Effekt af timing af navlestrengsspænding på anæmi ved 8 og 12 måneder og senere neuroudvikling

Undersøgelsesprotokol Effekt af timing af navlestrengsklemning på anæmi ved 8 og 12 måneder og senere neuroudvikling hos sene præmature og terminsbørn; et facilitetsbaseret randomiseret-kontrolleret forsøg i Nepal

Introduktion På tidspunktet for fødslen er spædbarnet stadig knyttet til moderkagen via navlestrengen. Spædbarnet adskilles normalt fra moderkagen ved at klemme snoren fast med to klemmer. Denne opgave finder sted under den tredje fase af fødslen, som er tidsrummet fra barnets fødsel til moderkagen.

Aktiv styring af den tredje fase af fødsel er blevet beskrevet i en nylig rapport fra Verdenssundhedsorganisationen (WHO) som "hjørnestenen" i fødsels- og jordemoderpraksis i den sidste del af det 20. århundrede. Aktiv ledelse har involveret, at klinikeren griber ind i processen gennem tre indbyrdes forbundne processer: administration af et uterotonisk lægemiddel; tidlig fastspænding og skæring af snore; og kontrolleret træk i navlestrengen.

Det er generelt anbefalet, at tidlig snorklemning udføres i de første 30 sekunder efter fødslen, uanset om snorepulseringen er ophørt. På grund af beviser, der er vist i det sidste årti, anbefaler de seneste retningslinjer for håndtering af den tredje fase af fødslen ikke længere øjeblikkelig ledningsspænding, men ændringer i praksis sættes spørgsmålstegn ved, og politikker på hospitaler er sjældne.

Mulige gavnlige og negative virkninger:

Forsinket fastklemning giver tid til overførsel af fosterblodet i moderkagen til spædbarnet på fødslen. Denne placentatransfusion kan give spædbarnet yderligere 40 % mere blodvolumen. Mængden af ​​blod, der returneres til spædbarnet, afhænger af, hvornår snoren er fastspændt, og på hvilket niveau spædbarnet holdes inden fastspænding. Neonatale fordele forbundet med denne øgede placentatransfusion omfatter højere hæmoglobinkoncentrationer, yderligere jerndepoter og mindre anæmi senere i spædbarnet, højere røde blodlegemer til vitale organer og bedre cardiopulmonal tilpasning.

Forsinket snorklemning er blevet forbundet med en stigning i forekomsten af ​​gulsot, som i alvorlige tilfælde kan have længerevarende virkninger på spædbarnets sundhed og udvikling.

Tidligere undersøgelser udført af hovedforskeren i et højindkomstland har vist, at forsinket snorklemning sammenlignet med tidlig fastspænding resulterede i reduceret prævalens af neonatal anæmi. Ydermere forsinket, ledningsspænding forbedrede jernstatus og reducerede prævalensen af ​​jernmangel (ID) ved 4 måneders alderen uden påviselige bivirkninger. Da ID hos spædbørn selv uden anæmi er blevet forbundet med nedsat udvikling, ser forsinket snorklemning ud til at gavne fuldbårne spædbørn selv i områder med en relativt lav forekomst af ID-anæmi.

Senere virkninger på anæmi og udvikling:

De forbedrede jernlagre ved fire til seks måneder efter forsinket snorklemning tyder på, at ID-anæmi kunne reduceres ved otte til tolv måneders alderen, men dette kunne ikke påvises i hovedforskernes seneste undersøgelse, muligvis på grund af lille prøvestørrelse. Selvom ID-anæmi er sjælden (3-9 %) i højindkomstlande, bør den negative indvirkning på børns sundhed og udvikling ikke undervurderes. Som et eksempel vil en reduktion på 15 % af anæmi i Sverige blandt småbørn (fra 3 til 2,5 %) hjælpe 500 børn årligt. Ingen randomiseret undersøgelse har evalueret effekten af ​​forsinket versus tidlig snorklemning på spædbørn efter 6 måneders alderen i et lavindkomstland med høj forekomst af jernmangel og anæmi. Da anæmi er forbundet med omfattende helbredspåvirkninger, såsom hæmning, træthed og nedsat neuroudvikling, er reduktion af anæmi hos spædbørn et presserende behov i et globalt perspektiv. I et nyligt offentliggjort observationsstudie fra Peru blev anæmi ved otte måneders alderen evalueret hos spædbørn født før og efter et hospitalsskifte af regime fra tidlig til forsinket snorklemning. Undersøgelsen resulterede i en signifikant reduktion af anæmi med 16 % (fra 75 til 59 %) samt et signifikant højere niveau af hæmoglobin.

Begrundelse for at studere i Nepal:

I Nepal har børn i alderen 6-17 måneder høj anæmi (72-78%). Cirka 50 % af al anæmi blandt førskolebørn kan skyldes ID. Ved at udføre den planlagte undersøgelse i et land med høj forekomst af anæmi kan vi reducere stikprøvestørrelsen dramatisk og stadig være i stand til at opdage betydelige effekter på hæmoglobinniveauer og neuroudvikling.

Studiemål:

For at evaluere virkningerne af forsinket og tidlig fastspænding af snoren

1. Anæmi (og hæmoglobinniveau) ved 8 og 12 måneder
2. Ferritin ved 8 og 12 måneder
3. Bilirubin efter 2-3 dage
4. Indlæggelse på neonatal intensiv afdeling (NICU) eller specialpleje
5. Udvikling ved 12 og 18-24 måneders alderen.

Primært resultat:

Det primære resultat vil være spædbørns hæmoglobin 8 og 12 måneder.

Sekundære resultater:

Det sekundære resultat vil være neonatal morbiditet (behov for fototerapi og luftvejssymptomer). Maternal postpartum blødning; virkninger af forsinket og tidlig snorklemning på jernstatus ved 8 og 12 måneders alderen; psykomotorisk udvikling ved 12 måneders alder vurderet af Ages and Stages spørgeskemaet og udvikling evalueret af The Bayley Scales of Infant and Toddler Development på 18-24 måneder.

Metoder

Prøvedesign og deltagere:

Randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner forsinket og tidlig snorklemning, vil blive implementeret på hospitalet. Undersøgelsen vil blive udført på Paropakar Maternity and Women's Hospital, Nepal.

Gravide kvinder er berettigede, hvis de opfylder følgende kriterier:

• Sen præmatur eller terminsgraviditet (svangerskabsalder 34 til 41 uger)
• Enkeltgraviditet med forventet vaginal fødsel
• Mor/familie giver samtykke til at vende tilbage til opfølgning ved 8 og 12 måneder

Eksklusionskriterier er alvorlige medfødte misdannelser, syndromer eller andre medfødte sygdomme, der kan påvirke resultatmålene.

Intervention:

Når fødslen er nært forestående (forventet inden for 10 minutter), åbner jordemoderen en forseglet, nummereret, uigennemsigtig kuvert, der indeholder behandlingstildelingen. Indgrebene består af forsinket klemning af navlestrengen (≥180 sekunder efter fødslen) eller tidlig klemning af navlestrengen (≤60 s). Tiden fra fuldstændig fødsel af barnet til den første klemme på navlestrengen vil blive målt med et stopur af jordemoderens assistent eller overvågningsmedarbejderen. Alle andre aspekter af obstetrisk pleje vil blive styret i overensstemmelse med standardpraksis på hospitalet. I begge grupper vil oxytocin blive givet til moderen, efter at navlestrengen er spændt fast. Alt personale i leveringsenheden vil blive trænet i undersøgelsesprocedurerne, før forsøget startede.

Opfølgning:

Efter fødslen vil babyerne blive passet i henhold til kliniske rutiner, og tidlig amning vil blive tilskyndet. Som en del af undersøgelsen vil spædbarnet blive vurderet efter 1 og 6 timer af jordemoderen, som registrerer, om barnet er blevet ammet og tilstedeværelsen af ​​luftvejssymptomer (dvs. respirationsfrekvens >60 vejrtrækninger/minut, tilstedeværelse af næsebor afblænding, grynten eller interkostale tilbagetrækninger).

Spædbørn vil opholde sig på fødselsafdelingen sammen med deres mødre i to eller tre dage, bortset fra friske spædbørn, hvis mødre foretrak at forlade hospitalet tidligere, og spædbørn, der kræver indlæggelse på neonatalafdelingen. Transkutan bilirubin vil blive kontrolleret ved 24 og 48 timers alderen, hvis nyfødte stadig er på hospitalet, og før udskrivelsen.

Ved 8 og 12 måneders alderen vil spædbørn blive planlagt til et opfølgningsbesøg inklusive blodprøvetagning (hæmoglobin og ferritin) og vægt- og længdemålinger. Der vil blive taget venøs blodprøve. Før besøget vil forældre blive bedt om at udfylde en tre-dages maddagbog for at vurdere, om spædbarnet udelukkende eller delvist blev ammet, og om der blev givet modermælkserstatning eller faste stoffer. Forældre vil blive hjulpet med at besvare Ages & Stages spørgeskemaet.

Hvis der opnås finansiering, vil børn blive undersøgt af The Bayley Scales of Infant and Toddler Development, tredje udgave i alderen 18-24 måneder.

Læger, der udfører neonatale undersøgelser, medarbejdere, der er ansvarlige for indsamling af blodprøver og baggrundsdata, og laboratoriepersonale, der udfører analyser af blodprøver, vil blive blindet for hvert spædbarns tildelingsgruppe.

Yderligere dataindsamling:

Følgende oplysninger vil blive indsamlet fra mødres sundhedsjournaler: rapporteret sygdom, medicin, paritet, vægt, højde, rygevaner på tidspunktet for indlæggelsen.

Prøvestørrelse:

Prøvestørrelsen for det primære resultat efter otte måneder blev estimeret til at finde en forskel på 15 % (70 % versus 55 %) i forekomsten af ​​anæmi mellem de to randomiseringsgrupper med en styrke på 80 % og en type I fejlrate på . 05. Ved at bruge Fishers eksakte-test til at analysere udfaldsdata ville det være nødvendigt med en gruppestørrelse på 176. Med en nedslidning på 35 % beregner vi at inkludere 270 nyfødte i hver gruppe, dvs. i alt 540.

Etiske overvejelser:

Al forskning, der involverer nyfødte spædbørn og små børn, kræver omhyggelige etiske overvejelser, primært da forsøgspersonerne ikke selv kan blive enige om, hvorvidt de vil deltage i undersøgelsen eller ej. Især forskning, der ikke umiddelbart er til gavn for patienterne, kræver etiske overvejelser. De inkluderede spædbørn er raske fuldbårne spædbørn, der gennemgår navlestrengsspænding, hvilket er en standardprocedure efter fødslen. Den mulige fordel ved indgrebet (forsinket snorklemning) med at øge jernlagrene og forebygge spædbørnsanæmi vurderes at være højere end risikoen for mulige bivirkninger, såsom hyperbilirubinæmi. Der er søgt og opnået etisk godkendelse fra Nepal Health Research Council (6. juni 2014, 76/2014). Der vil blive indhentet skriftligt informeret samtykke fra forældrene inden interventionen, og forældre kan til enhver tid trække sig fra undersøgelsen uden behov for forklaringer.

Diskussion og politikimplikationer:

Det er vigtigt at reducere ID blandt spædbørn, da det er forbundet med nedsat neuroudvikling. I Sverige er ID fundet blandt 26 % af 12 måneder gamle spædbørn. Med en høj global forekomst af spædbørnsanæmi har forsinket snorklemning potentialet til at reducere spædbørnsanæmi og derved forbedre spædbørns og børns sundhed og udvikling. I råt tal ville en reduktion på 10 % betyde en årlig reduktion på 60.000 spædbørn med anæmi i Nepal. Forsøget er vigtigt at udføre, da selv om der er stærke indikationer på effekten af ​​forsinket snorklemning på anæmi ved 8 til 12 måneders alderen, er det ikke blevet evalueret af et randomiseret forsøg. Ved den foreslåede undersøgelse vil resultater såvel som sikkerhedseffekter blive analyseret, og resultaterne kan ikke kun bidrage til praksis i Nepal, men også til det globale samfund, især lavindkomstlande med en høj forekomst af ID-anæmi.