심부 신경근 차단(NMB), 흡입 또는 TIVA가 기복막에 미치는 영향. (TIVA)

배경 및 근거

복강경 검사 중 PTC(post-tetanic count) 4 미만에 도달하기 위해 심부 신경근 차단(NMB)을 투여하는 가치는 명확하지 않습니다. 일부 마취 전문의는 특정 복강경 시술에는 NMB가 전혀 필요하지 않으며 외과의는 작업 공간이 부족하고 NMB의 효과를 객관화할 수 없다고 주장합니다. 그들은 remifentanyl을 사용한 깊은 마취가 작업 공간도 개선한다고 가정합니다. 이 가정은 깊은 마취가 자발적인 활성 근육 수축을 방지한다는 사실에 근거할 수 있습니다. 그러나 깊은 마취를 통해 활성 수축을 방지하는 것은 NMB로 "활성 긴장"을 차단하는 것과 다릅니다.

외과적 접근을 평가하기 어렵기 때문에 수술 공간(1)은 기복 동안 주어진 복강 내 압력에 대해 팽창된 이산화탄소(CO2) 부피로 측정되어야 합니다. 복부 탄성도(C 또는 그 역수: E)와 부피가 0일 때의 압력(PV0)은 3개 이상의 압력 부피 지점을 측정하여 계산하여 복부 압력 부피 관계를 구성합니다.

이 연구의 목적은 복강경 검사에서 깊은 NMB(로쿠로늄 사용)와 의사의 고용량 오피오이드(레미펜타닐 사용) 또는 1 최소 폐포 농도(MAC) 흡입(세보플루란 사용)의 가치를 비교하는 것입니다.

목표

1. 1차 효능 목적: 복강경 검사 중 활성 근육 긴장도 감소에 대한 다음 제제의 영향을 비교하기 위해(시간 프레임: 수술 중 beig 최대 90분): remifentanyl > 0.50 µg/kg/min; sevoflurane > 1 MAC 및 심부 신경근 차단(PTC < 4와 함께 제공된 rocuronium).
2. 1차 안전성 목표: "1차 유효성 목표"에서 위에 열거된 다양한 제제를 투여받은 환자 그룹 중에서 부작용(시간 프레임: 수술 후 최대 3일의 입원 동안)을 비교하기 위해,

가설

1. 고용량 레미펜타닐은 깊은 NMB(PTC < 4)에 비해 복강경 수술 공간을 증가시키지 않습니다.
2. 1 sevoflurane을 사용한 MAC 흡입은 깊은 NMB와 비교하여 복강경 수술 작업 공간을 증가시키지 않습니다(PTC < 4).
3. 외과의는 NMB를 사용하지 않을 때 더 많은 작업 공간 문제에 직면하게 됩니다.

연구 설계

공개 무작위 맹검 임상 시험에는 다음이 포함됩니다.

1. 이전 개복술 없이 18세 이상의 환자에서 복강경 비만 수술. 복강경 비만 수술 절차의 예로는 위밴드, 위소매절제술, 위우회술, 랩밴드 후 위우회술, 위우회교정술 등이 있습니다.

제외:

1. 다음 약물 중 하나 이상 사용에 대한 알레르기 또는 금기 사항: 프로포폴, 로쿠로늄, 슈가마덱스, 레미펜타닐 또는 세보플루란.
2. 개복술의 역사.
3. 응급 복강경 검사.

행동 양식:

서면 동의서를 받게 됩니다. 다음 환자 특성이 기록됩니다: 체중, 키, 체질량 지수, 연령, 성별, 이전 복강경 수술 및 여성의 중력.

Propofol 3 mg/kg 이상적인 체중(IBW), Ketamine 0,25 mg/kg IBW, Dexmedetomidine 1 ug/kg IBW 부하 용량, Lidocaine 1,5 mg/kg IBW 및 Succinylcholine 1 mg을 사용하는 모든 환자에서 마취가 유도됩니다. /kg 총 체중(TBW).

모든 환자에게 사용되는 약물(I II III)이 포함된 3개의 주사기(조사 약물 없음):

I: 케타민 50mg(1cc); 20cc 주사기에 리도카인 300mg(2% 15cc), 덱스메데토미딘 200ug(1cc), 3cc NaCl 0,9%.

II: 50cc 주사기에 희석되지 않은 프로포폴(10mg/ml). III: 석시닐콜린 200 mg(4cc) 16 cc 염화나트륨(NaCl) 0,9%, 20 cc 주사기. (10mg/ml)

유도:

I: 1ml/10kg IBW II: 3mg/kg IBW 또는 3ml/10kg IBW III: 1mg/kg TBW 또는 1ml/10kg TBW

유지:

I: 1ml/10kg IBW/h. II: 0,5 tot 1 ml/kg IBW/h

연구 그룹에 따라 사용되는 주사기 또는 약물. 그룹 A: 50cc(100ug/ml) 중 5mg 레미펜타닐. 2 ug/kg IBW(0,2 ml/10 kg IBW)에 이어 10 - 50 ug/kg IBW/h(1 - 5 ml/10 kg IBW/h) 그룹 B: 세보플루란 흡입 1 MAC in O2/ 공기 그룹 C: 20cc 중 200mg 로쿠로늄(10mg/ml). 1ml/10kg IBW의 볼루스 후 1ml/10kg IBW/h

마취는 5 - 10 mg/kg IBW/시간의 프로포폴 주입, 0,75 - 2,25 mg/kg IBW/h의 리도카인, 덱스메데토미딘 0,5 - 1,4 ug/kg IBW/h 및 케타민으로 유지됩니다. 0,125 - 0,375 mg/kg IBW/h는 Bispectral analysis(BIS) 값(60 미만 유지) 및 혈류역학적 매개변수(심박수 100 미만 및 SAP 140mmHg 미만 유지)에 따라 조정되었습니다.

프로포폴의 최대 주입 속도: 10 mg/kg/h; 리도카인의 경우 3 mg/kg/h; 케타민의 경우 0,5 mg/kg/h 및 덱스메데토미딘의 경우 1,4 mg/kg/h.

모든 환자는 횡격막 활성화를 방지하기 위해 35mmHg 미만의 호기말 CO2로 O2/공기 및 호기말 양압(PEEP) > 7로 환기됩니다.

베레스 바늘은 유도 후 최소 15분 후에 배치됩니다. 외과의가 두 번의 시도에서 verres 바늘을 배치할 수 없는 경우, 모든 환자에게 0.6mg/kg IBW의 로쿠로늄 볼루스가 제공되고 외과의는 5분 후에 투관침 위치 지정을 반복하도록 요청받습니다. 이것은 verres 바늘의 위치를 ​​지정하고 복부를 팽창시키는 데 실패한 것으로 기록됩니다.

복부가 팽창되면 첫 번째 트로카를 배치하고 트로카와 위관의 위치를 ​​확인하고 위가 비어 있음을 확인합니다.

첫 번째 복부 압력 용적 관계(APVR)는 외과의가 다음 절차를 사용하여 측정합니다.

1. 복부를 수동으로 촉진하고 트로카를 돌려서 복부에서 모든 공기를 빼냅니다. 복부는 0.5, 1, 1.5 및 2리터(IAV)로 연속적으로 재팽창되고, 각 부피에서 팽창이 중지되는 동안 복강내압(IAP)이 측정됩니다. 15mmHg의 최대 압력이 사용됩니다. 가장 낮은 IAP 또는 종료 만료 값이 사용됩니다. 이를 통해 첫 번째 APVR 그리기, E, PV0 계산 및 15mmHg에서 팽창된 부피를 허용합니다.
2. 주입이 끝나면 주입기가 멈추고 주입 라인이 클램프로 닫힙니다. IAP는 압력이 안정화되는 동안 기록됩니다. 15초 내에 안정화되지 않으면 누출 가능성이 있으며 환자는 연구에 포함되지 않거나 누출이 닫힌 후 단계별 팽창이 반복됩니다.

인공호흡기에 대한 호흡이나 압박은 외과적 조치가 아닌 IAP가 설정 압력보다 5mmHg 이상 상승할 때, 카프노그래피에서 파형의 불규칙성이 나타날 때 또는 호흡수가 설정 값보다 높을 때 진단됩니다. 이러한 환자는 무작위 배정에 포함되지 않습니다.

나머지 모든 환자는 무작위로 세 그룹으로 배정됩니다. 난수 생성기를 사용하여 환자 등록 시 마취과장이 임의 번호를 생성합니다. 약국에서 구할 수 있는 약을 준비할 준비가 되면 마취과 의사에게 번호를 알려줍니다.

마취과 의사는 투여 경로가 다르기 때문에 눈이 멀지 않습니다(즉, 의사는 자신이 제공하는 약물을 알 것입니다). iv 주입, iv 볼루스 또는 흡입. 외과의와 수술실 간호사는 iv 주입으로 사용되는 약물에 대해 눈이 멀고 볼루스가 항상 제공됩니다.

그룹 A: 레미펜타닐 2μg/kg IBW(0.2ml/10kg IBW)의 일시 투여 후 10 - 50ug/kg IBW/h 레미펜타닐 주입(1 - 5ml / 10kg IBW/h) ). 프로포폴 및 덱스메데토미딘 주입은 계속되지만 측정 후 필요할 때 용량이 조정됩니다.

그룹 B: 1 MAC N2/O2에서 데스플루란 흡입은 프로포폴 주입이 중단되는 동안 호기 말 농도가 1 MAC에 도달할 때까지 인공호흡기의 신선한 가스 플러시(임회 조절 기능 사용)로 시작됩니다. 케타민 리도카인 덱스메데토미딘 주입을 계속합니다.

그룹 C: 프로포폴과 덱스메데토미딘 주입을 계속하면서 rocuronium 1mg/kg IBW의 일시 투여량을 투여합니다.

위의 약물을 투여한 후 모든 그룹에서 복부가 수축된 상태를 유지하는 동안 5분의 대기 시간이 있습니다. BIS 값은 첫 번째 측정과 동일한 설정을 사용하여 두 번째 APVR이 측정될 때까지 모든 그룹에서 40% 미만으로 유지되어야 합니다.

두 번째 APVR 측정 후 4리터에 도달하는 데 필요한 압력이 계산되고 흡입기는 모든 환자에서 최대 15mmHg로 이 값으로 설정됩니다. 두 번째 APVR 중에 환자가 인공호흡기를 누르거나 숨을 쉬면 APVR 측정 실패로 기록됩니다. rocuronium 1 mg/kg IBW 용량을 투여한 후 PTC < 4를 유지하기 위해 주입합니다.

마취는 그룹 A에서 프로포폴/레미펜타닐/Dex로, 그룹 B에서 세보플루란/Dex로, 그룹 C에서 프로포폴/Dex/로쿠로늄으로 계속됩니다. 마취과 의사의 재량.

외과의는 두 번째 APVR 후 5분 후에 수술에 필요한 모든 장소에 도달할 수 있는 충분한 작업 공간이 있는지 질문을 받습니다. 그는 이것을 1에서 5까지의 척도(5는 우수, 1은 불가능)로 평가하라는 요청을 받았습니다. 등급이 3 미만이고 환자가 그때까지 NMB를 전혀 투여받지 않은 경우, rocuronium 1mg/kg IBW의 볼루스가 제공됩니다. NMB는 기복막이 방출될 때까지 4열(TOF) = 0 및 PTC < 4에서 이 환자들에게 유지될 것입니다.

환자를 깨우기 전에 4 mg/kg sugammadex로 반전이 제공됩니다. 모든 부주의한 이벤트가 기록됩니다. TOF 모니터링은 모든 환자에서 NMB가 제공되는 시기와 방법을 확인하고 sugammadex가 TOF를 최소 90%로 반환하는지 확인하는 데 사용됩니다.

외부 통계 그룹은 첫 번째, 두 번째 및 세 번째 그룹에 12, 14, 16명의 환자를 등록하면 충분하다고 밝혔습니다. 세 그룹 간의 차이는 remifentanyl과 sevoflurane이 아닌 NMB와 다른 약물 간의 비교가 필요하다는 사실 때문입니다.

양방향 Anova는 복부 작업 공간(4 l을 달성하는 데 필요한 압력) 및 작업 공간이 부족한 수술 발생률에 대한 remifentanyl, sevoflurane 대 rocuronium의 다양한 효과를 평가하는 데 사용됩니다. (독립변수 2개, 조건 3개)