopiske procedurer slet ikke har brug for NMB, og at kirurger ikke kan objektivisere eksistensen af ​​utilstrækkeligt arbejdsrum og effekten af ​​NMB. De antager, at dyb anæstesi med remifentanyl også forbedrer arbejdsområdet. Denne antagelse kan være baseret på det faktum, at dyb anæstesi forhindrer spontane aktive muskelsammentrækninger. Men at forhindre en aktiv kontraktion gennem dyb anæstesi er anderledes end at blokere den "aktive tonus" med en NMB.

På grund af vanskelighederne med at evaluere den kirurgiske adgang, bør kirurgisk arbejdsområde (1) måles som det oppustede kuldioxidvolumen (CO2) for et givet intraabdominalt tryk under pneumoperitoneum. Abdominal compliance (C eller dens gensidige elastans: E) og trykket ved nulvolumen (PV0) beregnes ved at måle tre eller flere trykvolumenpunkter for at konstruere abdominaltrykvolumenforholdet.

Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne værdien af ​​dyb NMB (ved hjælp af rocuronium) i laparoskopi versus højdosis opioider (ved brug af remifentanil) eller 1 minimum alveolær koncentration (MAC) inhalation (ved hjælp af sevofluran) for kirurgen.

Mål

1. Primært effektivitetsformål: At sammenligne virkningen af ​​følgende midler på reduktionen i aktiv muskeltonus under laparoskopi (tidsramme: under operation, maksimalt 90 minutter): remifentanyl > 0,50 µg/kg/min; sevofluran > 1 MAC og dyb neuromuskulær blokering (rocuronium givet med PTC < 4).
2. Primært sikkerhedsmål: At sammenligne de uønskede hændelser (tidsramme: under hospitalsindlæggelse maksimalt 3 dage efter operationen) blandt de patientgrupper, der modtager de forskellige midler, der er anført ovenfor i det "primære effektivitetsmål",

Hypotese

1. Højdosis remifentanyl øger ikke laparoskopisk kirurgisk arbejdsområde sammenlignet med dyb NMB (PTC < 4).
2. 1 MAC-inhalation med sevofluran øger ikke laparoskopisk kirurgisk arbejdsområde sammenlignet med dyb NMB (PTC < 4)
3. Kirurger vil støde på flere arbejdsområdeproblemer, når der ikke bruges NMB.

Studere design

Åbent randomiseret blindet klinisk forsøg, herunder:

1. Laparoskopisk fedmekirurgi hos en patient ældre end 18 år uden tidligere laparotomi. Eksempler på laparoskopiske bariatriske procedurer er gastrisk bånd, ærmegatrektomi, gastrisk bypass, gastrisk bypass efter lapbånd og revision af en gastrisk bypass.

og eksklusive:

1. Allergier eller kontraindikationer til brugen af ​​et eller flere af følgende lægemidler: propofol, rocuronium, sugammadex, remifentanyl eller sevofluran.
2. Historien om en laparotomi.
3. Akut laparoskopi.

Metoder:

Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke. Følgende patientkarakteristika vil blive noteret: kropsvægt, længde, kropsmasseindeks, alder, køn, tidligere laparoskopisk kirurgi og graviditet for kvinden.

Anæstesi vil blive induceret hos alle patienter med Propofol 3 mg/kg ideel kropsvægt (IBW), Ketamin 0,25 mg/kg IBW, Dexmedetomidine 1 ug/kg IBW loading dosis, Lidocaine 1,5 mg/kg IBW og Succinylcholin 1 mg /kg total kropsvægt (TBW).

Tre sprøjter med lægemidler (I II III) brugt til alle patienter (ingen undersøgelsesmedicin):

I: Ketamin 50 mg (1 cm3); Lidocain 300 mg (2% 15 cc), Dexmedetomidine 200 ug (1cc), 3 cc NaCl 0,9% i 20 cc sprøjte.

II: Propofol (10 mg/ml) ikke fortyndet i 50 cc sprøjte. III: Succinylcholin 200 mg (4cc) 16 cc Natriumchlorid (NaCl) 0,9% i 20 cc sprøjte. (10 mg/ml)

Induktion:

I: 1 ml/10 kg IBW II: 3 mg/ kg IBW eller 3 ml/10 kg IBW III: 1 mg/kg TBW eller 1ml /10 kg TBW

Vedligeholdelse:

I: 1 ml/10 kg IBW/h. II: 0,5 til 1 ml/ kg IBW/h

Sprøjter eller lægemidler brugt i henhold til undersøgelsesgruppen. Gruppe A: 5 mg remifentanyl i 50 cc (100 ug/ml). Bolus på 2 ug/kg IBW (0,2 ml / 10 kg IBW) efterfulgt af 10 - 50 ug/kg IBW/h (1 - 5 ml / 10 kg IBW/h) Gruppe B: Sevofluran inhalation 1 MAC i O2/ luftgruppe C: 200 mg rocuronium i 20 cm3 (10 mg/ml). Bolus på 1 ml / 10 kg IBW efterfulgt af 1 ml / 10 kg IBW/h

Anæstesi vil blive opretholdt med Propofol-infusion ved 5 - 10 mg/kg IBW/time, lidocain ved 0,75 - 2,25 mg/kg IBW/time, Dexmedetomidin 0,5 - 1,4 ug/kg IBW/time og ketamin 0,125 - 0,375 mg/kg IBW/h tilpasset i henhold til Bispektral analyse (BIS) værdi (hold under 60) og hæmodynamiske parametre (hold hjertefrekvens under 100 og SAP under 140 mmHg).

Maksimal infusionshastighed for propofol: 10 mg/kg/time; for lidocain 3 mg/kg/time; for ketamin 0,5 mg/kg/time og for dexmedetomidin 1,4 mg/kg/time.

Alle patienter vil blive ventileret med O2/luft og et positivt endeekspiratorisk tryk (PEEP) > 7 til en endetidal CO2 under 35 mmHg for at forhindre diafragmatisk aktivering.

En verres nål placeres minimum 15 minutter efter induktion. Hvis kirurgen ikke er i stand til at placere verres-nålen i to forsøg, vil hver patient få en rocuronium-bolus på 0,6 mg/kg IBW, og kirurgen bliver bedt efter 5 minutter om at gentage trokarpositioneringen. Dette vil blive bemærket som en manglende placering af verres-nålen og at puste maven op.

Når abdomen er oppustet, placeres den første trokar og positionerne af trokaren og mavesonden verificeres, og maven bekræftes at være tom.

Det første abdominale trykvolumenforhold (APVR) vil blive målt ved hjælp af følgende procedure af kirurgen:

1. Abdomen tømmes for al luft ved manuel palpation af abdomen og drejning af trokaren. Maven pustes op igen successivt til 0,5, 1, 1,5 og 2 liter (IAV), og ved hvert volumen måles det intraabdominale tryk (IAP), mens oppustningen standses. Der anvendes et maksimalt tryk på 15 mmHg. Den laveste IAP- eller slutudløbsværdi tages. Dette tillader tegning af den første APVR, beregning af E, PV0 og oppustet volumen ved 15 mmHg.
2. Ved afslutningen af ​​insufflationen stoppes insufflatoren, og insufflationsledningen lukkes med en klemme. IAP registreres, mens trykket stabiliseres. Hvis der ikke opnås stabilisering inden for 15 sekunder, er en lækage mulig, og patienten er ikke inkluderet i undersøgelsen, eller den trinvise oppustning gentages, efter at lækagen er lukket.

Vejrtrækning mod ventilatoren eller presning diagnosticeres, når IAP stiger 5 mmHg over det indstillede tryk, ikke ved en kirurgisk handling, når kapnografi viser uregelmæssigheder i bølgeformen, eller når respirationsfrekvensen er højere end den indstillede værdi. Disse patienter er ikke inkluderet i randomiseringen.

Alle resterende patienter vil blive tilfældigt fordelt i tre grupper. Et randomiseringsnummer vil blive genereret af anæstesisekretæren på tidspunktet for patientens tilmelding ved hjælp af en tilfældig talgenerator. Anæstesilægen vil blive informeret om nummeret, når den er klar til at forberede de lægemidler, der er tilgængelige på apoteket.

Anæstesilægen vil ikke blive blindet (dvs. han/hun vil vide, hvilket lægemiddel han/hun giver), fordi administrationsvejene er forskellige: iv infusion, iv bolus eller inhalation. Kirurgen og operationssygeplejerskerne vil blive blindet for de lægemidler, der bruges som iv-infusion, og der vil altid blive givet bolus.

Gruppe A: En bolus af remifentanyl 2 µg/kg IBW (0,2 ml/10 kg IBW) vil blive givet og efterfulgt af 10 - 50 ug/kg IBW/time remifentanylinfusion (1 - 5 ml / 10 kg IBW/h ). Infusionen af ​​propofol og dexmedetomidin fortsættes, men dosis tilpasses efter behov efter målingerne.

Gruppe B: Desfluran-inhalation ved 1 MAC N2/O2 vil blive startet med en frisk gasskylning af ventilatoren (ved brug af et tidevandskontrolfunktion), indtil sluttidalkoncentrationen når 1 MAC, mens propofol-infusionen stoppes. Ketamin Lidocaine Dexmedetomidininfusionen fortsættes.

Gruppe C: En bolusdosis af rocuronium 1 mg/kg IBW vil blive givet, mens infusionen af ​​propofol og Dexmedetomidin fortsættes.

Efter at ovennævnte lægemidler er indgivet, vil der være en venteperiode på 5 minutter, mens underlivet forbliver tømt i alle grupper. BIS-værdien bør forblive under 40 % i alle grupper, indtil den anden APVR er målt, med samme opsætning som den første måling.

Efter den anden APVR-måling beregnes det nødvendige tryk for at nå 4 liter, og insufflatoren indstilles til denne værdi med et maksimum på 15 mmHg for hver patient. Hvis patienten under den anden APVR trykker eller trækker vejret mod ventilatoren, vil dette blive noteret som en manglende måling af APVR. En dosis rocuronium 1 mg/kg IBW gives efterfulgt af en infusion for at holde PTC < 4.

Bedøvelsen fortsættes med propofol/remifentanyl/Dex i gruppe A, med sevofluran/Dex i gruppe B og med Propofol/Dex/Rocuronium i gruppe C. En bolus sufentanil kan tilsættes til enhver patient efter de to APVR-målinger, kl. anæstesilægens skøn.

Kirurgen bliver spurgt 5 minutter efter anden APVR, om han har tilstrækkelig arbejdsplads til at nå alle steder, han skal operere. Han bliver bedt om at bedømme dette på en skala fra 1 til 5, med 5 fremragende og 1 umulig. Hvis karakteren er mindre end 3, og patienten endnu ikke har fået nogen NMB før det tidspunkt, gives en bolus rocuronium 1 mg/kg IBW. NMB vil blive holdt hos disse patienter ved et tog på fire (TOF) = 0 og PTC < 4 indtil frigivelse af pneumoperitoneum.

En reversering med 4 mg/kg sugammadex vil blive givet, før patienten vækkes. Enhver utilsigtet hændelse vil blive noteret. TOF-monitorering vil blive brugt hos alle patienter til at verificere, hvornår og hvor dyb NMB gives og for at verificere, at sugammadex returnerer TOF til minimum 90 %.

En ekstern statistisk gruppe afslørede, at en indskrivning af 12, 14 og 16 patienter i den første, anden og tredje gruppe ville være tilstrækkelig. Forskellen mellem de tre grupper skyldes, at der er behov for en sammenligning mellem NMB og de andre lægemidler, ikke mellem remifentanyl og sevofluran.

En tovejs Anova vil blive brugt til at evaluere den forskellige effekt af remifentanyl, sevofluran versus rocuronium på det abdominale arbejdsområde (tryk nødvendigt for at opnå 4 l) og på den kirurgiske forekomst af at have et utilstrækkeligt arbejdsområde. (2 uafhængige variable, tre betingelser)