Effet du moment du clampage du cordon ombilical sur l'anémie à 8 et 12 mois et plus tard sur le développement neurologique

Protocole de l'étude Effet du moment du clampage du cordon ombilical sur l'anémie à 8 et 12 mois et sur le développement neurologique ultérieur chez les nourrissons peu prématurés et nés à terme ; un essai contrôlé randomisé en établissement au Népal

Introduction Au moment de la naissance, le nourrisson est encore attaché au placenta via le cordon ombilical. Le nourrisson est généralement séparé du placenta en serrant le cordon avec deux pinces. Cette tâche a lieu au cours de la troisième phase du travail, qui est la période de temps entre la naissance du nourrisson et la délivrance du placenta.

La gestion active de la troisième phase du travail a été décrite dans un récent rapport de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) comme la «pierre angulaire» de la pratique obstétricale et sage-femme au cours de la dernière partie du 20e siècle. La prise en charge active a impliqué le clinicien intervenant dans le processus à travers trois processus interdépendants : l'administration d'un médicament utérotonique ; serrage et coupe précoces du cordon ; et traction contrôlée du cordon ombilical.

Il a généralement été conseillé d'effectuer un clampage précoce du cordon dans les 30 premières secondes après la naissance, que la pulsation du cordon ait cessé ou non. En raison des preuves présentées au cours de la dernière décennie, les directives récentes pour la gestion de la troisième phase du travail ne recommandent plus le clampage immédiat du cordon, mais les changements de pratique sont remis en question et les politiques des hôpitaux sont rares.

Effets bénéfiques et indésirables possibles :

Le clampage retardé laisse du temps pour un transfert du sang fœtal du placenta vers le nourrisson au moment de la naissance. Cette transfusion placentaire peut fournir au nourrisson 40 % de volume sanguin supplémentaire. La quantité de sang renvoyée au nourrisson dépend du moment où le cordon est clampé et du niveau auquel le nourrisson est maintenu avant le clampage. Les avantages néonataux associés à cette augmentation de la transfusion placentaire comprennent des concentrations d'hémoglobine plus élevées, des réserves de fer supplémentaires et moins d'anémie plus tard dans la petite enfance, un flux de globules rouges plus élevé vers les organes vitaux et une meilleure adaptation cardiopulmonaire.

Le clampage retardé du cordon a été lié à une augmentation de l'incidence de la jaunisse qui, dans les cas graves, pourrait avoir des effets à plus long terme sur la santé et le développement du nourrisson.

Des études antérieures réalisées par le chercheur principal dans un pays à revenu élevé ont montré que le clampage tardif du cordon, par rapport au clampage précoce, entraînait une réduction de la prévalence de l'anémie néonatale. De plus retardé, le clampage du cordon a amélioré le statut en fer et réduit la prévalence de la carence en fer (DI) à l'âge de 4 mois sans effets indésirables démontrables. Comme la DI chez les nourrissons, même sans anémie, a été associée à un développement altéré, le clampage retardé du cordon semble bénéficier aux nourrissons nés à terme, même dans les régions où la prévalence de l'anémie DI est relativement faible.

Effets ultérieurs sur l'anémie et le développement :

L'amélioration des réserves de fer quatre à six mois après le clampage retardé du cordon suggère que l'anémie ID pourrait être réduite entre huit et douze mois, mais cela n'a pas pu être démontré dans la dernière étude des chercheurs principaux, probablement en raison de la petite taille de l'échantillon. Bien que l'anémie DI soit rare (3 à 9 %) dans les pays à revenu élevé, son impact négatif sur la santé et le développement des enfants ne doit pas être sous-estimé. A titre d'exemple, une réduction de 15 % de l'anémie chez les tout-petits en Suède (de 3 à 2,5 %) aiderait 500 enfants par an. Aucun essai randomisé n'a évalué l'effet du clampage tardif ou précoce du cordon sur les nourrissons après l'âge de 6 mois dans un pays à faible revenu avec une prévalence élevée de carence en fer et d'anémie. Comme l'anémie est associée à des effets importants sur la santé, tels que le retard de croissance, la fatigue et les troubles du développement neurologique, la réduction de l'anémie chez les nourrissons est un besoin urgent dans une perspective mondiale. Dans une étude observationnelle récemment publiée au Pérou, l'anémie à l'âge de huit mois a été évaluée chez des nourrissons nés avant et après un changement de régime hospitalier d'un clampage précoce à un clampage retardé du cordon. L'étude a abouti à une réduction significative de l'anémie de 16% (de 75 à 59%) ainsi qu'à un taux d'hémoglobine significativement plus élevé.

Justification de l'étude au Népal :

Au Népal, les enfants âgés de 6 à 17 mois ont une forte prévalence d'anémie (72 à 78 %). Environ 50 % de toutes les anémies chez les enfants d'âge préscolaire peuvent être attribuables à la DI. En effectuant l'étude prévue dans un pays à forte prévalence d'anémie, nous pouvons réduire considérablement la taille de l'échantillon tout en étant en mesure de détecter des effets significatifs sur les taux d'hémoglobine et le développement neurologique.

Objectif de l'étude :

Évaluer les effets du clampage tardif et précoce du cordon sur

1. Anémie (et taux d'hémoglobine) à 8 et 12 mois
2. Ferritine à 8 et 12 mois
3. Bilirubine à 2-3 jours
4. Admission à l'unité néonatale de soins intensifs (USIN) ou à la pouponnière de soins spéciaux
5. Développement à 12 et 18-24 mois.

Résultat primaire:

Le critère de jugement principal sera l'hémoglobine infantile de 8 et 12 mois.

Résultats secondaires :

Le critère de jugement secondaire sera la morbidité néonatale (nécessité de photothérapie et symptômes respiratoires). Hémorragie post-partum maternelle ; effets du clampage tardif et précoce du cordon sur le statut en fer à l'âge de 8 et 12 mois ; développement psychomoteur à 12 mois évalué par le questionnaire sur les âges et les stades et développement évalué par les échelles de développement du nourrisson et du tout-petit de Bayley à 18-24 mois.

Méthodes

Conception de l'essai et participants :

Un essai contrôlé randomisé comparant le clampage tardif et précoce du cordon sera mis en œuvre à l'hôpital. L'étude sera menée à la maternité de Paropakar et à l'hôpital pour femmes, au Népal.

Les femmes enceintes sont éligibles si elles répondent aux critères suivants :

• Grossesse tardive ou à terme (âge gestationnel de 34 à 41 semaines)
• Grossesse unique avec accouchement vaginal prévu
• La mère/la famille consent à revenir pour un suivi à 8 et 12 mois

Les critères d'exclusion sont les malformations congénitales graves, les syndromes ou d'autres maladies congénitales qui pourraient affecter les mesures des résultats.

Intervention:

Lorsque l'accouchement est imminent (attendu dans les 10 minutes), la sage-femme ouvrira une enveloppe scellée, numérotée et opaque contenant l'allocation de traitement. Les interventions consistent en un clampage tardif du cordon ombilical (≥180 secondes après l'accouchement) ou un clampage précoce du cordon ombilical (≤60 s). Le temps entre l'accouchement complet du bébé et la première pince sur le cordon ombilical sera mesuré avec un chronomètre par l'assistant de la sage-femme ou l'agent de surveillance. Tous les autres aspects des soins obstétricaux seront gérés conformément à la pratique courante à l'hôpital. Dans les deux groupes, l'ocytocine sera administrée à la mère après le clampage du cordon ombilical. Tout le personnel de l'unité d'accouchement sera formé aux procédures de l'étude avant le début de l'essai.

Suivi:

Après l'accouchement, les bébés seront pris en charge selon les routines cliniques et l'allaitement maternel précoce sera encouragé. Dans le cadre de l'étude, le nourrisson sera évalué à 1 et 6 heures par la sage-femme, qui enregistrera si le bébé a été allaité et la présence de symptômes respiratoires (c'est-à-dire, fréquence respiratoire > 60 respirations/minute, présence de battements des narines, grognements ou rétractions intercostales).

Les nourrissons resteront au service postnatal avec leur mère pendant deux ou trois jours, à l'exception des bébés bien portants dont les mères ont préféré quitter l'hôpital plus tôt et des nourrissons qui doivent être admis à l'unité néonatale. La bilirubine transcutanée sera vérifiée à 24 et 48 heures si le nouveau-né est toujours à l'hôpital et avant sa sortie.

À 8 et 12 mois, les nourrissons seront programmés pour une visite de suivi comprenant un prélèvement sanguin (hémoglobine et ferritine) et des mesures de poids et de taille. Un prélèvement de sang veineux sera effectué. Avant la visite, les parents seront invités à remplir un journal alimentaire de trois jours pour évaluer si le nourrisson a été exclusivement ou partiellement nourri au sein et si du lait maternisé ou des solides ont été donnés. Le parent sera aidé à répondre au questionnaire Ages & Stages.

Si le financement est atteint, les enfants seront examinés par The Bayley Scales of Infant and Toddler Development, Third Edition à 18-24 mois.

Les médecins effectuant des examens néonatals, les membres du personnel chargés de la collecte des échantillons de sang et des données de base, et le personnel de laboratoire effectuant des analyses d'échantillons de sang ne seront pas informés du groupe d'attribution de chaque nourrisson.

Collecte de données supplémentaires :

Les informations suivantes seront collectées à partir des dossiers médicaux maternels : maladie déclarée, médicaments, parité, poids, taille, habitudes tabagiques au moment de l'admission.

Taille de l'échantillon:

La taille de l'échantillon pour le résultat principal à huit mois a été estimée pour trouver une différence de 15 % (70 % contre 55 %) dans la prévalence de l'anémie entre les deux groupes de randomisation avec une puissance de 80 % et un taux d'erreur de type I de . 05. En utilisant le test exact de Fisher pour analyser les données sur les résultats, une taille de groupe de 176 personnes serait nécessaire. En tenant compte d'un taux d'attrition de 35%, nous calculons pour inclure 270 nouveau-nés dans chaque groupe, soit un total de 540.

Considérations éthiques:

Toutes les recherches impliquant des nouveau-nés et des jeunes enfants nécessitent des considérations éthiques minutieuses, principalement parce que les sujets eux-mêmes ne peuvent pas se mettre d'accord sur le fait qu'ils souhaitent ou non participer à l'étude. En particulier, la recherche qui n'est pas immédiatement bénéfique pour les patients doit être prise en compte sur le plan éthique. Les nourrissons inclus sont des nourrissons nés à terme et en bonne santé subissant un clampage du cordon ombilical, qui est une procédure standard après la naissance. On estime que le bénéfice possible de l'intervention (clampage retardé du cordon) consistant à augmenter les réserves de fer et à prévenir l'anémie infantile est supérieur au risque d'effets indésirables probables, tels que l'hyperbilirubinémie. Une approbation éthique a été demandée et obtenue auprès du Conseil népalais de la recherche en santé (6 juin 2014, 76/2014). Un consentement parental éclairé écrit sera obtenu avant l'intervention, et les parents peuvent se retirer de l'étude à tout moment sans avoir besoin d'explications.

Discussion et implication politique :

La réduction de l'ID chez les nourrissons est importante car elle est associée à un développement neurologique altéré. En Suède, la DI a été retrouvée chez 26 % des nourrissons de 12 mois. Avec une prévalence mondiale élevée d'anémie infantile, le clampage tardif du cordon a le potentiel de réduire l'anémie infantile et d'améliorer ainsi la santé et le développement des nourrissons et des enfants. En chiffres bruts, une réduction de 10 % signifierait une réduction annuelle de 60 000 nourrissons souffrant d'anémie au Népal. L'essai est important à réaliser car bien qu'il existe de fortes indications sur l'effet du clampage retardé du cordon sur l'anémie à l'âge de 8 à 12 mois, il n'a pas été évalué par un essai randomisé. Par l'étude proposée, les résultats ainsi que les effets sur la sécurité seront analysés, et les résultats pourraient non seulement contribuer à la pratique au Népal, mais aussi à la communauté mondiale, en particulier les pays à faible revenu avec une forte prévalence d'anémie ID.