Effect van timing van navelstrengklemmen op bloedarmoede na 8 en 12 maanden en later

Onderzoeksprotocol Effect van timing van navelstrengafklemming op bloedarmoede na 8 en 12 maanden en latere neurologische ontwikkeling bij te vroeg geboren en voldragen baby's; een op faciliteiten gebaseerde gerandomiseerde gecontroleerde studie in Nepal

Inleiding Bij de geboorte zit de baby nog vast aan de placenta via de navelstreng. Het kind wordt meestal gescheiden van de placenta door het snoer met twee klemmen vast te klemmen. Deze taak vindt plaats tijdens de derde fase van de bevalling, de periode vanaf de geboorte van het kind tot de bevalling van de placenta.

Actief beheer van de derde fase van de bevalling is in een recent rapport van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) beschreven als de "hoeksteen" van de verloskundige en verloskundige praktijk in het laatste deel van de 20e eeuw. Actief management heeft de clinicus betrokken bij het proces door middel van drie onderling gerelateerde processen: de toediening van een uterotonisch medicijn; vroeg koord klemmen en snijden; en gecontroleerde tractie van de navelstreng.

Over het algemeen wordt geadviseerd om de navelstreng vroeg af te klemmen in de eerste 30 seconden na de geboorte, ongeacht of de pulsatie van de navelstreng is gestopt. Vanwege bewijsmateriaal dat de afgelopen tien jaar is aangetoond, bevelen recente richtlijnen voor het beheer van de derde fase van de bevalling niet langer onmiddellijke navelstrengafklemming aan, maar veranderingen in de praktijk worden in twijfel getrokken en beleid ten aanzien van ziekenhuizen is zeldzaam.

Mogelijke gunstige en nadelige effecten:

Vertraagde klemming geeft tijd voor een overdracht van het foetale bloed in de placenta naar het kind op het moment van geboorte. Deze placentatransfusie kan het kind 40% meer bloedvolume geven. De hoeveelheid bloed die naar het kind wordt teruggevoerd, hangt af van wanneer de navelstreng is vastgeklemd en op welk niveau het kind wordt vastgehouden voorafgaand aan het afklemmen. Neonatale voordelen die verband houden met deze verhoogde placenta-transfusie zijn onder meer hogere hemoglobineconcentraties, extra ijzervoorraden en minder bloedarmoede later in de kindertijd, hogere toevoer van rode bloedcellen naar vitale organen en betere cardiopulmonale aanpassing.

Vertraagde afklemming van de navelstreng is in verband gebracht met een toename van de incidentie van geelzucht, wat in ernstige gevallen op langere termijn gevolgen kan hebben voor de gezondheid en ontwikkeling van het kind.

Eerdere studies uitgevoerd door de hoofdonderzoeker in een land met hoge inkomens hebben aangetoond dat vertraagde navelstrengafklemming, in vergelijking met vroege afklemming, resulteerde in een verminderde prevalentie van neonatale anemie. Bovendien verbeterde de navelstrengafklemming de ijzerstatus en verminderde de prevalentie van ijzertekort (ID) op de leeftijd van 4 maanden zonder aantoonbare nadelige effecten. Aangezien een verstandelijke beperking bij zuigelingen, zelfs zonder bloedarmoede, in verband is gebracht met een verminderde ontwikkeling, lijkt een vertraagde afklemming van de navelstreng gunstig te zijn voor voldragen zuigelingen, zelfs in regio's met een relatief lage prevalentie van bloedarmoede met een verstandelijke beperking.

Latere effecten op bloedarmoede en ontwikkeling:

De verbeterde ijzeropslag na vier tot zes maanden na vertraagde navelstrengafklemming suggereert dat ID-bloedarmoede op de leeftijd van acht tot twaalf maanden zou kunnen worden verminderd, maar dit kon niet worden aangetoond in de laatste studie van de hoofdonderzoeker, mogelijk vanwege de kleine steekproefomvang. Hoewel ID-anemie zeldzaam is (3-9 %) in landen met hoge inkomens, mag de negatieve impact op de gezondheid en ontwikkeling van kinderen niet worden onderschat. Een vermindering van bloedarmoede in Zweden met 15 % onder peuters (van 3 naar 2,5 %) zou bijvoorbeeld jaarlijks 500 kinderen helpen. Geen enkele gerandomiseerde studie heeft het effect geëvalueerd van vertraagde versus vroege navelstrengafklemming op baby's na 6 maanden oud in een land met lage inkomens met een hoge prevalentie van ijzertekort en bloedarmoede. Aangezien bloedarmoede wordt geassocieerd met uitgebreide gezondheidseffecten, zoals groeiachterstand, vermoeidheid en verminderde neurologische ontwikkeling, is het verminderen van bloedarmoede bij zuigelingen een dringende behoefte in een mondiaal perspectief. In een recent gepubliceerde observationele studie uit Peru werd bloedarmoede op de leeftijd van acht maanden geëvalueerd bij baby's geboren voor en na een verandering in het ziekenhuisregime van vroege naar uitgestelde navelstrengafklemming. De studie resulteerde in een significante vermindering van bloedarmoede met 16% (van 75 naar 59%) en een significant hoger hemoglobinegehalte.

Reden voor studie in Nepal:

In Nepal hebben kinderen van 6-17 maanden een hoge prevalentie van bloedarmoede (72-78%). Ongeveer 50% van alle bloedarmoede onder kleuters kan worden toegeschreven aan VB. Door de geplande studie uit te voeren in een land met een hoge prevalentie van bloedarmoede, kunnen we de steekproefomvang drastisch verkleinen en toch significante effecten op hemoglobineniveaus en neurologische ontwikkeling detecteren.

Studiedoel:

Om de effecten van vertraagde en vroege navelstrengklemming te evalueren

1. Bloedarmoede (en hemoglobinegehalte) na 8 en 12 maanden
2. Ferritin op 8 en 12 maanden
3. Bilirubine na 2-3 dagen
4. Opname op de neonatale intensive care (NICU) of speciale zorgcrèche
5. Ontwikkeling op de leeftijd van 12 en 18-24 maanden.

Primaire uitkomst:

De primaire uitkomstmaat is hemoglobine bij baby's van 8 en 12 maanden oud.

Secundaire uitkomsten:

Het secundaire resultaat is neonatale morbiditeit (behoefte aan fototherapie en ademhalingssymptomen). Maternale postpartumbloeding; effecten van vertraagde en vroege navelstrengklemming op de ijzerstatus op een leeftijd van 8 en 12 maanden; psychomotorische ontwikkeling op de leeftijd van 12 maanden beoordeeld door de Ages and Stages Questionnaire en ontwikkeling geëvalueerd door The Bayley Scales of Infant and Toddler Development op 18-24 maanden.

methoden

Proefopzet en deelnemers:

Gerandomiseerde gecontroleerde studie waarin vertraagde en vroege navelstrengafklemming wordt vergeleken, zal in het ziekenhuis worden geïmplementeerd. De studie zal worden uitgevoerd in het Paropakar Maternity and Women's Hospital, Nepal.

Zwangere vrouwen komen in aanmerking als ze aan de volgende criteria voldoen:

• Late vroeggeboorte of voldragen zwangerschap (zwangerschapsduur 34 tot 41 weken)
• Eenlingzwangerschap met verwachte vaginale bevalling
• Moeder/familie geeft toestemming om terug te keren voor controle na 8 en 12 maanden

Uitsluitingscriteria zijn ernstige aangeboren afwijkingen, syndromen of andere aangeboren aandoeningen die de uitkomstmaten kunnen beïnvloeden.

Interventie:

Als de bevalling aanstaande is (verwacht binnen 10 minuten), opent de verloskundige een verzegelde, genummerde, ondoorzichtige envelop met daarin de behandeltoewijzing. De ingrepen bestaan ​​uit het vertraagd afklemmen van de navelstreng (≥180 seconden na bevalling) of het vroegtijdig afklemmen van de navelstreng (≤60 s). De tijd vanaf de volledige bevalling van de baby tot het eerste afklemmen van de navelstreng wordt met een stopwatch gemeten door de vroedvrouwsassistente of de surveillant. Alle andere aspecten van de verloskundige zorg worden beheerd volgens de standaardpraktijk in het ziekenhuis. In beide groepen wordt oxytocine aan de moeder gegeven nadat de navelstreng is afgeklemd. Al het personeel in de bevallingseenheid zal worden getraind in de onderzoeksprocedures voordat de studie van start gaat.

Opvolgen:

Na de bevalling worden de baby's verzorgd volgens klinische routines en wordt vroege borstvoeding aangemoedigd. Als onderdeel van het onderzoek wordt de baby na 1 uur en na 6 uur beoordeeld door de verloskundige, die vastlegt of de baby borstvoeding heeft gekregen en de aanwezigheid van ademhalingssymptomen (d.w.z. ademhalingsfrequentie >60 ademhalingen/minuut, aanwezigheid van neusvleugels, knorren of intercostale intrekkingen).

Baby's blijven twee of drie dagen bij hun moeder op de postnatale afdeling, met uitzondering van baby's van wie de moeder het ziekenhuis eerder wil verlaten en baby's die moeten worden opgenomen op de neonatale afdeling. Transcutane bilirubine zal worden gecontroleerd op de leeftijd van 24 en 48 uur als de pasgeborene nog in het ziekenhuis is en vóór ontslag.

Op de leeftijd van 8 en 12 maanden worden baby's ingepland voor een vervolgbezoek, inclusief bloedafname (hemoglobine en ferritine) en gewichts- en lengtemetingen. Veneuze bloedafname zal worden uitgevoerd. Voorafgaand aan het bezoek wordt aan de ouders gevraagd om een ​​voedingsdagboek van drie dagen in te vullen om te beoordelen of de baby uitsluitend of gedeeltelijk borstvoeding heeft gekregen en of er flesvoeding of vaste voeding is gegeven. De ouder wordt geholpen bij het beantwoorden van de leeftijden- en stadia-vragenlijst.

Als de financiering rond is, worden kinderen onderzocht door The Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Third Edition op een leeftijd van 18-24 maanden.

Artsen die neonatale onderzoeken uitvoeren, personeelsleden die verantwoordelijk zijn voor het verzamelen van bloedmonsters en achtergrondgegevens, en laboratoriumpersoneel dat bloedmonsters analyseert, zullen blind zijn voor de toewijzingsgroep van elke baby.

Aanvullende gegevensverzameling:

De volgende informatie wordt verzameld uit de medische dossiers van de moeder: gemelde ziekte, medicatie, pariteit, gewicht, lengte, rookgewoonten op het moment van opname.

Steekproefgrootte:

De steekproefomvang voor de primaire uitkomst na acht maanden werd geschat op een verschil van 15% (70% versus 55%) in de prevalentie van bloedarmoede tussen de twee randomisatiegroepen met een power van 80% en een type I foutenpercentage van . 05. Met behulp van Fisher's exact-test om uitkomstgegevens te analyseren, zou een groepsgrootte van 176 nodig zijn. Rekening houdend met een uitvalpercentage van 35% rekenen we 270 pasgeborenen in elke groep, dus in totaal 540.

Ethische overwegingen:

Al het onderzoek met pasgeboren baby's en kleine kinderen vereist zorgvuldige ethische overwegingen, vooral omdat de proefpersonen zelf het er niet over eens kunnen worden of ze aan het onderzoek willen deelnemen of niet. Met name onderzoek waar de patiënt niet direct baat bij heeft, behoeft ethische afweging. De geïncludeerde baby's zijn gezonde voldragen baby's die navelstrengklemmen ondergaan, wat een standaardprocedure is na de geboorte. Het mogelijke voordeel van de interventie (vertraagde afklemming van de navelstreng) van het vergroten van de ijzervoorraden en het voorkomen van bloedarmoede bij zuigelingen wordt hoger ingeschat dan het risico van waarschijnlijke bijwerkingen, zoals hyperbilirubinemie. Er is ethische goedkeuring gevraagd en verkregen van de Nepal Health Research Council (6 juni 2014, 76/2014). Schriftelijke geïnformeerde ouderlijke toestemming zal worden verkregen vóór de interventie, en ouders kunnen zich op elk moment terugtrekken uit het onderzoek zonder enige uitleg.

Discussie en beleidsimplicaties:

Het verminderen van ID bij baby's is belangrijk omdat het wordt geassocieerd met een verminderde neurologische ontwikkeling. In Zweden is ID gevonden bij 26% van de baby's van 12 maanden oud. Met een hoge wereldwijde prevalentie van bloedarmoede bij kinderen, heeft vertraagde navelstrengklemming het potentieel om bloedarmoede bij kinderen te verminderen en daardoor de gezondheid en ontwikkeling van baby's en kinderen te verbeteren. Ruw uitgedrukt zou een vermindering met 10% een jaarlijkse vermindering betekenen van 60.000 baby's met bloedarmoede in Nepal. De proef is belangrijk om uit te voeren, want hoewel er sterke aanwijzingen zijn voor het effect van vertraagde navelstrengklemming op bloedarmoede op de leeftijd van 8 tot 12 maanden, is deze niet geëvalueerd door een gerandomiseerde studie. Door de voorgestelde studie zullen zowel de resultaten als de veiligheidseffecten worden geanalyseerd, en de resultaten kunnen niet alleen bijdragen aan de praktijk in Nepal, maar ook aan de wereldgemeenschap, in het bijzonder landen met lage inkomens met een hoge prevalentie van ID-anemie.